腫瘤多學(xué)科會診的現(xiàn)狀與展望

華長江(綜述)，郝　虹(審校)

(解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤外科，南京210002)

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腫瘤多學(xué)科會診的現(xiàn)狀與展望

華長江※(綜述)，郝虹(審校)

(解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤外科，南京210002)

摘要：腫瘤研究、醫(yī)學(xué)理念以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，催生了腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診模式的形成，其經(jīng)歷3個階段的發(fā)展，已成為當(dāng)今腫瘤醫(yī)學(xué)資源整合的平臺。該文分析了目前國內(nèi)腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診方式的現(xiàn)狀，評述了發(fā)展中存在的問題；歸納了國內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診模式的評價意見。有效的多學(xué)科會診(MDT)的主要特征包括：主持人和領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作文化、臨床決策程序、會議的組織和實(shí)施。MDT的多元化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化是今后的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：多學(xué)科會診；腫瘤；評價；整合治療

整合治療是21世紀(jì)治療腫瘤的最佳模式，多學(xué)科會診(multidisciplinary team，MDT)機(jī)制是落實(shí)整合治療理念的最佳方式，在歐美醫(yī)院其已成為腫瘤治療的規(guī)范模式，目前國內(nèi)正在推廣應(yīng)用。2012年美國臨床腫瘤學(xué)會的年會主題是“合作戰(zhàn)勝癌癥”，認(rèn)為惡性腫瘤的多學(xué)科綜合診斷與治療是永恒的主旋律。目前關(guān)于腫瘤MDT的研究從著重于論述專病的綜合治療模式，已經(jīng)轉(zhuǎn)到對MDT制度程序的研究，而制度和程序往往決定了MDT的成效以及推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將MDT研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向綜述如下。

1MDT的產(chǎn)生

1.1腫瘤研究的必然結(jié)果腫瘤外科始于1809年Dowell切除9.9 kg的卵巢腫瘤[1]，現(xiàn)代腫瘤內(nèi)科始于1946年Gilman和Philips將氮芥用于白血病的治療[2](10)，而腫瘤放療起步于1894年倫琴發(fā)現(xiàn)X線[2](1)，腫瘤的生物免疫治療始于20世紀(jì)80年代。在腫瘤治療手段單一的時代，分科體系有利于學(xué)科的發(fā)展，各分科體系自覺和不自覺的行為引導(dǎo)學(xué)科向縱深發(fā)展而不是橫向發(fā)展[3]，但這樣的發(fā)展模式又限制了腫瘤治療的進(jìn)一步拓展。近40年來，隨著對腫瘤生物學(xué)特別是播散規(guī)律、微小轉(zhuǎn)移的了解，各學(xué)科逐步認(rèn)識到單一治療的局限性。20世紀(jì)90年代美國率先提出“多學(xué)科綜合治療”的概念，MDT在腫瘤治療中的作用已被國內(nèi)外腫瘤學(xué)界的多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，并列入美國國立綜合癌癥網(wǎng)的部分腫瘤指南，國內(nèi)一些腫瘤專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院也進(jìn)行了有益的嘗試[4]。

1.2醫(yī)療理念發(fā)展的促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變；醫(yī)學(xué)服務(wù)從以疾病為導(dǎo)向的近代主流醫(yī)學(xué)走向以健康及生活質(zhì)量為導(dǎo)向的新型整合醫(yī)學(xué)[5]；循證醫(yī)學(xué)理念和個體化原則也逐步滲透到腫瘤的診斷和治療中；腫瘤治療的目標(biāo)也發(fā)生相應(yīng)的變化，從追求無瘤生存時間到在保持生存質(zhì)量的前提下延長生存時間，乃至帶瘤生存時間。這些變化引導(dǎo)腫瘤診治理念發(fā)生顛覆性改變，這也要求診療方式隨之變化。MDT順應(yīng)時代要求，融匯了各學(xué)科發(fā)展的新技術(shù)，貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念。從過去機(jī)械的多學(xué)科干涉，走向更理性的多學(xué)科干預(yù)；從追求專家個人明智的決定，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笕后w智慧的結(jié)晶；從零散的辦法，到系統(tǒng)的序貫治療方案。

1.3醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的促進(jìn)當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，不僅影像學(xué)檢查手段多、腫瘤標(biāo)志物檢查種類多，治療手段更是隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展、新材料的應(yīng)用而不斷更新，包括分子靶向藥物的研制、生物治療技術(shù)的發(fā)展，各種診治技術(shù)的深度和廣度已不可同日而語。這促進(jìn)了學(xué)科的迅速發(fā)展，但也從客觀上造就了學(xué)科間的技術(shù)壁壘和專業(yè)偏見，容易造就“唯我獨(dú)尊”的主觀狀態(tài)。腫瘤生物特性的廣度要求各學(xué)科進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以打破專業(yè)壁壘[6]。正如現(xiàn)代文明社會必須具備的邊界意識[7]所要求的那樣，不同領(lǐng)域和學(xué)科之間需要相互尊重彼此的規(guī)則，同時更需要交流與合作，而MDT就是一個很好的平臺。

1.4資源整合的必然歸途信息時代的社會競爭已不再取決于個人知識的積累速度，而是取決于資源整合的水平和能力，腫瘤MDT是一種醫(yī)療資源整合的社會活動[8]：整合醫(yī)師團(tuán)體和患者的共同目標(biāo)，在準(zhǔn)確評估患者狀態(tài)的前提下，端正各方心態(tài)，確定恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)；整合各種醫(yī)療智力資源，采用多元非線性思維，把各方專家的意見整合為切合患者實(shí)際需求的序貫治療方案；整合醫(yī)療技術(shù)資源，實(shí)現(xiàn)各種治療手段的平滑銜接；整合患者的經(jīng)濟(jì)資源，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件，合理安排各治療階段費(fèi)用，落實(shí)經(jīng)濟(jì)有效原則；整合醫(yī)院的工作流程和制度，深化MDT理念，使MDT工作得到制度保障，得到持續(xù)發(fā)展的空間。

2MDT發(fā)展?fàn)顩r

2.1MDT階段性發(fā)展MDT的形成歷經(jīng)了諸多階段，這些階段也是腫瘤綜合診療理念深化的過程。MDT初級階段，由感興趣的相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師自發(fā)對某腫瘤的治療進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，共同發(fā)表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；MDT實(shí)質(zhì)性階段，各學(xué)科感覺受益的醫(yī)師，自覺不定期開展病例討論，并逐步形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；MDT的制度化階段，醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)給予MDT充分的肯定和引導(dǎo)，并加以制度化，提供空間、時間和政策上的保障，使之得到鞏固和發(fā)展[9]。目前歐美國家已經(jīng)開始了針對MDT影響因素、成效等方面的研究和評價工作[10-11]，以期使MDT深化。

2.2MDT形式的多樣化在中國臨床腫瘤協(xié)會2011年年會上，蔣國梁[12]指出，對腫瘤實(shí)施多學(xué)科綜合診治已成為醫(yī)學(xué)界的共識，但是在臨床實(shí)踐中真正認(rèn)真和全面實(shí)施多學(xué)科綜合治療的還不多。國內(nèi)各個醫(yī)院的情況不同，MDT也呈多樣化發(fā)展。

2.2.1全院會診的演化MDT標(biāo)準(zhǔn)在三甲醫(yī)院評審中列出后，不少醫(yī)院都在進(jìn)行這方面的嘗試，由醫(yī)療行政部門組織相關(guān)科室的醫(yī)師針對腫瘤患者進(jìn)行會診討論，并提出診治意見。這種模式實(shí)際上是全院會診討論方式的一種演化，但這種方式無固定的組織形式對會診人員的資質(zhì)也沒有明確要求，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作，提供的診療意見質(zhì)量不高，有的僅僅是為了達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)而做的形式上的工作。

2.2.2松散的科間會診虛擬的綜合治療診所或中心化管理[13]，門診患者由協(xié)調(diào)員安排到不同的?？漆t(yī)師會診，住院患者由相關(guān)科室醫(yī)師獨(dú)自會診并出具意見。這種方式形式上經(jīng)過了多個相關(guān)科室的會診，但是各?？埔庖姫?dú)立，醫(yī)師間缺乏互動溝通，缺乏意見的匯總和統(tǒng)一，容易使患者無所適從。

2.2.3單病種MDT這是目前比較流行的方式，以某腫瘤為目標(biāo)的綜合團(tuán)隊(duì)，圍繞綜合診療需要，進(jìn)行各?？频挠袡C(jī)組合，其組織結(jié)構(gòu)、工作程序和標(biāo)準(zhǔn)比較完善，如結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌的專病會診中心[4,14-15]。這種形式有利于MDT方案的制訂和跟進(jìn)，較好地保證了患者的依從性，便于臨床研究的開展和總結(jié)。單病MDT往往在大醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院實(shí)施較好，國內(nèi)首先是在華西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開展的[4]，當(dāng)然也有開設(shè)單病種病區(qū)的醫(yī)院[16]。

2.2.4多病種MDT這是在單病種MDT的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了候選專家?guī)?，根?jù)病情選擇會診專家。這種模式由于病種多，團(tuán)隊(duì)人員不固定，因而在MDT的組織方面磨合期比較長，相應(yīng)的結(jié)果執(zhí)行方面也存在類似問題，因此多病種MDT對協(xié)調(diào)員及主持人的組織能力都有比較高的要求。Lamb等[17]認(rèn)為，組織者在面對不同腫瘤時，應(yīng)當(dāng)保持對團(tuán)隊(duì)成員選擇的敏感性。這種模式在區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)和發(fā)展中具有優(yōu)勢，能夠相互促進(jìn)[18]。

2.2.5MDT查房有學(xué)者在查房中采用了MDT方式[19]，還用于臨床教學(xué)、研究生培養(yǎng)[20-21]。這種方式既對臨床醫(yī)師的腫瘤學(xué)知識提出更高的要求，又在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的初始階段灌輸了MDT理念，開拓視野，對于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力以及解決復(fù)雜問題的能力有重要意義，有利于MDT團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)及MDT的推廣。

2.3MDT的評價歐美醫(yī)院已對MDT模式進(jìn)行了回顧性和前瞻性的評價研究[10-11,22-23]。目前，國內(nèi)也有了評價文章，其主要針對MDT的效果及決策平臺的影響因素進(jìn)行論述[24]。

2.3.1MDT的影響因素有證據(jù)表明，MDT并非都作出了優(yōu)化的臨床決策，且所有決策也不是全部執(zhí)行[19,24-25]。Lamb等[23]針對患者的病史、放射和病理信息，主持人的工作效率，以及決策平臺中外科、腫瘤科、放射、病理、護(hù)理等專家的貢獻(xiàn)，包括協(xié)調(diào)員的作用進(jìn)行了研究，認(rèn)為外科醫(yī)師的貢獻(xiàn)、主持人的效率、病歷資料、放射學(xué)信息的重要性比較突出。MDT雖然已被廣泛接受和應(yīng)用，但是在決策過程并未完整表述，尚無理想的MDT結(jié)構(gòu)[25]。Lamb等[26]認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)狀態(tài)和社會因素影響MDT的決策，遠(yuǎn)程醫(yī)療不會損害MDT的決策質(zhì)量。Jalil等[27]認(rèn)為，阻礙MDT決策形成的因素有臨床資料不全、缺乏調(diào)查結(jié)果、關(guān)鍵成員缺席等；非技術(shù)因素有與會專家的態(tài)度、成員關(guān)系、協(xié)作程度、討論的公開性，包括醫(yī)療體制和社會因素等，而優(yōu)化這些因素可明顯提高M(jìn)DT的質(zhì)量。

2.3.2MDT的效果評價有效MDT的主要特征包括以下幾點(diǎn)：主持人和領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作文化、臨床決策程序、會議的組織和實(shí)施[28]。歐洲一組多中心數(shù)據(jù)表明，MDT的有效率為55%~100%，平均86.3%，執(zhí)行率為74%，不執(zhí)行的原因是患者拒絕或出現(xiàn)病情變化以及治療醫(yī)師因素[29]。Lamb等[26]報道了更低的數(shù)據(jù)，27%~52%的病例未在MDT討論中取得結(jié)果。陸明等[24]報道304例患者的MDT情況發(fā)現(xiàn)，完全執(zhí)行率為62%，其中手術(shù)執(zhí)行率為53.5%、化療執(zhí)行率為64.2%、放療執(zhí)行率為44.6%，全部執(zhí)行者達(dá)到預(yù)期的96%，而部分執(zhí)行者達(dá)到預(yù)期的37.5%。有研究認(rèn)為，使用自我評估法有助于MDT的發(fā)展[30]。

2.3.3MDT成員評價MDT的成員包括外科醫(yī)師、主持人、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等，協(xié)調(diào)員的工作關(guān)系到團(tuán)隊(duì)的效率；外科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師對決策形成的貢獻(xiàn)最多，護(hù)理人員和協(xié)調(diào)員最低，其余人員介于兩者之間[29]。在一組MDT數(shù)據(jù)中，66.9%的主持人是由外科醫(yī)師擔(dān)任的[25]。團(tuán)隊(duì)的腫瘤學(xué)、解剖和生理學(xué)知識以及基礎(chǔ)研究能力、同行評審和領(lǐng)導(dǎo)技能是需要加以培訓(xùn)的。

2.3.4MDT的病源分類歐美國家MDT的病源以初發(fā)病例為主，Strong等[31]報道的上消化道MDT病例中，復(fù)發(fā)而重新討論者僅占29/304。陸明等[24]的報道中，復(fù)發(fā)病例占1/4(77/304)，13例參加第2次MDT，2例參加第3次MDT。我國患者流動性大，而MDT理念未能普及，很多初診患者失去了MDT機(jī)會，因此復(fù)發(fā)者的MDT需求必定增加。

2.4MDT應(yīng)用推廣的難點(diǎn)MDT的知易行難現(xiàn)象國內(nèi)外都有，但國內(nèi)更為嚴(yán)重。國內(nèi)諸多腫瘤專家陸續(xù)評述了MDT在應(yīng)用推廣中的難點(diǎn)問題[3,32]。

2.4.1領(lǐng)軍人才的缺乏腫瘤的多學(xué)科綜合治療并非是各個治療手段的簡單疊加或輪番使用，而是要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為、患者的生理與功能狀態(tài)、腫瘤的發(fā)展階段，取各科所長，以達(dá)到有機(jī)結(jié)合[32]。因此，MDT需要一個能橫向把握多學(xué)科知識，具有綜合治療理念、基礎(chǔ)研究經(jīng)驗(yàn)以及具有轉(zhuǎn)化性研究實(shí)踐經(jīng)歷，能夠?qū)Σ煌委熓侄芜M(jìn)行合理運(yùn)用與銜接，對臨床醫(yī)師具有領(lǐng)導(dǎo)力的復(fù)合人才。主持人需要具有多學(xué)科管理理念和經(jīng)驗(yàn)，具備足夠的權(quán)威性和號召力，能以科學(xué)指南為基礎(chǔ)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，打破學(xué)科壁壘，真正體現(xiàn)以患者為中心，讓患者在合適的時間段得到最佳治療。

2.4.2醫(yī)療體制的弊端目前，我國臨床醫(yī)學(xué)教育的模式僅局限于專業(yè)形式的培養(yǎng)，學(xué)科交融不夠，缺乏與真正MDT模式相適應(yīng)的教學(xué)方式。各自為政是以治療手段為分科體系的一大特點(diǎn)，有意無意夸大各自手段的作用，同時貶低其他手段的作用也是這種分科體系的特點(diǎn)[32]。在目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)院之間、科室之間的競爭很激烈，本應(yīng)采用MDT模式的中晚期腫瘤患者被單一治療手段所取代，經(jīng)濟(jì)利益左右治療手段的選擇。這種體制不僅阻礙了醫(yī)療技術(shù)的提高，而且危害了患者的健康，是惡性腫瘤科學(xué)和規(guī)范治療的極大障礙[32-33]。

2.4.3MDT制度的滯后在《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中，明確要求新診斷的腫瘤病例必須接受醫(yī)院內(nèi)部的聯(lián)合會診以制訂綜合治療方案[34]。但在具體操作流程和標(biāo)準(zhǔn)方面未予明確，因此容易出現(xiàn)各自為政的情況。有的醫(yī)院制訂了多學(xué)科聯(lián)合會診管理制度，但對于MDT的概念和要求理解不同，在會診形式、工作程序等方面差異較大。出現(xiàn)上述情況最根本的原因在于缺乏一種有效的制度來保證MDT的開展和實(shí)施[24]。在MDT不斷推進(jìn)的背景下，各種模式的嘗試必然會推動各級制度的建設(shè)，也只有在行政管理制度和經(jīng)濟(jì)政策的支持下，MDT才具有生命力，才能夠不斷完善和發(fā)展。

3MDT的發(fā)展方向

3.1組織的多元化MDT的功能要求其組織內(nèi)部成員平等參與、共同協(xié)作以保證濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，確保討論中的思想碰撞。因此，保持組織結(jié)構(gòu)的扁平化、維持MDT的活力、不斷提高團(tuán)隊(duì)成員參與度以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)和社會工作者的加入，都符合21世紀(jì)公眾參與式醫(yī)學(xué)[4]的走向要求。

3.2模式的多樣化我國醫(yī)院眾多，地域文化差異較大，因此MDT的形式也應(yīng)因地制宜，只要符合綜合治療原則、把握MDT的基本要求，達(dá)到制訂個體化最佳方案的目的即可。專病MDT模式正在逐步深入，而多病種MDT模式的適應(yīng)性較強(qiáng)，更有利于綜合醫(yī)院的運(yùn)作和推廣。

3.3程序的規(guī)范化隨著國內(nèi)對MDT的重視以及三甲醫(yī)院評審的推動，其工作程序必然越來越規(guī)范。對各類人員的職責(zé)、工作程序、文書規(guī)范以及檔案、隨訪管理等方面進(jìn)行制度化建設(shè)，特別是規(guī)范討論意見的匯總程序是MDT是否有效的標(biāo)志性工作。中華醫(yī)學(xué)會胰腺癌學(xué)組的MDT共識形成了綱要性文件，程序的細(xì)化對工作具有指導(dǎo)作用[35]。

3.4內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化MDT在影像學(xué)診斷、組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷、病理分期和狀態(tài)評價、治療方案、康復(fù)建議、隨訪要求等方面必須符合腫瘤綜合治療的原則和要求，在格式條款上標(biāo)準(zhǔn)化。

3.5形式的數(shù)字化在MDT實(shí)踐中，國外有將臨床決策支持系統(tǒng)用于MDT[11]，國內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)院在醫(yī)院管理系統(tǒng)中加入了MDT模塊[36]。這種數(shù)字化趨勢，不僅能夠提高M(jìn)DT的工作效率，而且可用于MDT的統(tǒng)計和自我評價，其對MDT的制度建設(shè)也是一種更高層面的支持。區(qū)域腫瘤資料的共享有助于減少因資料不全而導(dǎo)致MDT失敗，為遠(yuǎn)程MDT創(chuàng)造了條件[37]。

4小結(jié)

腫瘤MDT的產(chǎn)生，既是醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，也是當(dāng)今資源整合潮流的產(chǎn)物。腫瘤MDT的開展及其規(guī)范化任重而道遠(yuǎn)，影響其成敗的因素已經(jīng)超出了單純的醫(yī)學(xué)范疇，因而大力推廣MDT理念，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的制度建設(shè)，培育高效的MDT團(tuán)隊(duì)，提高M(jìn)DT決策的執(zhí)行率，是腫瘤事業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。同時MDT組織的多元化、模式的多樣化、程序的規(guī)范化發(fā)展，是MDT形式數(shù)字化的基礎(chǔ)。

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The Present Situation and Prospect for Oncology Multidisciplinary Team

HUAChang-jiang,HAOHong.

(DepartmentofTumorSurgery,CancerCenter，No.81HospitalofPLA,Nanjing210002,China)

Abstract：The advance of cancer research, medical phylosophy and medical technology has lead to the formation of cancer multidisciplinary joint consultation model,which has gone through three developmental stages,and has become a platform to integrate these resources in oncology.Here is to analyze the developmental process of tumor multidisciplinary team(MDT) in China,and make comments on the problems in development,and sum up the evaluations for the mode of MDT at home and abroad. The main characteristics of an effective MDT include: host and the skill of leadership, the culture of teamwork, clinical decision making procedures,organization and implementation of conferences.Diversification,standardization and digitization is the prospective future in MDT.

Key words:Multidisciplinary team； Oncology； Evaluation； Integrated therapy

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.018

中圖分類號：R730.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0431-04

收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-08-13編輯：鄭雪