卒中預(yù)警綜合征研究進(jìn)展

曲長(zhǎng)海，王廣田(綜述)，曲　方(審校)

(1.本溪縣第三醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 本溪 117104； 2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110840)

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卒中預(yù)警綜合征研究進(jìn)展

曲長(zhǎng)海1，王廣田1(綜述)，曲方2※(審校)

(1.本溪縣第三醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 本溪 117104； 2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110840)

摘要：卒中預(yù)警綜合征(SWS)是一種特殊類型的卒中，特點(diǎn)是刻板、漸強(qiáng)、反復(fù)發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損，并與即將發(fā)生腔隙性腦梗死的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)所見，可分為內(nèi)囊、腦橋或胼胝體預(yù)警綜合征。SWS的病理生理機(jī)制復(fù)雜，可能涉及腦小血管透明樣變性或微動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制以及梗死周邊去極化影響相鄰運(yùn)動(dòng)感覺通路等。目前已經(jīng)提出的多種治療方法，尚缺少確鑿的數(shù)據(jù)。該文就SWS的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：卒中預(yù)警綜合征；內(nèi)囊警示綜合征；腦橋警示綜合征；短暫性缺血發(fā)作

卒中預(yù)警綜合征(stroke warning syndrome，SWS)是一種腦血管綜合征，特點(diǎn)是具有反復(fù)發(fā)作、刻板發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短、逐漸加重，并容易或直至出現(xiàn)相應(yīng)解剖區(qū)域的缺血導(dǎo)致梗死[1]，也稱血管預(yù)警綜合征、腔隙預(yù)警綜合征。實(shí)際上，SWS是短暫性缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的特殊形式，早期卒中風(fēng)險(xiǎn)很高，7 d卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%左右，臨床預(yù)后相對(duì)不良[2]。目前，SWS病理生理機(jī)制尚不清楚，治療方案也未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)就SWS的臨床類型及表現(xiàn)、發(fā)病原因和機(jī)制以及治療和預(yù)后等研究現(xiàn)狀予以綜述，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1類型及表現(xiàn)

根據(jù)梗死的解剖部位，給予綜合征相應(yīng)的命名。當(dāng)短暫偏癱反復(fù)發(fā)作，隨后內(nèi)囊出現(xiàn)梗死時(shí)，稱為內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsular warning syndrome,CWS)[3]；當(dāng)短暫的事件預(yù)示由腦橋被蓋區(qū)的缺血引起，隨后出現(xiàn)相應(yīng)的梗死時(shí)，命名為腦橋預(yù)警綜合征[4]；當(dāng)最初出現(xiàn)胼胝體失連接的癥狀呈波動(dòng)變化，隨后相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)梗死時(shí)，命名為胼胝體預(yù)警綜合征[5]。

1.1CWS1993年，Donnan等[3]描述1組50例患者表現(xiàn)為頻發(fā)的缺血發(fā)作，出現(xiàn)面部、上肢和下肢的癥狀，由于高比例(42%)進(jìn)展為內(nèi)囊梗死而命名為CWS；CWS是TIA的一種特殊類型，占所有TIA的1.5%～4.5%。Paul等[2]報(bào)道從類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)研究中抽取9例CWS患者，所有患者在首次TIA后24 h內(nèi)均再發(fā)TIA，其中8例在第2次 TIA 72 h內(nèi)出現(xiàn)完全卒中；9例患者的ABCD2評(píng)分均≥4分， 但預(yù)后差，7 d卒中率60%。CWS的典型特征：在24 h內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上局灶性神經(jīng)功能障礙，具有反復(fù)、短暫、刻板的特性，累及一側(cè)面部、上肢和下肢，不伴有皮質(zhì)受累的癥狀(如忽視、失用、失語(yǔ)等)；80%的CWS患者有高血壓病史，其他包括吸煙、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等；神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)偏癱(包括一側(cè)面部及上、下肢或一側(cè)上、下肢體無(wú)力)，可伴有偏身感覺障礙，但比偏癱恢復(fù)得早，可有巴彬斯基征；部分患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙，少數(shù)患者主訴輕微的非特異性頭痛，無(wú)一過(guò)性黑矇，無(wú)視覺或感覺忽視，無(wú)失用，亦未發(fā)現(xiàn)凝視麻痹[3]。Donnan等[3]報(bào)道50例CWS患者，每次缺血發(fā)作持續(xù)2 min~4 h， 平均持續(xù)6.1 min，發(fā)作次數(shù)3～13次。Staaf等[6]報(bào)道8例 CWS患者，在初次缺血后3 d內(nèi)，發(fā)作4～17次，持續(xù)時(shí)間2～90 min。缺血發(fā)作常常以叢集形式在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)(如2 h內(nèi)可發(fā)作7次)，有時(shí)發(fā)作次數(shù)頻繁，緊密連接，使之不能精確計(jì)數(shù)；于發(fā)作間歇期，臨床癥狀體征完全或幾乎完全恢復(fù)；一些患者在缺血發(fā)作前描述有肢體無(wú)力“即將來(lái)臨”的感覺，缺血發(fā)作的緩解也是在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)完成[3]。Donnan等[3]對(duì)50例CWS患者做了最初的頭顱CT評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，發(fā)生完全性卒中的21例中，18例頭顱CT顯示梗死灶位于與臨床癥狀相關(guān)的內(nèi)囊區(qū)；其中15例為單一小穿通血管支配區(qū)的腔隙性梗死，2例為紋狀體內(nèi)囊梗死，1例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈支配區(qū)梗死。Staaf等[6]根據(jù)患者臨床和磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)特點(diǎn)將CWS分為4種類型：①單純TIA，沒有后續(xù)卒中，DWI病灶位于丘腦(丘腦膝狀體動(dòng)脈支配區(qū))或內(nèi)側(cè)蒼白球(AchA支配區(qū)下部)；②在TIA后第2日或第3日出現(xiàn)卒中，輕度或中度偏癱；③6次TIA后出現(xiàn)腦干梗死(腦橋與中腦交界部、基底動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)穿通動(dòng)脈)，直接累及錐體束，造成嚴(yán)重的癱瘓；④單純TIA，沒有后續(xù)卒中，DWI未見異常。因此，CWS后發(fā)生的梗死不僅發(fā)生在內(nèi)囊區(qū)，也見于內(nèi)囊以外的部位(如腦橋的皮質(zhì)脊髓束)。另外，CWS也并非都是預(yù)警，因?yàn)椴糠只颊咴赥IA發(fā)病時(shí)已經(jīng)發(fā)生了梗死[7]。診斷CWS時(shí)，還要注意排除腦靜脈血栓形成，尤其遇到偏癱反復(fù)發(fā)作伴有頭痛和局灶性癲癇的患者[8]。

1.2腦橋預(yù)警綜合征1993年，F(xiàn)arrar和Donnan[9]報(bào)道1例臨床符合CWS標(biāo)準(zhǔn)的患者，最后出現(xiàn)左側(cè)腦橋前部梗死，腦血管造影僅提示左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良。2001年，Oliveira-Filho等[10]通過(guò)DWI檢查發(fā)現(xiàn)2例腦干卒中表現(xiàn)為典型的CWS。同年，Benito-León等[11]提出腦橋預(yù)警綜合征的命名。Muengtaweepongsa等[4]報(bào)道了11 例頻發(fā)性TIA，表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)輕偏癱或共濟(jì)失調(diào)輕偏癱，最后進(jìn)展為腦橋旁正中梗死?；讋?dòng)脈穿支起始處閉塞，即基底動(dòng)脈分支疾病，是導(dǎo)致腦橋警示綜合征的發(fā)病機(jī)制[12]。

1.3胼胝體預(yù)警綜合征2012年，Nandhagopal等[5]描述1例 40歲右利手的高血壓患者，表現(xiàn)為短暫而刻板的胼胝體失連接癥狀，間歇性爭(zhēng)吵、精神性失用、書寫困難、左手組建困難；頭顱磁共振成像顯示胼胝體梗死，沒有頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞的證據(jù)，即命名為胼胝體預(yù)警綜合征。

2病因及機(jī)制

SWS的病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。短期內(nèi)如此刻板、反復(fù)地出現(xiàn)缺血發(fā)作，提示動(dòng)脈內(nèi)在的“血栓”性疾病，而不是隱匿性栓塞[1]。

2.1小血管單一穿通動(dòng)脈病變?cè)诙啻稳毖l(fā)作后出現(xiàn)腔隙性梗死，提示SWS是由于小動(dòng)脈或穿通動(dòng)脈的原位病變引起[1]。長(zhǎng)期高血壓引起顱內(nèi)小動(dòng)脈透明樣變性或微動(dòng)脈粥樣硬化是主要的血管病理改變，穿通動(dòng)脈血管高度狹窄，最終造成血流動(dòng)力學(xué)的一種臨界狀態(tài)[2，5]。Cohen等[13]報(bào)道1例繼發(fā)于大腦前動(dòng)脈Heubner支的CWS，這一結(jié)果將CWS與顱內(nèi)動(dòng)脈分支粥樣硬化性疾病建立了因果聯(lián)系。Tang等[14]報(bào)道1例典型CWS，隨后發(fā)生基底核梗死；根據(jù)其全身表現(xiàn)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽(yáng)性以及皮膚活檢最后確診為顯微鏡下多血管炎。

2.2血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榱私忉岄g歇性臨床表現(xiàn)，有學(xué)者提出血流動(dòng)力學(xué)紊亂機(jī)制；穿通動(dòng)脈支配區(qū)血流動(dòng)力學(xué)改變以及其他分子機(jī)制或功能異常(如累及鄰近運(yùn)動(dòng)通路的去極化)可能是SWS的主要原因[6]。Lalive等[15]報(bào)道6例CWS患者，伴有間歇性血壓降低和臨床癥狀加重，均接受全劑量靜脈肝素治療；結(jié)果顯示，并未能防止臨床的惡化，其中4例發(fā)展為腔隙性腦梗死，1例經(jīng)平臥后臨床癥狀改善；另1例接受去甲腎上腺素治療，使血壓值穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。因此，CWS不僅是單一穿支動(dòng)脈血管腔內(nèi)反復(fù)的血栓形成或栓塞，血流動(dòng)力學(xué)紊亂也可能是發(fā)病的原因之一。Muengtaweepongsa等[4]注意到，一些患者在頭高位時(shí)出現(xiàn)癥狀加重，提示血流動(dòng)力學(xué)衰竭機(jī)制，這也得到一些臨床觀察的支持，誘導(dǎo)血壓增高、頭低腳高位以及擴(kuò)充血容量使一些患者獲益。

2.3梗死周邊去極化有學(xué)者提出梗死周邊去極化的機(jī)制來(lái)解釋臨床的間歇性表現(xiàn)；基底核和腦橋的小梗死、鄰近中樞運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，應(yīng)該是SWS的原發(fā)病變，梗死周邊去極化會(huì)影響鄰近的運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致CWS發(fā)作[6]。

2.4大動(dòng)脈狹窄顱外和顱內(nèi)大血管狹窄可以引起血流量間斷性減少。Lee等[16]報(bào)道1例33歲男性CWS患者，發(fā)作性左側(cè)肢體癱瘓，血管造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，行血管成形術(shù)治療，TIA癥狀得到緩解。采用高分辯磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)1例CWS是由非狹窄性大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的[17]。Chen等[18]報(bào)道1例大腦中動(dòng)脈夾層引起的CWS。因此，小血管穿支動(dòng)脈病變、大動(dòng)脈狹窄或分支動(dòng)脈粥樣硬化以及血流動(dòng)力學(xué)因素被認(rèn)為是SWS的主要病理生理因素。

3治療及預(yù)后

Donnan等[3]對(duì)50例CWS患者進(jìn)行早期觀察發(fā)現(xiàn)，21例(42%)在就診時(shí)或在住院治療期間進(jìn)展為完全性卒中，多發(fā)生在開始出現(xiàn)缺血發(fā)作3周內(nèi)。SWS的治療目標(biāo)是在臨床波動(dòng)期有效地防止病情的進(jìn)展以及梗死的發(fā)生；盡管采用了多種治療方法(包括提升血壓、血液稀釋和擴(kuò)容、抗凝治療、雙重抗血小板治療、溶栓治療等)，仍有相當(dāng)部分的患者發(fā)展為完全性卒中；而負(fù)荷劑量氯吡格雷可能有一定療效[19-20]。Kawano等[21]報(bào)道1例CWS，盡管給予阿司匹林、西洛他唑、阿托伐他汀、阿加曲班、依達(dá)拉奉以及擴(kuò)容治療等，該患者仍反復(fù)出現(xiàn)缺血發(fā)作，DWI顯示殼核區(qū)急性梗死；在第10次發(fā)作后給予負(fù)荷量氯吡格雷(300 mg)，2 h內(nèi)出現(xiàn)3次缺血發(fā)作，此后未再出現(xiàn)；這例患者在2 d內(nèi)經(jīng)歷了13次TIA，持續(xù)時(shí)間2～52 min(平均18 min)。提示負(fù)荷劑量氯吡格雷與其他抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用可能對(duì)CWS有效。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓對(duì)部分SWS患者顯示了較好的療效[12，22-24]。Vivanco-Hidalgo等[24]報(bào)道4例CWS患者接受重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，缺血發(fā)作的平均持續(xù)時(shí)間19.8 min，平均發(fā)作次數(shù)4次，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分平均 10分；溶栓后，3例完全恢復(fù)，隨訪期間沒有新的發(fā)作，DWI未顯示新發(fā)梗死灶，出院時(shí)NIHSS 0分；1例患者出現(xiàn)1次新的發(fā)作，肢體無(wú)力加重，NIHSS 12分，DWI顯示新發(fā)梗死灶。Lee等[16]對(duì)1例大腦中動(dòng)脈狹窄引起CWS患者行血管成形術(shù)治療，得到有效治療，TIA癥狀得到緩解。

4小結(jié)

SWS是缺血性卒中的一種特殊亞型，其發(fā)展為永久性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高。SWS的病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，小血管穿支動(dòng)脈病變、顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或分支動(dòng)脈粥樣硬化以及血流動(dòng)力學(xué)紊亂被認(rèn)為與其發(fā)病有關(guān)，需要在預(yù)警期給予足夠的重視，以中止缺血的自然病程和不良結(jié)局。目前提出的多種治療模式(包括提升血壓、血液稀釋和擴(kuò)容、抗凝治療、靜脈溶栓治療、負(fù)荷劑量氯吡格雷以及雙重抗血小板治療等)并沒有結(jié)論性的資料，仍需要更多的臨床試驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證。

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Research Progress in Stroke Warning Syndrome

QUChang-hai1,WANGGuang-tian1,QUFang2．(1.DepartmentofInternalMedicine,BenxiCountyThirdHospital，Benxi117104,China； 2.DepartmentofNeurology，GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion，Shenyang110840，China)

Abstract:Stroke warning syndrome (SWS) is a special type of stroke characterized by stereotyped,crescendo,recurrent,and short-lasting episodes of transient focal neurological deficits and is associated with a high risk of imminent lacunar infarction.On the basis of clinical and neuroimaging findings,it can be categorized into capsular,pontine,or callosal warning syndrome.The pathophysiology of SWS is complex,and may involve lipohyalinosis or microatheromatosis and hemodynamic mechanisms of small cerebral vessels,as well as the peri-infarct depolarizations affecting adjacent motor pathways.Different treatment modalities for SWS have been proposed,but no conclusive data yet.Here is to make a review of the research progress of SWS.

Key words:Stroke warning syndrome； Capsular warning syndrome； Pontine warning syndrome； Tran-sient ischemic attack

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-04編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.041

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0492-03