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    心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動結(jié)果的影響

    2015-12-09 08:02:00
    中外醫(yī)療 2015年2期
    關(guān)鍵詞:持續(xù)時間心房房顫

    尚 華

    南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科,河南南陽 473000

    心房顫動是常見的心律失常之一,它增加患者的致殘率和致死率,同時帶來了沉重的社會負擔(dān)[1]。心房顫動引起的心房電重構(gòu)以及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的深入研究,促進了心律失常研究的進展。射頻消融病例數(shù)的增加表明射頻消融術(shù)對徹底根治部分陣發(fā)性房顫的重要價值,能夠顯著改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量[2-3]。目前對于PA-TDI 持續(xù)時間與房顫消融后房顫復(fù)發(fā)預(yù)后價值的預(yù)測因素的研究較少。因此,該研究旨在探討2009年7月—2013年7月間心房重塑對射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動結(jié)果的影響,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該研究按照隨機數(shù)字表法選取該院收治的108例陣發(fā)性房顫患者,其中男68例,女40例,平均年齡(56.3±10.6)歲,平均房顫病程(63±14.1)月。均采用經(jīng)胸超聲心動圖進行術(shù)前檢測,并采用手術(shù)治療、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者。

    1.2 標(biāo)測及消融

    所有患者均在電解剖標(biāo)測結(jié)合圖像融合的指導(dǎo)下進行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)操作[4-6],10 極標(biāo)測電極導(dǎo)管;Swartz 長鞘;3.5 mm 的冷鹽水灌注標(biāo)測消融導(dǎo)管;應(yīng)用電解剖標(biāo)測系統(tǒng)。

    1.3 消融術(shù)后隨訪

    所有患者進行射頻消融術(shù)手術(shù)后的1、2、3、6、9 和12 個月后進行復(fù)查,然后每6 個月1 次復(fù)查。消融手術(shù)完成2 個月之后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的癥狀、 心電圖上出現(xiàn)AF/AT 的記錄、24 小時動態(tài)監(jiān)測到或者便攜式心電圖監(jiān)測到則確定為復(fù)發(fā)。3 個月后患者未出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā),則停止抗凝治療,CHADS2 評分≥2 的患者不停止治療。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為AF/AT 復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)兩組。

    1.4 統(tǒng)計方法

    數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進行分析,計量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,連續(xù)正態(tài)分布變量間差異采用t 檢驗,不對稱變量采用Mann-Whitney 檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。Cox 比例風(fēng)險模型用于預(yù)測消融手術(shù)后AF/AT 復(fù)發(fā)因素。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況

    該研究手術(shù)后平均隨訪時間為(20.2±8.9)月,64%的竇性心律患者未服用AAD 藥物,10%的患者有器質(zhì)性心臟疾病。相較于維持竇性心律的患者,AF/AT 復(fù)發(fā)患者的LAVI 明顯增大(P=0.03),PA-TDI 持續(xù)時間顯著延長(P=0.003)。兩組患者手術(shù)前各變量間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1 和表2。

    表1 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況[n(%)]

    表2 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況(±s)

    表2 患者基本特征及術(shù)后快速心律失常復(fù)發(fā)情況(±s)

    年齡(歲)AF 病史(月)身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)WBC(×109/L)超聲心電圖參數(shù)LVEF(%)LAVI(mL/m2)PA-TDI(ms)指標(biāo)56.3±10.6 63±14.1 23.9±3.1 6.31±1.12 56±6 31±12.21 140±23.24總數(shù)55.21±11.23 71±35.32 24.5±3.4 6.34±1.53 55±5 34±13.84 145±21.34 AF/AT 復(fù)發(fā)58.01±12.22 60±42.36 23.5±2.9 6.16±2.25 55±6 28.6±9.53 132±21.42未復(fù)發(fā)1.028 1.237 1.208 1.865 1.053 2.336 3.041 0.38 0.24 0.18 0.53 0.83 0.03 0.003 t 值 P 值

    2.2 患者LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間之間相關(guān)性

    結(jié)果表明LAVI 和PA-TDI 間具有極弱的相關(guān)性(r=0.2532,P=0.0091)。采用單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險分析來確定消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素,單因素結(jié)果表明LAVI和PA-TDI 是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測因素,而多因素分析確定PA-TDI 是消融手術(shù)后出現(xiàn)AF/AT 復(fù)發(fā)的術(shù)前預(yù)測獨立因素。見表3。

    表3 采用Cox 回歸分析進行單因素和多因素分析

    2.3 根據(jù)患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續(xù)時間中間值的分組

    根據(jù)患者LAVI 中間值和PA-TDI 持續(xù)時間中間值將所有患者分為4 組: 第1 組 [LAVI<29 mL/m2,PA-TDI持續(xù)時間<143 ms,N=24(22.22%)],第2 組[LAVI≥29 mL/m2,PA-TDI 持續(xù)時間<143 ms,27例(25%)],第3 組[LAVI<29 mL/m2,PA-TDI 持續(xù)時間≥143 ms,N = 28(25.9%)],第4 組[LAVI≥29 mL/m2,PATDI 持續(xù)時間≥143 ms,N = 29(26.9%)]。第3 組和第4 組患者比第1 組患者的年紀(jì)更大、房顫時間更長、身體質(zhì)量指數(shù)更高(P<0.05);第3 組和第4 組患者LAVI 和PA-TDI 參數(shù)顯著高于第1組和第2 組(P<0.05 或P<0.01)。見表4 和表5。

    表4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料[n(%)]

    表5 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料(±s)

    表5 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的一般資料(±s)

    注:與第1 組相比,aP<0.05, bP<0.01, cP<0.001;與第2 組相比,dP<0.05,eP<0.01, fP<0.001;與第3 組相比,gP<0.05,hP<0.001。

    例數(shù)年齡(年)AF 病史(月)身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)超聲心電圖參數(shù)LVEF(%)LAVI(mL/m2)PA-TDI(ms)指標(biāo)24 53.23±12.45 54.52±66.32 22.41±6.51 54.56±6.23 32.32±4.52 140.23±15.23第1 組27 58.87±9.74 58.32±43.23 24.10±3.36 54.43±4.84(36.72±5.0)c 125.32±12.86第2 組28(62.41±10.48)a(88.15±71.77)a(24.17±3.24)b 55.43±5.76(22.63±5.44)f(154.63±9.62)cf 29(60.84±10.36)a(78.72±60.15)a(24.45±2.59)b 55.86±4.42(42.47±12.33)ceh(152.61±11.67)cfg第3 組 第4 組

    2.4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

    術(shù)前變量和組別的多變量分析表明分組變量是消融手術(shù)后AF/AT 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素(P=0.003)。其他臨床變量調(diào)整后,第2 組、第3 組、第4 組患者AF/AT 復(fù)發(fā)的可能性分別是第1 組患者4.0 倍(P=0.046),6.8 倍(P=0.002 7)和10.9 倍(P= 0.0012)。見表4。

    表4 根據(jù)LAVI 和PA-TDI 分組的各組患者的單因素和多因素分析

    3 討論

    該研究結(jié)果表明LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間是AF/AT 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。AF/AT 復(fù)發(fā)組LAVI 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組,且AF/AT 復(fù)發(fā)組PA-TDI 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組,進一步單因素和多因素分析均證實LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間是AF/AT 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。而盡管LAVI 和PA-TDII 持續(xù)時間均可作為AF/AT 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素,但是如果將這兩個指標(biāo)結(jié)合起來可能具有重要的預(yù)測價值。Berruezo 等[7]對接受CPVA 手術(shù)的患者進行了持續(xù)6 個月的隨訪,其單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨年齡增加而增大(HR 1.03;95%CI 1.00~1.06,P=0.031)。但是該研究結(jié)果中無論是單因素分析還是多因素分析的結(jié)果并沒有得出類似結(jié)論,其原因可能是與入選患者的年齡寬度有關(guān)。該研究中,LVEF 的兩組比較分析和單因素、 多因素分析均為得出統(tǒng)計學(xué)差異,這與崔永亮等對于環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫后早期及晚期復(fù)發(fā)的臨床預(yù)測因素的分析結(jié)果一致[8]。

    為了進一步闡明LAVI 和PA-TDI 的預(yù)測作用,該研究根據(jù)LAVI 和PA-TDI 值進行分組比較,結(jié)果第3 組患者AF/AT 的復(fù)發(fā)率(6.8 倍,P=0.002 7)高于第2 組患者(4.0 倍,P=0.046)。雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是在多因素分析中PA-TDI 持續(xù)時間對預(yù)測復(fù)發(fā)有相關(guān)性的趨勢。這些結(jié)果提示,PA-TDI 持續(xù)時間相較于LAVI 在預(yù)測不服用AAD 藥物的PAF 患者行單次RFCA 后AF/AT 復(fù)發(fā)具有的優(yōu)勢,PA-TDI 持續(xù)時間是心房重塑及心電重塑的綜合參數(shù)。這2 個超聲心動圖參數(shù)是PAF 行單次RFCA 后AF/AT 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。在臨床工作中,無論是超聲心動圖參數(shù)、LAVI 和PA-TDI,都很容易在RFCA 和PAF 消融前的臨床程序中獲得。使用這2 個超聲心動圖參數(shù)的分類作為AF/AT 復(fù)發(fā)獨立預(yù)測因子是在RFCA 和PAF 消融后。該項研究的結(jié)果將有助于預(yù)測患者的病程進展及預(yù)后結(jié)果,并幫助考慮入選的附加消融手術(shù)方案(例如神經(jīng)節(jié)叢消融),指導(dǎo)合理使用心房重構(gòu)的藥品(例如腎素-血管緊張素)。作為心房重構(gòu)的標(biāo)志物,總心房傳導(dǎo)時間通過使用信號平均電圖確定P 波的持續(xù)時間,并成為房顫發(fā)展的可靠預(yù)測指標(biāo)P。Maruyama 等報告了通過使用信號平均電圖確定P 波的持續(xù)時間成功預(yù)測了PAF 患者的肺靜脈電隔離術(shù)結(jié)果。

    PA-TDI 持續(xù)時間作為一種無創(chuàng)超聲心動圖方法已被驗證用于評估心房激動時間總量。PA-TD 持續(xù)時間可以很容易地被記錄下來,并能在臨床實踐中得到應(yīng)用,已有報告顯示其可作為新發(fā)房顫的發(fā)展的獨立預(yù)測因素。在該研究中,雖然單因素分析單獨的LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間與AF/AT 復(fù)發(fā)均具有顯著的相關(guān)性,而在多因素分析中,這兩個因素?zé)o法預(yù)測AF/AT 的復(fù)發(fā)(P =0.40;P=0.09)。Den Uijl 等人已經(jīng)描述了LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間是消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素,并且與LAVI 比較,PA-TDI 持續(xù)時間對于預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)具有更高的精度。該研究與Den Uijl 等結(jié)果之間的差異可能是由于較少患者數(shù)量所致。該研究通過術(shù)前超聲心動圖參數(shù)、LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間來預(yù)測未服用AAD 藥物患者行RFCA 術(shù)后AF/AT 的發(fā)作情況。心律失常很大程度上與RFCA 對AF 的有限療效相關(guān)。報道顯示,LA 大小是RFCA 術(shù)后AF 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素,相關(guān)研究報道了磁共振成像延遲增強的空間范圍或者三維標(biāo)測系統(tǒng)評估的LA 瘢痕與AF 患者行導(dǎo)管消融的結(jié)果之間的相關(guān)性。

    該研究也存在一定的局限性,接下來的研究中應(yīng)增加入組患者數(shù)量,提供樣本量。且該研究是一個單中心研究,應(yīng)開展多中心的合作研究,使數(shù)據(jù)更有說服力??傊?,采用2 個超聲心動圖參數(shù)LAVI 和PA-TDI 持續(xù)時間對心房重構(gòu)進行術(shù)前評估,有利于預(yù)測未服用AAD 藥物的PAF 患者行RFCA 術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

    [1]李曉彤.射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動術(shù)中的藥物監(jiān)護[J].護理學(xué)雜志,2013,28(8):40-41.

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