電視胸腔鏡下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后影響因素分析

李　棟，李占欣，鄭江敏，李立彬

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺 054000)

電視胸腔鏡下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后影響因素分析

李棟，李占欣，鄭江敏※，李立彬

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院胸外科，河北 邢臺 054000)

摘要：目的探討電視胸腔鏡(VAT)下肺癌切除術(shù)后影響患者預(yù)后的因素。方法選擇2009年2月至2013年2月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的103例VATs下行肺癌切除術(shù)治療的患者，隨訪觀察其術(shù)后3年和5年生存率，同時回顧性分析患者的臨床資料，分析影響患者預(yù)后的因素。結(jié)果患者術(shù)后3年和5年的生存率分別為66.0%(68/103)、45.6%(47/103)；單因素分析顯示，性別、臨床病理分期、分化程度、脈管內(nèi)瘤栓以及術(shù)后規(guī)范化療是影響患者預(yù)后的因素(P<0.05)；多因素分析顯示，臨床病理分期、脈管內(nèi)瘤栓是影響患者預(yù)后的危險因素，而術(shù)后規(guī)范化療為影響患者預(yù)后的保護性因素(P<0.05)。結(jié)論臨床病理分期、脈管內(nèi)瘤栓以及術(shù)后規(guī)范化療是影響VAT下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后的獨立因素，因此及早診斷、盡早設(shè)計個性化治療方案，選擇適宜術(shù)式并進行規(guī)范的術(shù)后化療可提高患者術(shù)后生存率。

關(guān)鍵詞：肺癌；電視胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)；預(yù)后

肺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均高居不下，其嚴(yán)重影響著人類的生命與健康[1]。近年來，隨著各種臨床診斷技術(shù)的發(fā)展與改進，肺癌的臨床診斷率也隨之升高，其為及早治療、提高患者生存率提供了技術(shù)支持[2-3]。目前，肺癌的治療方法主要是以手術(shù)為主的綜合治療，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)是經(jīng)典的治療方法，經(jīng)過臨床多年的實踐與探索，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATs)已逐步成熟。文獻報道，VATs具有創(chuàng)傷小、患者疼痛輕、恢復(fù)快等特點，且其大大降低了感染風(fēng)險等，臨床應(yīng)用日益廣泛[4]。為探討影響VATs下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后的因素，本研究現(xiàn)選取103例肺癌患者，通過考察中遠期生存率，并結(jié)合臨床資料分析影響患者預(yù)后的因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月至2013年2月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的肺癌患者103例作為研究對象?；颊呷朐汉缶醒Ｒ?guī)、生化、頭顱增強CT、癌胚抗原、纖維支氣管、超聲、肺功能和肺部穿刺活檢等檢查，并被確診為 Ⅰ 期或 Ⅱ 期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①NSCLC患者；②初治患者；③VATs 手術(shù)成功，中途未轉(zhuǎn)開胸者；④臨床資料完整者；⑤遵醫(yī)囑完成隨訪者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①小細(xì)胞肺癌患者；②其他肺部原發(fā)性惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌；③術(shù)前已行放化療者；④對側(cè)全肺切除術(shù)或嚴(yán)重肺氣腫患者。患者中男73例、女30例，年齡35~70歲，平均(56.8±3.3)歲，臨床病理分期，Ⅰ a期患者14例、Ⅰ b期患者 40 例、Ⅱa 期患者 33 例、Ⅱb 期患者 16 例，肺癌類型：腺癌 48 例、鱗癌 21 例、腺鱗癌 27 例、其他7例，分化程度方面，低分化27例、中分化47例、高分化29例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法手術(shù)由同一組熟練掌握VATs下行肺癌切除術(shù)的醫(yī)師完成；患者均采用左側(cè)雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)折刀臥位，術(shù)中用單肺通氣；選用三切口方式進行手術(shù)，操作口置于肩胛下角線第7或第8肋間，長約1.5 cm，觀察口置于第八肋間腋中線，長約1.5 cm，功能性小切口根據(jù)切除的肺葉情況置于第四或五肋間腋前線，長約4 cm；若探查時發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)明顯黏連現(xiàn)象，應(yīng)先予以分離；胸內(nèi)手術(shù)操作完全在VATs下進行，同傳統(tǒng)術(shù)式分支游離肺血管與支氣管，再行肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)；肺葉切除術(shù)后，對縱隔淋巴結(jié)予以徹底清掃；用自制標(biāo)本袋由功能性切口取出標(biāo)本；清洗胸腔并行漏氣試驗。術(shù)后有49例患者采用鉑類(順鉑、卡鉑或奧沙利鉑)+其他化療藥物(長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽)進行規(guī)范化療，其余54例患者未行術(shù)后規(guī)范化療或未化療。

1.2.2隨訪術(shù)后采用門診復(fù)查、電話聯(lián)系、信件或電子郵件等方式進行隨訪，內(nèi)容包括臨床癥狀、實驗室檢查情況、復(fù)發(fā)情況、術(shù)后規(guī)范化療與否、生存狀況等；以手術(shù)結(jié)束至患者死亡的時間為生存期；隨訪截止時間為2015年2月或者患者死亡日期。

1.3觀察指標(biāo)對103例患者進行中遠期隨訪，考察患者術(shù)后3年和5年的生存率；對可能影響患者預(yù)后的因素進行考察分析，包括年齡、性別、吸煙情況、肺癌家族史、臨床病理分期、分化程度、病灶長度、肺癌類型、脈管內(nèi)瘤栓、累及臟層胸膜以及術(shù)后規(guī)范化療等11個方面[5]。

2結(jié)果

2.1VATs下行肺癌切除術(shù)的患者術(shù)后3年和5年生存率 本次研究無失訪病例，隨訪率為100.0%?；颊咝g(shù)后3年和5年的生存率分別為66.0%(68/103)和45.6%(47/103)。

2.2影響VTAs下肺癌切除術(shù)后患者生存率的單因素分析性別、臨床病理分期、分化程度、脈管內(nèi)瘤栓以及術(shù)后規(guī)范化療對患者的3年生存率和5年生存率有影響(P<0.05)，而患者的年齡、吸煙情況、肺癌家族史、病灶長度、肺癌類型和累及臟層胸膜對患者的3年生存率和5年生存率無影響(P>0.05)，見表1。

表1　影響VTAs下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后的單因素分析

VATs：電視胸腔鏡手術(shù);a與Ⅰa期比較，P<0.05;b與Ⅰb期比較;c與中分化比較，P<0.05

2.3影響VTAs下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后的多因素分析將與生存率相關(guān)的5個因素進行多因素Logistic回歸分析，臨床病理分期、脈管內(nèi)瘤栓以及術(shù)后規(guī)范化療是影響患者預(yù)后的獨立因素(P<0.05)，其中臨床病理分期和脈管內(nèi)瘤栓是影響患者中遠期預(yù)后的危險因素，而術(shù)后規(guī)范化療是影響患者中遠期預(yù)后的保護性因素。見表2、3。

表2　影響VTAs下肺癌切除術(shù)后患者3年預(yù)后的多因素分析

VATs：電視胸腔鏡手術(shù)

表3　影響VTAs下肺癌切除術(shù)后患者5年預(yù)后的多因素分析

VATs：電視胸腔鏡手術(shù)

3討論

目前全球每年有超過100萬人死于肺癌，在我國，預(yù)計到2015年肺癌的發(fā)病率將超過10萬/年，成為全球第一肺癌大國[1]。NSCLC是肺癌最常見的臨床類型，占全部肺癌的80%左右[5]。隨著現(xiàn)代臨床診斷技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，NSCLC被盡早發(fā)現(xiàn)和治療成為可能[2-3]，本研究所選研究對象均為NSCLC患者。VATs與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等特點[4]，但其應(yīng)用于NSCLC初期，臨床爭議較大，焦點集中在VATs是否會導(dǎo)致切口與胸膜的種植性轉(zhuǎn)移，以及是否能徹底清掃淋巴結(jié)達到根治目的。研究顯示，VATs與傳統(tǒng)開胸術(shù)的治療效果相當(dāng)，且可達到更優(yōu)的治療效果，2006年美國發(fā)布的2006版肺癌診療指引中將VATs正式列入NSCLC的根治性手術(shù)方式之一，其標(biāo)志著VATs治療NSCLC的安全性和有效性的爭議結(jié)束[4]。

本研究所選取的103例NSCLC患者均采用了VATs，研究顯示，手術(shù)后患者的遠期預(yù)后與患者年齡、吸煙史、家族遺傳、腫瘤病灶的大小、肺癌類型以及是否累及臟層胸膜等無關(guān)(P>0.05)，這與文獻報道的一致[5]；與患者的性別、臨床病理分期、分化程度、脈管內(nèi)瘤栓以及術(shù)后規(guī)范化療有關(guān)(P<0.05)，研究結(jié)果與其他研究者的結(jié)果有一定出入[5-6]，這可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)切除方式以及樣本量有關(guān)。

多因素分析顯示，臨床病理分期、術(shù)后規(guī)范化療以及脈管內(nèi)瘤栓是影響患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。研究顯示，Ⅰa 期、Ⅰb期、Ⅱa 期及Ⅱb 期患者3年生存率分別為100.0%、72.5%、57.6%和37.5%，5年生存率分別為100.0%、57.5%、27.3%和6.3%，多因素分析顯示，臨床病理分期與預(yù)后有關(guān)，因此，手術(shù)時分期越早預(yù)后越好，提示及早診斷并治療NSCLC至關(guān)重要。術(shù)后化療能減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)，且規(guī)范化療能最大限度減少腫瘤細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生，腫瘤患者的術(shù)后存活率可從中受益[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后規(guī)范化療是影響預(yù)后的保護性因素，可延長患者生存期，改善患者預(yù)后。脈管是一類直徑小于300 μm的小靜脈、小動脈與淋巴管的總稱，脈管內(nèi)瘤栓在NSCLC人群中的發(fā)生率為5%~30%，其對腫瘤患者術(shù)后預(yù)后有影響[8]。本研究顯示，脈管內(nèi)瘤栓呈陽性與陰性的患者3年生存率分別為23.1%和73.3%，5年生存率分別為7.7%和51.1%，多因素分析顯示其為影響預(yù)后的危險因素，這可能是由于脈管內(nèi)瘤栓的產(chǎn)生為NSCLC的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件，提示脈管內(nèi)瘤栓呈陽性的患者預(yù)后較差，同時其也為后期的臨床研究提供了參考方向。

綜上所述，臨床病理分期、脈管內(nèi)瘤栓和術(shù)后規(guī)范化療是影響VAT下肺癌切除術(shù)后患者預(yù)后的影響因素，提示及早診斷、盡早制訂個體化治療方案、行適宜術(shù)式治療以及規(guī)范的術(shù)后化療可以提高患者術(shù)后生存率。相關(guān)更深層次、更大樣本的綜合分析還有待進一步進行。

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Analysis of the Influencing Factors for Prognosis of Patients with Lung Cancer Treated by Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy

LIDong,LIZhan-xin,ZHENGJiang-min,LILi-bin.

(DepartmentofChestSurgery,JizhongEnergyXingtaiMIGGeneralHospital,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the influencing factors on the prognosis of patients with lung cancer treated by video-assisted thoracoscopic(VAT) lobectomy.MethodsTotal of 103 lung cancer patients admitted to Jizhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Feb.2009 to Feb.2013 and treated by VAT lobectomy were collected,the 3-year and 5-year post-operative survival rate were followed up,and the clinical data of the patients was retrospectively analyzed and the prognosis influencing factors were analyzed.ResultsThe 3-year and 5-year survival rates were 66.0%(68/103) and 45.6%(47/103),respectively.Univariate analysis showed that gender,clinical pathological staging,degree of differentiation,intravascular tumor thrombus and standard postoperative chemotherapy were the prognosis influencing factors(P<0.05).Multivariate analysis showed that clinical pathological staging,intravascular tumor thrombus were the risk factors affecting the prognosis of patients,and standard postoperative chemotherapy was the protection factor(P<0.05).ConclusionClinical pathological staging,intravascular tumor thrombus and standard postoperative chemotherapy are the factors affecting the prognosis of patients with lung cancer treated by VAT lobectomy,so early diagnosis,individualized therapeutic schedule,appropriate surgical approach,and standardized postoperative chemotherapy can improve the survival rate.

Key words:Lung cancer; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Prognosis

收稿日期：2015-05-12修回日期：2015-09-30編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.048

中圖分類號：R734

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4356-03