糖尿病周圍神經病變的非藥物治療進展

翟芳龍，彭麗媛(綜述)，王海瀾(審校)

(1.遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)研究生部，廣東 珠海 519090； 2.深圳市龍崗中心醫(yī)院內分泌科，廣東 深圳 518116)

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糖尿病周圍神經病變的非藥物治療進展

翟芳龍1,2△，彭麗媛1,2△(綜述)，王海瀾2※(審校)

(1.遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)研究生部，廣東 珠海 519090； 2.深圳市龍崗中心醫(yī)院內分泌科，廣東 深圳 518116)

摘要：糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其中以糖尿病周圍神經病變(DPN)最為常見。糖尿病遠端對稱性多神經病變是DPN中最常見的類型，隱匿起病，緩慢發(fā)展，以感覺障礙為主要表現(xiàn)，有較高的致殘率和病死率。由于藥物治療的種種限制，目前國內外傾向于非藥物治療的研究逐漸增多，如電療、磁療、超聲療法、針灸療法等。非藥物治療操作簡單，療效明顯，是目前研究的熱點。

關鍵詞：糖尿病；糖尿病神經??；非藥物治療

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。病變可累及中樞及周圍神經，其中以糖尿病周圍神經病變(diabetes peripheral neuropathy,DPN)最為常見，占50%以上[1-2]。國際上把DPN定義為“排除其他原因導致的糖尿病患者出現(xiàn)末梢神經損傷的癥狀或體征”[3]。糖尿病遠端對稱性多神經病變是最常見的類型，隱匿起病，緩慢發(fā)展。以感覺障礙為主，直至感覺減退甚至消失。DPN起病隱匿，不易逆轉,所以早期診斷可以減輕病情的發(fā)展，并能顯著提高患者的生活質量[4]。常用10 g單絲壓力覺、音叉振動覺、溫度覺、針刺痛覺和踝反射來篩查糖尿病神經病變[3]。現(xiàn)就DPN非藥物治療綜述如下。

1基礎治療

與其他糖尿病并發(fā)癥一樣，糖尿病的病程和血糖的控制同樣是糖尿病神經病變的主要危險因素[5]。嚴格控制血糖雖然對神經病變的病程能起到延緩作用，但不能阻止神經病變的發(fā)生[6]。

2藥物治療

近年來對糖尿病神經病變的發(fā)病機制研究表明，其發(fā)病機制被廣泛認為是多方面的[3]。雖然在動物模型和細胞的研究方面有一定進展，但是在人類糖尿病的病因上有不同爭論，針對病因治療上也沒有長期而有效的辦法[3,7]。

針對癥狀治療的藥物很多，但是療效均有限[8]。三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經性疼痛的一線藥物，可以提高疼痛的閾值，對治療糖尿病神經痛有效，但是受頭暈、體位性低血壓等不良反應及心血管疾病和尿潴留等禁忌證的限制?？拱d癇藥和抗驚厥藥，如去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取抑制劑、加巴噴丁和普瑞巴林等藥物療效相當且耐受性較三環(huán)類抗抑郁藥好，但是療效卻不如三環(huán)類抗抑郁藥。阿片類藥物雖然療效較好，但是由于其具有成癮性，故不推薦長期使用。

3非藥物治療

由于藥物治療的耐受性、禁忌證和不良反應等限制，目前國內外傾向于非藥物治療的研究逐漸增多。

3.1經皮神經電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)TENS屬于低頻電療法，是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的一種電療方法。傳統(tǒng)的電刺激主要是刺激運動纖維，而TENS則是刺激感覺纖維。TENS可用于治療DPN，尤其是有疼痛癥狀的糖尿病患者。治療機制可能與內源性嗎啡樣物質釋放、門控學說和局部微循環(huán)有關。2010年，美國神經病學學會進行了一項循證研究，在一項Ⅰ級研究中，和對照組相比較TENS治療不僅能減輕由于DPN產生的疼痛，而且能改善患者生活質量，因此TENS被推薦治療DPN(B級推薦)[9]。Pieber等[10]通過評估不同電療法治療DPN的效果，認為TENS治療能減輕疼痛和不適，在長期治療后依然有效，因此認為在經過大樣本研究后TENS應該被推薦作為DPN的一線治療。Khalil等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者和病程較短的患者無論是神經傳導速度還是皮膚微循環(huán)的改善效果均更好，早期的治療可能促進神經病變的自我修復，但是需要擴大試驗樣本容量和延長治療時間來肯定該研究的安全性。

3.2脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)SCS是一種介入微創(chuàng)治療，將電極植入脊柱椎管內，以脈沖電流刺激脊髓神經治療疾病的方法?；颊唠S身攜帶控制器，可隨時治療。SCS在慢性疼痛的治療上有很好的效果，近年來被廣泛應用于DPN治療的研究，并且被證明能顯著減輕DPN的癥狀[12]。Daousi等[13]對6例DPN患者進行了SCS治療，并隨訪3年左右發(fā)現(xiàn)患者不僅能減輕超過50%的癥狀，而且部分患者不再需要額外的藥物來控制癥狀，有1例患者出現(xiàn)了輕微的皮膚脫皮癥狀，雖然本研究樣本容量很小，但是對SCS的長期治療研究提供了很好的參考依據(jù)。de Vos等[14]研究發(fā)現(xiàn)，SCS治療效果較好，治療后血流灌注有所改善，有1例患者出現(xiàn)輕度感染，2例患者由于操作不當進行了再次植入手術，可用于傳統(tǒng)療法效果不佳的患者。

3.3襪式電極電刺激襪式電極是用一種鍍銀的尼龍或滌綸制作而成的電極，可用于緩解疼痛治療。Armstrong等[15]研究發(fā)現(xiàn)，10例患者使用該種電極治療4周后通過視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)測定發(fā)現(xiàn)評分明顯降低，疼痛癥狀減輕明顯，在終止治療后的4周隨訪中，通過VAS測定發(fā)現(xiàn)治療前的評分略高于治療4周后，但顯著低于治療前的VAS評分，認為治療效果可能與該試驗組患者較好的血流灌注有關，不足的是該研究缺乏對照組。Oyibo等[16]做了與Armstrong等[15]相似的試驗發(fā)現(xiàn)，30例患者中只有14例完成該試驗，且該方法順從性較差，退出率較高，在試驗組和對照組之間疼痛的減少在統(tǒng)計學上差異無統(tǒng)計學意義。

3.4高頻外部肌肉刺激(high-frequency external muscle stimulation,HF)HF是將電極置于下肢肌肉，通過高頻率的電刺激達到治療的目的。Reichstein等[17]將HF和TENS的VAS評分結果進行對比，發(fā)現(xiàn)HF組評分顯著低于TENS組，但是該研究治療周期較短，尚不能確定其安全性。

3.5磁療 磁療即以磁場作用于人體治療疾病的方法，有鎮(zhèn)痛、消腫、促進血液及淋巴循環(huán)等作用，分為靜磁療法、動磁療法和磁針療法等。目前動磁療法中針對DPN治療的研究主要傾向于脈沖磁療法。Wróbel等[18]在研究中使用低頻脈沖磁療方法來治療61例DPN患者(磁場強度為100 μT，頻率在180～195 Hz,20 min/d,5 d/周)，發(fā)現(xiàn)3周以后不僅疼痛癥狀明顯減輕，而且VAS明顯降低。在Weintraub等[19]的研究中，對225例患者使用了多級靜磁鞋墊來治療DPN(2 h/d,磁場強度為1800 G)，結果顯示無論是VAS還是神經傳導速度都沒有明顯減少，該研究中在治療前后對35例患者的亞組進行了皮膚活檢，對比結果顯示無明顯不同，認為該劑量對治療DPN是無效的。Weintraub等[19]的進一步研究對375例患者進行DPN治療(24 h/d,磁場強度為450 G)，治療后4個月，通過VAS評分發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀明顯減輕，尤其是在第3個月和第4個月的治療中效果最明顯，認為該治療方法可用于DPN的單一治療或輔助治療，建議在未來的研究中延長隨訪時間。

3.6超聲療法超聲治療是指應用超聲能量作用于人體產生的刺激，改變機體的功能和組織狀態(tài)，以達到治療疾病目的的一種方法。從投用的劑量與對人體作用的結果看，可分為不致構成人體組織不可逆損害的小劑量和不等程度破壞組織或病變的超聲治療方法的大劑量。理療范疇的超聲療法是指應用安全劑量進行無損傷的治療方法，是一種應用歷史較長、涉及治療范圍較廣的治療方法。按治療方式可分為直接治療法與間接治療法，另外還有采用特制的超聲探頭作用于人體穴位的穴位治療法等。

超聲具有深穿透性和內生熱的特性，通過機械效應、熱力效應和生物效應可擴張血管改善供血狀況，從而達到治療目的。主要用于軟組織損傷、血腫、關節(jié)攣縮、關節(jié)周圍炎、滑囊炎、肌腱及腱鞘炎、乳汗淤積幻肢痛、瘢痕及粘連、腦血管病、周緣神經損傷及炎癥、血栓閉塞性脈管炎等。

趙恒俠等[20]運用超聲治療儀對60例DPN患者進行穴位治療，以背俞穴(胰俞、肺俞、脾俞、腎俞)及足少陰、足太陰經穴(三陰交、太溪)為主穴，根據(jù)癥狀不同，選取不同配穴。1個療程后結果顯示，治療組的神經傳導速度顯著優(yōu)于對照組，治療組的多倫多臨床評分系統(tǒng)評分(評分越高說明病變越嚴重)顯著優(yōu)于對照組。

3.7針灸療法中醫(yī)針灸可提高運動及感覺神經的傳導速度，而且能控制血糖和脂質代謝[21]，較常用的穴位有太溪、三陰交、足三里等。王玉萍等[22]運用針刺曲池、外關、合谷、環(huán)跳、足三里、三陰交、陽陵泉等的方法治療DPN患者68例，結果顯示，顯效43例，有效20例，無效5例，總有效率為92.6%；神經傳導速度提高，胰島素、C肽、嗎啡肽水平提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義。在黃南濱[23]和王俊卿等[24]的治療中，治療組的神經癥狀、體征和正中神經、脛神經運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度的改善極為顯著(P<0.01)，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。

3.8運動療法DPN患者由于足底的觸壓覺及本體感覺輸入減少，可引起平衡功能障礙。Hung等[25]進行的平衡功能訓練研究中，DPN組和健康組同時接受每周3次、每次60 min的陳氏太極拳訓練，在進行12周以后，結果顯示DPN組患者的空腹血糖值較訓練前明顯降低，左右兩側尺骨、腓骨、脛骨周圍的神經傳導速度較之前有明顯改善。Richardson等[26]進行的一項隨機、對照、單盲臨床研究將20例患者隨機分為兩組，試驗組接受為期3周的平衡、遠端肌肉肌力訓練，結果治療后試驗組患者的平衡能力較對照組顯著改善。

4結語

非藥物治療目前還處于研究階段，其安全性、具體療效無從得知。由于糖尿病周圍神經病變需要長期治療，而各種研究的治療時間和隨訪時間不一，所以無法認定某種研究對于該疾病治療效果的可靠性。未來應針對以下幾個問題進行研究：可以增加對于治療效果評判規(guī)范的研究，制訂治療效果對于患者生活質量影響的標準；增加對比試驗，包括藥物治療之間的對比、非藥物治療與藥物治療之間的對比以及非藥物治療之間的對比；增加聯(lián)合治療試驗；適當延長治療時間與隨訪時間；規(guī)范治療不良反應的評判標準；當然不同治療應適當考慮成本效益，盡量減輕患者負擔。

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Advances in the Non-drug Treatment for Diabetic Peripheral Neuropathy

ZHAIFang-long1,2,PENGLi-yuan1,2,WANGHai-lan2.

(1.GraduateSchool,ZhuhaiCampusofZunyiMedicalUniversity,Zhuhai519090,China; 2.DepartmentofEndocrinology,LonggangCentralHospital,Shenzhen518116,China)

Abstract:Diabetic neuropathy is one of the most common chronic complications of diabetes,of which diabetic peripheral neuropathy(DPN) is the most common kind.Diabetic distal symmetric polyneuropathy is the most common type of DPN,with insidious onset,slow development,and high morbidity and mortality,its main manifestation is sensory dysfunction.Due to the limitations of drug treatment,current studies of non-drug treatment tend to increase gradually worldwide,such as electrotherapy,magnetic therapy,ultrasound therapy,acupuncture and other methods.As non-drug treatment is easy to operate,with clear effect,it has become the focus of current research.

Key words:Diabetes; Diabetic neuropathy; Non-drug treatment

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.037

中圖分類號：R587.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0482-03

收稿日期：2013-10-14修回日期：2014-07-10編輯：相丹峰