西安市老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性分析的理論基礎(chǔ)探討

韋涇云+王瑞

隨著經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的提高，老齡化現(xiàn)象不斷加劇。統(tǒng)計結(jié)果顯示，2000年西安市60歲及以上的老年人口已占總?cè)丝诘?0.23%，標(biāo)志著西安市2000年已進入老齡化城市行列，而我國人口老齡化進程的一大特點是老齡化發(fā)展速度超越國家經(jīng)濟發(fā)展的速度，“未富先老”的現(xiàn)狀給社會經(jīng)濟帶來巨大的壓力。

老年人由于年齡不斷增長，不可避免地出現(xiàn)生理機能的衰退， 從而導(dǎo)致生活能力減弱、慢性病以及精神等各方面的問題[1]，使老年人對醫(yī)療、保健、護理及生活服務(wù)的需求增大的同時多樣化，主要健康需求包括慢性病治療和護理、康復(fù)保健護理需求、健康教育需求和心理衛(wèi)生服務(wù)需求。薛秦香，胡安霞的研究顯示[2]西安市城區(qū)老年人衛(wèi)生服務(wù)需要的主要影響因素是人口社會學(xué)特征和經(jīng)濟因素，其次是年齡，文化程度，婚姻狀況和收入。老年人普遍存在收入減少、行動不便等因素，而慢性病患病率及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和家庭經(jīng)濟狀況相關(guān)，決定了老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性及公平性的需求更加迫切。

衛(wèi)生服務(wù)公平性是國際衛(wèi)生政策所關(guān)注的熱點，標(biāo)志著社會的發(fā)展與文明，已成為各國政府衛(wèi)生改革與發(fā)展的主要目標(biāo)。衛(wèi)生服務(wù)的公平性內(nèi)涵是全體社會成員基于衛(wèi)生服務(wù)的需要而有大體相等的滿足機會，也是一種在動態(tài)相等與綜合平衡過程中滿足衛(wèi)生服務(wù)需要。衛(wèi)生服務(wù)公平性包括健康狀況公平性和衛(wèi)生保健公平性。健康狀況公平性指不同收入、種族、性別等人群應(yīng)當(dāng)具有同樣或類似的健康水平[3]。對健康公平性的研究，歐美研究人員早在上世紀(jì)70年代初己從理論和實踐的各個方面開始進行研究。而我國學(xué)者則從90年代中期才開始關(guān)注健康公平性的研究，起步較晚。在健康公平性測量上，國際上通用的方法包括：極差法、洛倫茨曲線和基尼系數(shù)、偽洛倫茨曲線、差別指數(shù)、不平等性斜率指數(shù)與相對指數(shù)、集中指數(shù)等。單獨研究健康公平性的文獻較少，大多數(shù)文獻都把健康公平作為一部分，放在衛(wèi)生服務(wù)公平性的整體研究或衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的研究中。衛(wèi)生保健公平性即衛(wèi)生資源籌集、分配及利用過程的公平。衛(wèi)生資源籌集根據(jù)社會成員的支付能力籌措衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，指具有同等支付能力的人應(yīng)該對衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付，支付應(yīng)當(dāng)與支付能力呈正相關(guān)，即支付能力高的人多支付，支付能力的高低，以累進制（隨著收入的增加，支付占收入的比例增加）來衡量更為公平。衛(wèi)生服務(wù)資源公平分配指按需要分配衛(wèi)生人力資源（醫(yī)務(wù)人員）、物力資源（機構(gòu)設(shè)施）等。有學(xué)者利用勞倫茲曲線和吉尼系數(shù)評價衛(wèi)生資源配置的公平性[4，5]。衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性：即按需要提供衛(wèi)生服務(wù)，指具有同樣衛(wèi)生服務(wù)需求的人可以得到相同的服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)需求多的人比需求少的人應(yīng)獲得更多所需的衛(wèi)生服務(wù)[6]。2000 年世界衛(wèi)生工作報告中用反應(yīng)性來衡量衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性[7]。衛(wèi)生服務(wù)資源的公平性會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的公平。WHO和SIDA認為，衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性意味著生存機會的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向， 保證全社會成員獲得最基本衛(wèi)生保健服務(wù)，共享社會進步的成果，不應(yīng)取決于社會特權(quán)或者收入差異等因素。健康和衛(wèi)生保健公平性的目標(biāo)就是要努力減小社會各類人群之間在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用上的不公正和不應(yīng)有的社會差距，力求使每個社會成員均能夠達到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。

2000年世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)績評估表明， 中國的衛(wèi)生服務(wù)總體水平居世界第140位，公平性居世界第181位，遠遠落后于瑞典、日本等國家。我國衛(wèi)生服務(wù)不公平主要表現(xiàn)在以下三個方面：1.衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性不足。2.衛(wèi)生資源分配的公平性不足。3.衛(wèi)生保障政策覆蓋面的公平性不足。韓子榮，劉奕認為[8]我國的衛(wèi)生服務(wù)存在著廣泛的不公平性，主要表現(xiàn)在不同社會群體間衛(wèi)生保健的不公平， 以及由此引發(fā)的健康分布的不平衡。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），2009-2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。五項中三項與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)。由此可見，我國公共衛(wèi)生事業(yè)管理對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視，該醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的效果評價也被提上日程，基本醫(yī)療保障制度的公平性有待進一步評定。衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究逐漸被衛(wèi)生政策研究者和決策者所重視，并逐漸成為衛(wèi)生改革領(lǐng)域的研究熱點。當(dāng)今，衛(wèi)生服務(wù)作為影響健康的一個非常重要的方面，更加受到各國政府和研究人員的重視，因此對衛(wèi)生服務(wù)公平性進行了廣泛的研究。

洛倫茨曲線（Lorenz cure）是經(jīng)濟學(xué)中用來分析社會收入分配或財產(chǎn)分配公平程度的曲線， 其基本思想是將收入或財產(chǎn)按不同人群或地區(qū)分為若干等級，橫軸表示每一等級的人口數(shù)占總?cè)丝诘陌俜直鹊睦塾嬛担v軸表示每一等級擁有的財富的百分比的累計值?；嵯禂?shù)（Gini coefficient）是根據(jù)洛倫茨曲線計算出的反映社會收入分配公平程度的統(tǒng)計指標(biāo)。評價衛(wèi)生資源分布公平性研究采用較多的是美國經(jīng)濟學(xué)家錢那利的人群收入分配的Gini系數(shù)定量分析衛(wèi)生資源在人群中分布的公平性。Gini系數(shù)是通過繪制Lorenz曲線，即將不同地區(qū)擁有的收入或資源的百分構(gòu)成比從小到大排列，人口的百分構(gòu)成比對應(yīng)關(guān)系不變，然后分別累計，根據(jù)累計百分?jǐn)?shù)在等腰直角三直形內(nèi)繪制曲線，曲線與三角形的斜邊圍成的面積為不平等面積（S0）。曲線與兩直角邊圍成的面積為曲邊三角形面積（S1），三角形總面積為完全不平等面積（S，S=S0+S1），不平等面積與完全不平等面積之比， 通稱Gini系數(shù)[9]，則Gini系數(shù)=S0/S，Gini系數(shù)介于0～1之間，愈接近0，表示衛(wèi)生資源配置公平性越好，反之愈接近1，表示衛(wèi)生資源配置越公平性越差。一般認為，Gini系數(shù)小于0.3表示處于公平狀態(tài)，在0.3～0.4之間表示處于相對公平狀態(tài)，在0.4～0.5之間表示處于不公平狀態(tài)，0.6以上則屬于高度不公平[10]。泰爾指數(shù)（Theil index）是測量某地域社會各種資源分配均衡性評價的重要指標(biāo)，泰爾指數(shù)值越低，說明該地域社會資源分配均衡性越好。因泰爾指數(shù)具有可分解性質(zhì)（即將總體差異性分解為組內(nèi)差異和組間差異），因此利用泰爾指數(shù)測量衛(wèi)生資源配置均衡性，不僅可以測量一定地域衛(wèi)生資源配置的總體均衡性，還可以測量該地域內(nèi)不同區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置的均衡性[11]。由于洛倫茲曲線的橫坐標(biāo)是不同地域或不同范圍的人群的累計百分比，不涉及人口分層問題，所以基尼系數(shù)不能反映經(jīng)濟狀況的不平等或其它因素的不同對健康狀況的影響。集中指數(shù)作為基尼系數(shù)的改進，集中曲線的橫坐標(biāo)為人口分層的累計百分比，涉及到了人口分層問題，反映了全部人口的狀況，對社會經(jīng)濟階層的人口構(gòu)成敏感。并且集中指數(shù)取值在-1～1之間，可以很直觀的反映不公平是偏向于高階層還是低階層[12]。endprint

綜上所述，關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究取得了較大的進展，有大量的文獻成果誕生，研究方法也在不斷改進和完善，但也存在不足。既往文獻在研究衛(wèi)生公平性問題時，大多研究主要是在集中在方法學(xué)的探討，缺少對實際應(yīng)用的研究;在實際應(yīng)用的研究中大多數(shù)研究只是選取了衛(wèi)生服務(wù)公平性中的一部分，如研究人群健康、衛(wèi)生服務(wù)利用、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)籌資中的某一個或幾個問題，缺少把這些問題綜合起來作為一個整體進行衛(wèi)生服務(wù)公平性研究的文獻;一般文獻研究衛(wèi)生問題局限在同一時間點上不同地區(qū)、不同人群之間的態(tài)勢，沒有或者很少全面研究在時間縱向上的發(fā)展情況;新的公平性指標(biāo)及其測量方法（如傷殘調(diào)整期望壽命、反應(yīng)性、資金貢獻公平合理性指數(shù)）缺少相關(guān)文獻對其應(yīng)用進行研究。因而，既往文獻不能夠完整地說明衛(wèi)生公平性的發(fā)展?fàn)顩r。

隨著我國市場經(jīng)濟體制的逐步完善，老齡化發(fā)展速度超越國家經(jīng)濟發(fā)展的速度，如何改善老年人群健康狀況公平、進行衛(wèi)生資源的合理的分配、提高衛(wèi)生服務(wù)利用公平和籌資公平，都是政府所要關(guān)注的問題，同時也是值得全社會深思的問題。通過老年人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究，能夠發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生之間協(xié)調(diào)發(fā)展的不足之處，分析導(dǎo)致我國老年人群健康和衛(wèi)生服務(wù)不公平的主要因素，并探討消除這些影響因素的措施和途徑，更加準(zhǔn)確地反映老年人群衛(wèi)生服務(wù)狀況，從而為衛(wèi)生政策制定提供科學(xué)的理論和事實依據(jù)，保證公共衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，使老年人享有公平合理的衛(wèi)生服務(wù)資源，實現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)，以維持社會和諧安定及可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院， 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 710077）endprint