冠心病患者微伏級(jí)T波電交替及竇性心律震蕩分析

于　敏(綜述)，黃織春(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，呼和浩特 010050)

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冠心病患者微伏級(jí)T波電交替及竇性心律震蕩分析

于敏1△(綜述)，黃織春2※(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，呼和浩特 010050)

摘要：近年來，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率逐年增加，其并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注。臨床上有許多關(guān)于冠心病并發(fā)癥的無創(chuàng)檢測(cè)方法。T波電交替是反映心肌機(jī)制的無創(chuàng)電生理指標(biāo)，而竇性心律震蕩是出現(xiàn)單發(fā)室性期前收縮后，自主神經(jīng)對(duì)動(dòng)脈血壓波動(dòng)所做出的反應(yīng)。大量文獻(xiàn)證明，兩者均是預(yù)測(cè)惡性室性心律失常及心臟性猝死的無創(chuàng)電生理指標(biāo)，尤其適用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)這兩個(gè)指標(biāo)的定義、機(jī)制、研究現(xiàn)狀及臨床意義予以綜述。

關(guān)鍵詞：冠心??；T 波電交替；竇性心律震蕩；惡性室性心律失常；心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死，從而引起的心臟疾病。心室撲動(dòng)、心室纖顫以及心臟性猝死是冠心病主要的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了預(yù)測(cè)惡性心律失常、心臟性猝死，近年來一些新的檢測(cè)方法開始應(yīng)用于臨床，如心率變異性(heart rate variability，HRV)分析、竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT) 檢測(cè)、微伏級(jí)T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率減速力檢測(cè)等。近來研究認(rèn)為，MTWA是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而HRT可作為心源性死亡的新指標(biāo)，對(duì)冠心病尤其是急性心肌梗死患者的預(yù)后也有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[1-2]?，F(xiàn)就上述指標(biāo)的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1概述

1.1T 波電交替(T-wave alternans，TWA)TWA是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T 波形態(tài)、振幅以及極性逐搏交替改變的現(xiàn)象，是反映心肌機(jī)制的較新的無創(chuàng)電生理指標(biāo)之一。TWA分為兩種：①毫伏級(jí)TWA，是指在排除心外因素的影響后，體表心電圖上T 波振幅相差≥1 mm，但因其發(fā)生率較低，所以臨床應(yīng)用較少；②MTWA，常規(guī)心電圖很難分辨出其微小的交替幅值，目前有兩種檢測(cè)方法可以檢測(cè)到：頻譜法和時(shí)域法。頻譜法：MTWA陽性為起始心率≤110次/min時(shí)，X、Y、Z 以及VM任一導(dǎo)聯(lián)或兩個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)Valt≥1.9 μV，交替率K≥3.0，持續(xù)時(shí)間>1 min；或休息時(shí)達(dá)到上述指標(biāo)值。時(shí)域法：MTWA陽性為X、Y、Z 以及VM任一導(dǎo)聯(lián)或兩個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)Valt≥7.6 μV，交替率K≥3.0，持續(xù)時(shí)間>1 min[3]。TWA形成機(jī)制有3個(gè)：①TWA形成的離子基礎(chǔ)是游離鈣離子，因?yàn)閯?dòng)作電位、興奮收縮耦聯(lián)及心肌激動(dòng)的傳導(dǎo)都與其有直接關(guān)系。當(dāng)心率加快時(shí)，心肌細(xì)胞復(fù)極不完全，舒張期縮短，打破了機(jī)體的鈣離子穩(wěn)態(tài)，其鈣離子濃度的瞬間變化使動(dòng)作電位時(shí)程出現(xiàn)長(zhǎng)短交替，從而出現(xiàn)TWA。②電生理機(jī)制，TWA是心肌細(xì)胞復(fù)極產(chǎn)生的協(xié)調(diào)性交替與不協(xié)調(diào)交替的變化，而惡性室性心律失常與不協(xié)調(diào)性交替的存在有直接關(guān)系。③神經(jīng)機(jī)制，交感神經(jīng)活性增高使心率加快，心室舒張期縮短，當(dāng)心率超過一定范圍時(shí)，動(dòng)作電位的時(shí)限與舒張期的縮短不呈線性關(guān)系，導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位出現(xiàn)非協(xié)調(diào)交替變化，其在心電圖上就表現(xiàn)為TWA[4-5]。

1.2HRTHRT是指發(fā)生室性期前收縮后，心臟出現(xiàn)短期心率波動(dòng)的現(xiàn)象，是自主神經(jīng)對(duì)動(dòng)脈血壓波動(dòng)所得出的反應(yīng)。定量測(cè)量HRT的指標(biāo)為震蕩初始和震蕩斜率。震蕩初始一般表示HRT最初的加速，以0為界，震蕩初始<0，表示室性期前收縮后初始竇性心率加速；震蕩初始>0，則表示初始竇性心率減速。而震蕩斜率表示室性期前收縮后有無竇性心率減速現(xiàn)象出現(xiàn)，定義中性值為2.5 ms/RR，震蕩斜率>2.5 ms/RR時(shí)，代表存在竇性心率減速現(xiàn)象；而震蕩斜率<2.5 ms/RR時(shí)，則表示不存在此現(xiàn)象[6]。

2臨床意義

2.1TWA的臨床意義TWA的臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①用于急性心肌梗死危險(xiǎn)分層；②預(yù)測(cè)惡性室性心律失常及猝死；③初篩睡眠呼吸暫停綜合征；④篩選植入型心臟復(fù)律除顫器的適應(yīng)證；⑤預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病發(fā)生室性心律失常及猝死；⑥預(yù)測(cè)心肌梗死后猝死、評(píng)估充血性心力衰竭的高危人群、用于高血壓患者及長(zhǎng)QT 綜合征的危險(xiǎn)分層；⑦評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管重建[3,7-9]。除此之外，TWA在其他疾病中還有一定的臨床價(jià)值。

2.1.1MTWA可預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生心臟性猝死Cieplucha等[10]選取102例合并右心室或單心室病變的冠心病患者與正常人群進(jìn)行MTWA測(cè)試發(fā)現(xiàn)，冠心病組MTWA異常發(fā)生率高。

2.1.2判斷起搏器置入術(shù)后發(fā)生起搏器間歇性功能異常及心律失常的情況鄧毅斯[11]選取87例心臟起搏器置入患者作為研究對(duì)象，采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，于患者置入心臟起搏器2周內(nèi)開始監(jiān)測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化，同時(shí)定期行常規(guī)心電圖檢查，比較兩種心電圖檢查方法的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖起搏器間歇性功能異常的檢出率分別為43.7%和3.4%，起搏器引起心律失常的檢出率分別為29.9%和5.7%，24 h動(dòng)態(tài)心電圖異常檢出率顯著高于常規(guī)心電圖檢查(P<0.01)。

2.1.3預(yù)測(cè)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生心律失常的情況Verrier等[12]選取48例急性抬高性心肌梗死并成功實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的患者，通過移動(dòng)平均修正法測(cè)量其TWA，TWA≥60 μV預(yù)測(cè)室性心動(dòng)過速的靈敏度為77%，特異度為73%，陽性預(yù)測(cè)值為71%，陰性預(yù)測(cè)值為79%。該研究顯示，TWA在評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠心病患者發(fā)生室性心律失常及心臟性猝死方面具有較大價(jià)值，同時(shí)也得出在左冠狀動(dòng)脈病變的冠心病患者中，TWA中V5導(dǎo)聯(lián)比V1導(dǎo)聯(lián)更具有預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。Demidova等[13]選取40頭豬，使其前降支在40 min內(nèi)梗死，同時(shí)連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，使用周期性成分分析和Laplacian Likelihood Ratio法計(jì)算TWA，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和面積可通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像和磁共振成像獲得，研究發(fā)現(xiàn)，TWA可在豬梗死(7.2±4.5) min出現(xiàn)，在(12.7±6.3) min達(dá)到最大，一直持續(xù)到(26.5±9.2) min，TWA最大水平與梗死風(fēng)險(xiǎn)(r=0.499，P=0.035)和梗死面積(r=0.650，P=0.004)具有相關(guān)性。

2.2HRT的臨床意義HRT與HRV均可反映心臟的自主神經(jīng)功能，但外界因素易對(duì)HRV產(chǎn)生影響。研究表明，冠心病患者發(fā)生心肌梗死后，相比于HRV，HRT更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟性猝死的發(fā)生，且不管患者是否接受β受體阻滯劑治療或是否合并有糖尿病，就特異度與靈敏度來說，HRT在臨床中都具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值及應(yīng)用價(jià)值[14-15]。冠心病患者震蕩初始值增高及震蕩斜率值下降預(yù)示著機(jī)體自主神經(jīng)功能的平衡被打破，迷走神經(jīng)功能降低，抗心律失常能力減弱，且冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，震蕩初始值增高及震蕩斜率值下降越明顯[16-17]，這種線性關(guān)系可為間接了解冠狀動(dòng)脈病變狹窄及心肌缺血的嚴(yán)重程度提供依據(jù)，從而對(duì)冠心病患者的預(yù)后做出評(píng)估。

2.3HRT和TWA聯(lián)合檢測(cè)的意義冠心病患者室性期前收縮、室性心動(dòng)過速的發(fā)生率高，HRT、MTWA檢測(cè)有明顯改變，提示患者存在心臟自主神經(jīng)功能障礙，可為冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷提供參考[18]。Li-na等[19]選取了96例心肌梗死患者(心肌梗死組)、77例心肌梗死合并糖尿病患者(心肌梗死合并糖尿病組)及75例無心臟疾病的正常人(對(duì)照組)，檢測(cè)其TWA和HRT發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，TWA在心肌梗死組中有變化；與心肌梗死組相比，心肌梗死合并糖尿病組TWA也具有明顯變化，無論其是否合并糖尿病，HRT震蕩初始升高、震蕩斜率下降均可在心肌梗死患者中檢測(cè)到。隨訪(578±146) d，10例患者發(fā)生心源性死亡，其中3例為心臟性猝死；多變量分析顯示，異常TWA(≥47 μV)聯(lián)合陽性HRT與其終點(diǎn)事件具有相關(guān)性 (P<0.001)。由此可見，TWA聯(lián)合HRT檢查可預(yù)測(cè)心肌梗死患者的心臟病死率，對(duì)冠心病患者行TWA與HRT檢查可能是評(píng)估患者發(fā)生心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。最新研究表明，在急性心肌梗死6個(gè)月之內(nèi)，TWA聯(lián)合HRT對(duì)心肌梗死患者發(fā)生心臟性猝死或惡性室性心律失常有高度的預(yù)測(cè)價(jià)值[20]。

3小結(jié)

HRT對(duì)冠心病患者的預(yù)后評(píng)估具有較高的價(jià)值，其也是代表自主神經(jīng)功能較新的指標(biāo)之一，而TWA是預(yù)測(cè)惡性心律失常及心臟性猝死較新的無創(chuàng)電生理指標(biāo)之一。同時(shí)對(duì)冠心病患者進(jìn)行HRT和TWA評(píng)估，可提高預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生惡性心律失常及心源性猝死的準(zhǔn)確性，同時(shí)也可了解心肌機(jī)制和自主神經(jīng)在冠心病患者的作用及機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

[1] Trojnarska O,Ciepucha A,Bartczak A,etal.Microvolt T-wave alternans in adults with complex congenital heart diseases[J].Cardiol J,2014,21(2):144-151

[2]Hoshida K,Miwa Y,Miyakoshi M,etal.Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction[J].Circ J,2013,77(2):432-438.

[3]黃織春.T波電交替[J].臨床心電學(xué)雜志,2013,22(3):173-175.

[4]?？》?李佳.急性心肌梗死微伏級(jí)T波電交替及連續(xù)心率減速力分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(12):5580-5582.

[5]Pastore JM,Laurita KR,Rosenbaum DS.Importance of spatiotemporal heterogeneity of cellular restitution in mechanism of arrhythmogenic discordant alternans[J].Heart Rhythm,2006,3(6):711-719.

[6]Schmidt G,Malik M,Barthel P,etal.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[7]鐘杭美.動(dòng)態(tài)心電圖新進(jìn)展[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2012,21(5):321-327.

[8]Burattini L,Bini S,Burattini R.Comparative analysis of methods for automatic detection and quantification of microvolt T-wave alternans[J].Med Eng Phys,2009,31(10):1290-1298.

[9]Kraaier K,McCracken T,van der Palen J,etal.Is T-wave alternans testing feasible in candidatesfor prophylactic implantable defibrillators?[J].Neth Heart J,2011,19(1):6-9.

[10]Cieplucha A,Trojnarska O,Bartczak A,etal.Microvolt T wave alternans in adults with congenital heart diseases characterized by right ventricle pathology or single ventricle physiology:a case control study[J].BMC Cardiovasc Disord,2013,13:26.

[11]鄧毅斯.起搏器植入術(shù)后24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)87例臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(21):466-467.

[12]Verrier RL,Nearing BD,Ghanem RN,etal.Elevated T-wave alternans predicts nonsustained ventricular tachycardia in association with percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24(6)：658-663.

[13]Demidova MM,Martín-Yebra A,Martínez JP,etal.T wave alternans in experimental myocardial infarction:time course and predictive value for the assessment of myocardial damage[J].J Electrocardiol,2013,46(3):263-269.

[14]So A.Recent advances in the pathophysiology of hyperuricemia and gout[J].Rev Med Suisse,2007,3 (103):722-724.

[15]Miwa Y,Miyakoshi M,Hoshida K,etal.Heart rate turbulence can predict cardiac mortality following myocardial infarction in patients with diabetes mellitus[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2011,22(10):1135-1140.

[16]殷洪山,蘇瑞瑛,邰煒彥,等.竇性心率震蕩現(xiàn)象與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(5):648-650.

[17]潘婷婷,李郁.冠心病患者竇性心率震蕩及T波電交替與心率變異性的相關(guān)性分析[J].心腦血管病防治,2012,12 (4):272-274.

[18]陳騰.竇性心律震蕩和微伏級(jí)T波電交替對(duì)冠心病患者的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(7):1630-1631.

[19]Li-na R, Xin-hui F,Li-dong R,etal.Ambulatory ECG-based T-wave alternans and heart rate turbulence can predict cardiac mortality in patients with myocardial infarction with or without diabetes mellitus[J].Cardiovasc Diabetol，2012,11:104-112.

[20]Arisha MM,Girerd N,Chauveau S,etal.In-hospital heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans abnormalities for prediction of early life-threatening ventricular arrhythmia after acute myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2013,18(6):530-537.

Analysis on Microvolt T Wave Alternans and Heart Rate Turbulence for Coronary Heart Disease

YUMin1,HUANGZhi-chun2.

(1.InnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010059,China; 2.DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010050,China)

Abstract:Coronary heart disease incidence is increasing year by year in recent years,and its complications are also getting more and more attention, there are many clinical noninvasive detection methods about complications of coronary heart disease.T wave alternans(TWA) is a noninvasive electrophysiological index that reflects the mechanism of myocardium.Heart rate turbulence(HRT) is autonomic nerve′s response to arterial blood pressure after single ventricular premature contraction.A large number of literatures prove that TWA and HRT are the noninvasive electrophysiological indexes for predicting the malignant arrhythmia and heart sudden death,especially for the coronary heart disease.Here is to make a review of the definition,mechanisms,research status and clinical significance of TWA and HRT according to the medical literatures.

Key words:Coronary heart disease; T wave alternans; Heart rate turbulence; Malignant ventricular arrhythmia; Sudden cardiac death

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金(2014MS0846)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.022

中圖分類號(hào)：R540.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0443-03