血流儲備分數(shù)在冠心病診斷和治療中的指導(dǎo)作用

李鳳麗（綜述），董 梅，任法鑫（審校）

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科，山東煙臺 264000）

冠狀動脈造影是評價冠狀動脈結(jié)構(gòu)性狹窄病變的重要方法，但心臟介入專家基于冠狀動脈造影二維圖像主觀判斷冠狀動脈血管解剖學(xué)狹窄病變，不能準確分辨出冠狀動脈管腔內(nèi)的復(fù)雜病變，也不能評估狹窄冠狀動脈的功能，從而可能錯誤判斷冠狀動脈狹窄病變的嚴重程度，最終錯誤的指導(dǎo)介入治療［1］。而血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是冠狀動脈狹窄病變血流動力學(xué)意義的生理性客觀評估指標［2-3］。最新歐洲指南對FFR評價血管功能性狹窄程度做出IA級推薦［4］?，F(xiàn)就FFR在冠心病診斷和治療中的作用予以綜述。

1 FFR的定義和特性

1.1 定義 Pijls等［5］于1993年首先提出FFR的概念，即在冠狀動脈有狹窄病變的情況下，該冠狀動脈對供血心肌區(qū)域提供的最大血流量與正常情況下同一冠狀動脈對同一區(qū)域所能提供的最大血流量之比。在正常生理條件下，冠狀動脈血流由近端向遠端流動時無能量的損失，因此，在整個血流傳導(dǎo)系統(tǒng)中壓力保持恒定，冠狀動脈末梢和主動脈內(nèi)的灌注壓時刻保持相同［6］。但在冠狀動脈存在狹窄甚至阻塞性病變時，血流經(jīng)過狹窄病變處，部分能量會轉(zhuǎn)化為動能和熱能，從而造成能量丟失，導(dǎo)致狹窄病變遠端壓力降低;因此，狹窄冠狀動脈對心肌灌注所造成的生理影響可以由冠狀動脈內(nèi)壓力的變化來表示;實際測量時，采用血管活性藥物（如腺苷、腺苷三磷酸、硝普鈉、罌粟堿等）使血管充分擴張，心肌達到最大充血狀態(tài)［7-8］。應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測量血管狹窄病變遠段和主動脈（指引導(dǎo)管內(nèi)）壓力，帶入公式FFR=Pd/Pa－Pv，其中Pd為最大充血狀態(tài)下血管狹窄病變遠端平均壓力，Pa為最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓力，Pv為中心靜脈壓，由于Pv通常接近于0，可以忽略不計，所以FFR=Pd/Pa;理論上，F(xiàn)FR正常值為1，不受患者、冠狀動脈、血壓等的影響［9］。

1.2 特性 FFR具有多種特性，是一個簡單、可靠、重復(fù)性高的冠狀動脈生理性評價指標，在冠狀動脈功能性狹窄的評價和導(dǎo)管室內(nèi)治療策略的制訂中具有重要意義。FFR的多種特性包括:①FFR具有明確的界限值，冠狀動脈有狹窄病變時FFR＜1.0，當FFR＜0.75時，提示冠狀動脈的狹窄病變與缺血密切相關(guān);當FFR＞0.8時，可延期行經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，積極藥物治療即可;FFR在0.75～0.80時為“灰色區(qū)域”，應(yīng)該結(jié)合患者臨床實際情況，綜合評估、合理判斷，最終決定治療決策;當FFR＞0.9時，是PCI成功的可靠指標［10］;②FFR具有較高的準確性、敏感性、特異性及空間分辨率，F(xiàn)FR≥0.8時，缺血性狹窄的準確率為95%，而FFR＜0.75時，幾乎100%存在缺血性狹窄;另外，與無創(chuàng)性檢查相比，其對心肌缺血的靈敏度和特異度均為76%;FFR檢查時X線透視和血管造影可以確定壓力感受器的確切位置，F(xiàn)FR對每個冠狀動脈節(jié)段的空間分辨率可達到幾毫米，這是其他心臟血管檢查無法比擬的［11］;③FFR具有較好的重復(fù)性，不受體循環(huán)血流動力學(xué)（左心室收縮率、血管及心肌灌注床等）的影響，對于特定的冠狀動脈狹窄病變，F(xiàn)FR恒定［12］;④FFR包括心肌冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)兩部分血流，即最大充血狀態(tài)時冠狀動脈遠端壓力反映心外膜正向血供和側(cè)支反向血供的總血供，可以提高FFR測量的準確性及指導(dǎo)臨床策略制訂的可靠性［13］。

2 FFR在冠心病診斷中的作用

FFR是評估冠狀動脈功能性狹窄的金標準［14］，也是目前證實唯一能提高患者無事件生存率的評價心肌缺血的診斷方法［15］。The FFR versus angiography for multi-vessel evaluation（FAME）研究亞組分析顯示，經(jīng)FFR測量后，冠狀動脈造影直徑狹窄程度70%～90%的病變，有20%并不誘發(fā)心肌缺血;直徑狹窄50%～70%的患者僅35%具有血流動力學(xué)意義，提示FFR對冠心病的血流動力學(xué)診斷具有重要意義［3］。Carrick等［16］連續(xù)收集了100例行FFR測量的非ST段抬高型心肌梗死患者，在公布FFR檢查結(jié)果之前，由5名心臟介入專家獨立回顧性分析每例患者的病史和冠狀動脈造影資料，然后制訂治療策略，5名心臟介入專家制訂的治療方案的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0061）;公布FFR檢查結(jié)果后，5名心臟介入專家重新制訂治療方案，結(jié)果治療方案的一致率（≥3名專家意見一致）由65%上升至91%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0094）;心臟介入專家改變了46%患者的治療方案（P=0.0016），24%的患者改為藥物治療（P=0.0016），這可能與延遲介入治療（P=0.0067）患者增加有關(guān)，其中包括單支血管病變介入治療（P=0.0052）和多支血管病變介入治療（P=0.046）。由此可見，F(xiàn)FR檢查可以提高非ST段抬高型心肌梗死診斷的準確性。

3 FFR判斷心肌缺血的界值

早期FFR判斷心肌缺血的界值為0.75，其靈敏度為88%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為93%［17］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床經(jīng)驗的不斷積累，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR=0.8時，并不降低診斷的特異性，反而增加了診斷的敏感性［2］。Legalery等［18］研究表明，對于FFR＜0.80的患者延遲PCI治療是有害的。對FFR＞0.80時的病變行支架置入治療可能會增加血栓事件、再狹窄的風(fēng)險，即使是藥物洗脫支架也不能防止多支血管病變時支架置入后不良事件的發(fā)生［19］。近期，大量研究采用 FFR=0.8作為行 PCI治療的界值，其中，De Bruyne等［4］收集了1220例穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者，應(yīng)用FFR評估其冠狀動脈血管功能性狹窄嚴重程度，對于FFR＞0.8的患者直接給予最優(yōu)藥物治療，F(xiàn)FR≤0.8的患者分為PCI聯(lián)合最優(yōu)藥物治療組及單純最優(yōu)藥物治療組，以死亡、再次血運重構(gòu)、心肌梗死發(fā)生率為觀察終點，結(jié)果PCI組終點事件發(fā)生率（尤其是再次血運重構(gòu)）明顯低于藥物治療組。Vilalonga Pereira等［20］研究對FFR＞0.80的冠狀動脈中等病變（50%～70%）患者延遲介入治療的長期臨床預(yù)后;該研究對231例患者［平均年齡（65±10）歲，68%為男性，75.3%為多支血管病變］300處病變行FFR測量，282處（94%）病變延遲介入治療，僅18處病變經(jīng)FFR測量FFR＜0.80，行介入治療;觀察主要不良心臟事件 （major adverse cardiac events，MACE）（包括急性冠狀動脈綜合征、靶病變重建），隨訪1年，無MACE時間生存率為97.8%，由此可見，以FFR＞0.80作為心肌缺血的界值指導(dǎo)介入治療，可以改善患者的長期預(yù)后。同時，F(xiàn)AME1和FAME2研究表明，以FFR=0.8作為介入治療的標準具有臨床意義［9，21］。因此，研究者認為將FFR=0.8作為心肌缺血的界值。

4 FFR在冠心病PCI治療中的指導(dǎo)作用

4.1 穩(wěn)定性冠狀動脈病PCI治療中的指導(dǎo)作用 FAME研究是一項前瞻性、多中心研究，共納入1005例經(jīng)冠狀動脈造影檢查為2支或3支血管病變（管腔狹窄＞50%）的患者，隨機分為單純冠狀動脈造影指導(dǎo)的PCI組（冠狀動脈造影組）和冠狀動脈造影+FFR指導(dǎo)的PCI組（FFR組）;冠狀動脈造影組患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查有明顯缺血意義的狹窄病變均植入藥物洗脫支架，F(xiàn)FR組對FFR≤0.80的病變植入藥物洗脫支架;由于部分患者冠狀動脈造影可見明顯狹窄病變，而FFR檢查為無缺血意義的功能性狹窄病變，因此，F(xiàn)FR組支架植入數(shù)目顯著減少［（1.9±1.3）個支架/人比（2.7±1.2）個支架/人，P＜0.001］;隨訪1年，F(xiàn)FR組MACE（死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重構(gòu)需要）發(fā)生率較冠狀動脈造影組降低28%（13.2% 比18.3%，P=0.02），并且病死率（降低34%）和心肌梗死事件發(fā)生率 （7.3% 比11.0%，P=0.002）均顯著降低［3］。隨訪2年，心肌梗死發(fā)生率仍顯著降低［22］。同時，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI組造影劑使用劑量也顯著減少（P＜0.001），這可能與照射投影減少有關(guān)，并不增加手術(shù)時間;盡管增加了壓力導(dǎo)絲的費用 （約$1，000），但由于FFR組支架植入數(shù)目減少，所以手術(shù)總體費用并未顯著增加;1年內(nèi)總花費也顯著降低 （$14 315比 $16 700，P＜0.001）［23］。由此可見，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI不但可以改善患者預(yù)后，也可以節(jié)約醫(yī)療資源。FFR versus angiography for multivessel evaluationⅡ（FAMEⅡ）研究是建立在clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation（COURAGE）研究和FAME研究基礎(chǔ)之上的一項臨床研究，該研究共納入1220例穩(wěn)定性冠狀動脈病患者，應(yīng)用FFR評估病變血管狹窄程度，將存在≥1處血管病變（FFR≤0.80）的患者隨機分為FFR指導(dǎo)的PCI+最佳藥物治療組和單純最佳藥物治療組;觀察主要終點為MACE（2年的全因病死率、心肌梗死和非預(yù)期住院而導(dǎo)致的緊急再血管化治療）發(fā)生率;最近，F(xiàn)AMEⅡ研究公布了其初步研究結(jié)果，單純藥物組再次住院需要血運重構(gòu)治療的風(fēng)險和非預(yù)期住院需要緊急再次血運重構(gòu)的風(fēng)險分別是FFR指導(dǎo)的PCI+最佳藥物治療組的7.6倍和11.2倍［4］。由此可見，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI在減輕心絞痛癥狀和改善預(yù)后方面優(yōu)于單純藥物治療。The FFR to determine appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenoses（DEFER）研究將325例患者隨機分為FFR＞0.75延遲支架植入、藥物治療組（n=91）、FFR＞0.75延遲支架植入組（n=90）及FFR＜0.75支架植入組（n=144），隨訪5年，觀察心源性死亡和心肌梗死的發(fā)生率;結(jié)果延遲支架植入組與支架植入組心源性死亡和心肌梗死的發(fā)生率分別為3.3%和7.9%（P=0.21），F(xiàn)FR正?；颊呙磕晷脑葱运劳龊托募」Ｋ赖陌l(fā)生率＜1%，支架植入并不能進一步降低此類患者心源性死亡和心肌梗死的風(fēng)險;提示，無論冠狀動脈造影是否存在狹窄，F(xiàn)FR指導(dǎo)的無功能性狹窄延遲支架植入5年是安全的［13］。

4.2 FFR在急性冠狀動脈綜合征PCI治療中的指導(dǎo)作用

急性冠狀動脈綜合征時，微血管栓塞、水腫和炎癥反應(yīng)使微血管阻力不同程度的增加，對血管活性藥物反應(yīng)差，不能達到最大灌注血流，導(dǎo)致心外膜血流量下降，影響血管狹窄病變處的血流動力學(xué)意義，因此FFR不能準確評估微血管功能障礙患者血管狹窄情況，有可能低估狹窄的嚴重性［24］。所以，對于急性冠狀動脈綜合征和有心肌壞死證據(jù)時，不推薦應(yīng)用FFR檢查［25］。但是，有研究報道，F(xiàn)FR可以評估急性冠狀動脈綜合征后3～6 d（允許微血管恢復(fù)）患者的血管病變程度［26-27］。對于犯罪病變治療后的患者，F(xiàn)FR可以準確評估非犯罪冠狀動脈病變的血流動力學(xué)意義［28］。Leesar等［29］研究表明，F(xiàn)FR可以使急性冠狀動脈綜合征（單支冠狀動脈中等病變）患者總體醫(yī)療費用減少70%;該研究將患者隨機分為冠狀動脈造影指導(dǎo)血運重構(gòu)組和冠狀動脈造影術(shù)中進行FFR指導(dǎo)血運重構(gòu)組，與非侵入性檢查相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)血運重構(gòu)可以縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療花費;隨訪1年發(fā)現(xiàn)，并不增加不良臨床事件的發(fā)生率。

5 小結(jié)

FFR是通過冠狀動脈理論上最大供血量與該冠狀動脈實際最大供血量之比來評估心肌缺血的血流動力學(xué)意義，具有較高的準確性、敏感性、特異性、空間分辨率和良好的重復(fù)性及界值明確等多種特性，可以提高冠心病診斷的準確性。以FFR=0.8為界值指導(dǎo)PCI治療可以改善患者預(yù)后并降低醫(yī)療費用，是冠心病介入治療的可靠標準。大量研究表明，對于穩(wěn)定性冠心病患者，基于FFR的PCI治療可以使患者獲益，具有良好的指導(dǎo)作用。而其在急性冠狀動脈綜合征患者介入治療中的作用還需進一步臨床研究。

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