中醫(yī)臨床學(xué)生中藥房實習(xí)模式與內(nèi)容探討

李立華+韓光磊+王薇

摘要：為使中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生通過中藥房實習(xí)，更好地掌握中藥知識，為臨床遣方用藥打好基礎(chǔ)，我院通過多年的實踐經(jīng)驗探索的適宜中醫(yī)臨床專業(yè)實習(xí)模式及內(nèi)容，讓學(xué)生圓滿地完成中藥房實習(xí)任務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生通過設(shè)定的實習(xí)模式和內(nèi)容，很好地完成實習(xí)任務(wù)。由此得出結(jié)論：通過實習(xí)，可以使中醫(yī)臨床學(xué)生更好地培養(yǎng)了對中藥的興趣，掌握更多的中藥知識，為今后的中醫(yī)臨床生涯提供幫助。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)臨床學(xué)生；中藥房；實習(xí)模式；實習(xí)內(nèi)容

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）15-0031-02

中藥是我們的祖先在長期的醫(yī)療實踐中積累起來的，是我國古代優(yōu)秀文化遺產(chǎn)的重要組成部分。中藥學(xué)是研究中藥的基本理論和臨床應(yīng)用的學(xué)科，是中醫(yī)藥各專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科之一。內(nèi)容包括中藥、中藥學(xué)的概念，中藥的起源和發(fā)展；中藥的產(chǎn)地與采集，藥材的概念，以及在保證藥效的前提下，如何發(fā)展道地藥材；中藥炮制的概念、目的與方法；中藥藥性的概念、中藥治病的機理，中藥配伍的目的、原則及藥物“七情”的概念、中藥配合應(yīng)用規(guī)律；用藥禁忌的概念及主要內(nèi)容；用藥劑量與用法，劑量與療效的關(guān)系，確定劑量的依據(jù)及中藥煎服法等內(nèi)容。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)實用型人才目標的關(guān)鍵階段，是學(xué)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化必不可少的過程。為確保醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，讓臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在從事臨床工作過程中能充分掌握常用中藥的性狀及功效，熟練自如地遣方用藥，臨床醫(yī)學(xué)生除了參加臨床各科的醫(yī)學(xué)實習(xí)外，還應(yīng)被安排一定的時間參加藥學(xué)方面的實習(xí)，特別是中藥房的臨床實習(xí)十分必要。在中國古代，中醫(yī)中藥是不分家的，醫(yī)生即藥師，藥師即醫(yī)生，如李時珍以曠世巨著《本草綱目》聞名，其本人就是一名中醫(yī)師，行醫(yī)于湖北蘄春一代。漢代孫思邈號稱藥王，傳于后世則有《備急千金要方》、《千金翼方》。許多事例說明中醫(yī)中藥是不分家的，但現(xiàn)代社會隨著社會分工的越來越細，角色分工也越來越明顯，中醫(yī)中藥也成為了兩個不同的學(xué)科、不同的專業(yè)，但中醫(yī)中藥的實際應(yīng)用過程又是如此的密不可分，因而中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生到中藥房實習(xí)了解相關(guān)的中藥知識和技能也就十分必要。一名合格的中醫(yī)臨床醫(yī)師不僅要有豐富的醫(yī)學(xué)知識，而且要有一定的藥學(xué)知識。由于中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一般只安排《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》等藥學(xué)基礎(chǔ)課，而且課時比較少，且是二、三年級開展的課程，到畢業(yè)前中藥相關(guān)知識基本丟棄。他們對藥學(xué)知識的認識十分不足，對于《中藥炮制學(xué)》、《中藥藥劑學(xué)》、《中藥鑒定學(xué)》、《中藥化學(xué)》等藥學(xué)選修課選修的人就更少。故大部分醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對中藥的性狀、功效、用法、用量的理解只停留在書面上。例如：礦物、骨骼類的藥物一般質(zhì)地沉重，烏賊骨名稱雖然是骨，但質(zhì)地清輕。又如盡管課堂上反復(fù)強調(diào)苦寒?dāng)∥福艿浇鼇砗疀鏊帪E用的影響，不少學(xué)生在開龍膽、苦參這樣的苦寒藥時仍常開到15g以上的劑量，如果他們在藥房曾嘗過龍膽、苦參的苦澀之味，就會避免隨意的大劑量使用。熟地滋膩之性，品嘗過熟地藥材很容易理解。中藥用量一般在10g左右，但在中藥房實習(xí)過后就會發(fā)現(xiàn)玉米須體輕，臨床一般用量較大，一般用到30g以上，臨床應(yīng)用煎煮方法有時用煎湯代水法，這樣學(xué)生既理解的玉米須的用量，也掌握了中藥煎湯代水這一特殊煎煮方法。燈心草、通草極輕，但臨床一般用量較小，學(xué)生親手感受就不會開到10g以上等。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)安排學(xué)生到中藥房實習(xí)幾經(jīng)實行近10年，我院經(jīng)過這些年的帶教經(jīng)驗，結(jié)合學(xué)生的需求，臨床的需要，學(xué)校的要求，采取集中教學(xué)與老師帶教相結(jié)合、實習(xí)結(jié)束前考核的模式，探索出一套適合中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生實習(xí)的內(nèi)容。

一、集中教學(xué)

集中教授與臨床結(jié)合緊密的中藥知識，采取專題講座的形式，通過案例分析、結(jié)合工作實際，講解相關(guān)中藥知識。

1.集中教授中藥學(xué)的基礎(chǔ)知識，如中藥的藥性理論四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性、中藥配伍禁忌如用藥禁忌十八反、十九畏，妊娠禁忌，癥候禁忌，飲食禁忌等。

2.集中教授處方管理辦法、毒性藥品的管理辦法、麻醉藥品管理辦法。

3.集中教授中藥炮制與藥性的關(guān)系、中藥制劑與藥性的關(guān)系。

4.帶領(lǐng)學(xué)生集中分析中藥處方，指出中藥處方中存在的問題，做好處方分析與評價工作，也為臨床學(xué)生進入臨床如何開具處方、開好處方奠定基礎(chǔ)。

二、老師帶教

每一名學(xué)生安排一名有一定理論基礎(chǔ)、實踐經(jīng)驗和能力的帶教老師，實行帶教老師負責(zé)制。每一個學(xué)生安排一名老師負責(zé)帶教，主要帶教內(nèi)容如下。

1.中藥性狀的鑒別。教師帶領(lǐng)學(xué)生認識中藥，理解中藥的性狀與藥性之間的關(guān)系，如生地、玄參、黃精、玉竹、麥冬等有滋陰作用的大部分質(zhì)地柔潤；朱砂、磁石、龍骨等鎮(zhèn)驚安神藥大部分質(zhì)地堅實、沉重；黃芩、黃連、黃柏、苦參、龍膽等清熱藥大都味苦，五味子、訶子等收斂藥大都味澀，人參、黨參、山藥、甘草等補益藥大都味甘；草類中藥絕大多數(shù)都有清熱解毒的功效等。了解中藥的一些鑒別術(shù)語，如黃連的過橋、防己的車輪紋、川貝母的懷中抱月、何首烏的云錦狀花紋、大黃的星點、蒼術(shù)的吐脂、黎蘆穿蓑衣、黃芪的金井玉欄、蘄蛇的佛指甲、念珠斑、烏梢蛇的劍脊、珍珠母的珠光寶氣等。

2.了解中藥處方的別名。如益母草—坤草；澤瀉—石??；拳參—草河車；重樓—白蚤休；胖大?！材献?；川楝子—金鈴子；首烏藤—夜交藤；麝香—元寸；石斛—楓斗；灶心土—伏龍肝；山藥—薯蕷；沙苑子—潼蒺藜；骨碎補—毛姜；金銀花—忍冬花、二寶花、二花；肉蓯蓉—大云；山茱萸—棗皮；木蝴蝶—千張紙；檳榔—大腹子；皂角刺—天丁；益母子—茺蔚子等。

3.掌握中藥的特殊煎煮方法的概念、實際操作方法、涉及到的中藥品種及原理。如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎、泡服、煎湯代水等。特別是一些毒性中藥如生附子含毒性極大地雙酯型烏頭堿經(jīng)過炮制過程，雙酯型烏頭堿分解成單酯型烏頭堿最后分解為毒性極小只相當(dāng)于雙酯型烏頭堿毒性4000～5000分之一的烏頭原堿，但其主要藥效沒有發(fā)生明顯變化。由于中藥炮制各地標準目前尚難以統(tǒng)一，先煎附子可以更好地減輕毒性和副作用。endprint

4.掌握中藥的并開。如蒼白術(shù)、羌獨活、焦三仙、川懷膝、霍佩梗、谷麥芽、煅龍牡、桃杏仁、桃紅、豬茯苓、蔞皮根、青陳皮、赤白芍、生熟地、天麥冬、川草烏、蘇葉梗、制乳沒、丹皮參、砂蔻仁、生炙芪、生炙草、赤白苓、大小薊等，了解這些并開中藥的內(nèi)容，不自行編寫并開中藥藥對。

5.帶學(xué)生到中藥炮制加工室觀看中藥加工過程，適當(dāng)參與其中，更好地了解中藥炮制的目的、中藥輔料的作用及中藥炮制對中藥作用的影響。如酒制升提、姜制發(fā)散、醋制入肝、鹽制入腎，了解中藥炮制對藥性的作用如生地炮制成熟地藥性功效發(fā)生改變，生首烏蒸制為制首烏瀉下作用下降，增加了補益功能，中藥蜜炙后增強了補益和中、潤肺止咳的作用，有些中藥蜜炙過后減輕了毒副作用等。

6.教授學(xué)生了解中藥劑型與中藥的藥性之間的關(guān)系如湯者蕩也，散者散也，去急病用之，丸者緩也，去慢病用之?，F(xiàn)代中醫(yī)治未病的興起使得中藥傳統(tǒng)劑型膏方的應(yīng)用達到新的高度，而現(xiàn)代技術(shù)給中藥劑型帶來了巨大的影響，也產(chǎn)生了不少的困惑，如中藥新劑型中藥注射液的不良反應(yīng)等。

7.帶領(lǐng)學(xué)生對照處方管理辦法及中醫(yī)中藥知識，學(xué)會分析點評中藥處方，了解中藥處方中經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤及問題。如：①姓名、年齡、性別與診斷不符。②中藥腳注標注錯誤。③中藥配伍禁忌如十八反、十九畏的使用是否合理。④劇毒中藥使用不符合毒性藥品管理辦法。⑤中藥劑量使用過大，其中有毒性中藥及明確有不良反應(yīng)報道的中藥品種。⑥中藥劑量輸入錯誤。⑦中藥重名現(xiàn)象，劑量相同甚至不同。⑧處方修改及簽名不規(guī)范。通過認識這些容易出現(xiàn)的錯誤，為自己今后進入臨床如何遣方用藥打好基礎(chǔ)，也為以后進入臨床用藥少犯錯誤打下基礎(chǔ)。

8.帶領(lǐng)學(xué)習(xí)認識中藥毒性藥品如生南星、生半夏、生川烏、生草烏、馬錢子，更好地理解及掌握毒性藥品管理辦法、使用規(guī)定、毒性藥品的危害性。

9.帶領(lǐng)學(xué)生認識中藥麻醉藥罌粟殼，更好地理解及掌握麻醉藥的管理規(guī)定。罌粟殼的使用辦法，麻醉藥品的成癮性、危害性。

三、實習(xí)結(jié)束前考核

實習(xí)結(jié)束前進行考核，分理論和技能兩部分，涉及實習(xí)的全部內(nèi)容，如中藥的基礎(chǔ)知識、中藥的配伍禁忌、中藥的用法、處方管理辦法等。實踐技能考核包括中藥識別、處方分析點評等?？己私Y(jié)果和平時成績結(jié)合記入學(xué)生的實習(xí)檔案，并與帶教老師的考核相結(jié)合，是評定帶教老師帶教能力的重要依據(jù)之一，也與帶教老師的晉升、晉級及評優(yōu)等相結(jié)合，促進帶教老師的帶教積極性。通過考核，分析學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，找出帶教中存在的不足，不斷加以改進帶教方式和帶教內(nèi)容，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)生中藥房實習(xí)的要求。

近年來，通過我們的辛苦工作，醫(yī)院的大力支持，學(xué)生的不懈努力，中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生通過中藥房實習(xí)，對中藥的認知能力大大增強，為如何在臨床治療時遣方用藥奠定了基礎(chǔ)，也使學(xué)生的中醫(yī)藥綜合能力得到提高，加強了學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)，同時也得到了相關(guān)職能部門和學(xué)校的肯定。我們將繼續(xù)優(yōu)化實習(xí)內(nèi)容和帶教模式，為培養(yǎng)合格的中醫(yī)師做出努力！

參考文獻：

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[2]林靚.淺談中藥房實訓(xùn)對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的意義及實行之法[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（6）：732-733.endprint