高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后發(fā)生肺部感染影響因素分析

張明森

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 內(nèi)江 641000)

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高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后發(fā)生肺部感染影響因素分析

張明森

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 內(nèi)江 641000)

摘要：目的研究高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素及防治措施的效果。方法將2011年1月至2013年12月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院接受小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療的240例高血壓腦出血患者納入研究，給予肺部感染綜合防治措施并進(jìn)行前瞻性研究,分析患者自身情況、手術(shù)治療情況、藥物治療情況等相關(guān)因素與肺部感染的關(guān)系，比較綜合感染防治措施前后的肺部感染情況。結(jié)果240例高血壓腦出血患者中共發(fā)生肺部感染53例，感染率為22.1%；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、嚴(yán)重昏迷、擇期手術(shù)、骨窗偏大、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后肺部感染的發(fā)生受到自身情況、手術(shù)治療以及藥物治療情況等多種因素的共同影響。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；小骨窗開(kāi)顱術(shù)；肺部感染；危險(xiǎn)因素

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)較為嚴(yán)重的一類(lèi)急癥，目前通過(guò)小骨窗開(kāi)顱治療能達(dá)到降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)、改善腦組織受壓迫、防止繼發(fā)性病理?yè)p害的目的。盡管小骨窗手術(shù)已經(jīng)大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，但機(jī)體仍然不可避免地受到創(chuàng)傷并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后肺部感染是高血壓腦出血患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致全身情況惡化、炎癥反應(yīng)發(fā)生，受到了臨床學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注。肺部感染的發(fā)生受多種因素的影響，明確參與其中的相關(guān)因素有助于針對(duì)性地制訂預(yù)防措施。本研究主要分析高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素及防治措施的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2011年1月至2013年12月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院接受小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療的240例高血壓腦出血患者納入研究，給予肺部感染綜合防治措施并進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)性高血壓病史；②本次因突然發(fā)作的頭痛伴有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙入院；③影像學(xué)檢測(cè)提示腦出血；④完善術(shù)前檢查，給予小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療；⑤圍術(shù)期給予肺部感染綜合防治措施。

1.2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中肺部感染相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷ICU機(jī)械通氣患者是否發(fā)生肺部感染：①機(jī)械通氣后出現(xiàn)發(fā)熱或在原有發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫升高；②出現(xiàn)呼吸道分泌物增加；③肺部出現(xiàn)廣泛?jiǎn)?；④血常?guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示雙肺斑片陰影；⑥痰培養(yǎng)存在病原菌。

1.3相關(guān)因素調(diào)查方法醫(yī)院感染科參照世界衛(wèi)生組織《健康和衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性》中的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)《高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素調(diào)查量表》[2]，包括性別、年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨窗大小、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況。經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)后，由同一組高年資醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析通過(guò)向后逐步法將變量納入方程并進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后高血壓腦出血患者發(fā)生肺部感染的情況240例入組患者中，53例發(fā)生肺部感染，感染率為22.1%。

2.2高血壓腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)因素的單因素分析不同性別患者肺部感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨窗大小、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素使用情況的患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

2.3高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染相關(guān)因素的Logistic回歸分析經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、昏迷嚴(yán)重、擇期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、骨窗偏大、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

3討論

高血壓腦出血是臨床上十分危重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，起病急驟，顱內(nèi)血管破裂出血一方面會(huì)導(dǎo)致腦組織血供中斷并發(fā)生缺血、缺氧性損害；另一方面，持續(xù)性出血會(huì)在顱內(nèi)蓄積并造成顱內(nèi)壓升高，腦組織受到擠壓，增加腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)高血壓腦出血多主張采取積極的手術(shù)治療措施。目前，通過(guò)手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓可以起到積極的治療作用，其目的在于降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)、改善腦組織受壓迫的狀況，防止繼發(fā)性病理?yè)p害的發(fā)生[2]。盡管通過(guò)手術(shù)治療能有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍不可避免。肺部感染是高血壓腦出血患者在小骨窗開(kāi)顱治療后最常見(jiàn)的并發(fā)改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身情況惡化、炎癥反應(yīng)發(fā)生，并可繼發(fā)肝腎功能損害，不利于原發(fā)疾病的治療和神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。

近年來(lái)，臨床學(xué)者致力于探尋高血壓腦出血患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素，并為制訂預(yù)防措施提供理論參考[4]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡患者的術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大、感染發(fā)生率越高，這是因?yàn)殡S著年齡的增大，身體功能開(kāi)始退化，機(jī)體的免疫力和抵抗力下降、肺部纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。高血壓腦出血對(duì)患者最直接的影響在于造成昏迷，意識(shí)障礙越嚴(yán)重，咳嗽反射和吞咽反射減弱，嚴(yán)重者甚至消失，患者可因嘔吐誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎[5]；顱內(nèi)持續(xù)出血可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，視丘下部受壓迫并發(fā)生功能紊亂，交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放入血，全身小血管痙攣、外周循環(huán)阻力增加，大量體循環(huán)的血液進(jìn)入阻力相對(duì)較低的肺循環(huán)，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生并增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分<7分患者的肺部感染發(fā)生率顯著高于GCS評(píng)分≥7分患者。GCS評(píng)分越低、昏迷情況越嚴(yán)重，反映出高血壓腦出血患者的昏迷狀態(tài)越嚴(yán)重、肺部感染發(fā)生率越高。

血腫清除手術(shù)作為應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)治療方式，在高血壓腦出血的治療中發(fā)揮了極為重要的作用，而手術(shù)情況的差異也會(huì)影響術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況[7]。本研究通過(guò)分析手術(shù)情況結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨窗大小患者的肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦出血發(fā)生后，腦組織的損傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，受到顱內(nèi)高壓、有害代謝產(chǎn)物、缺血缺氧性損害等多種因素的影響，腦組織會(huì)遭受持續(xù)性的損害[8]，因此，越早進(jìn)行手術(shù)治療，越有利于術(shù)后恢復(fù)。盡管小骨窗開(kāi)顱手術(shù)在一定程度上減小了手術(shù)創(chuàng)傷，但是并不能完全規(guī)避開(kāi)顱手術(shù)對(duì)機(jī)體功能造成的損害，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、開(kāi)顱骨窗越大，機(jī)體遭受的創(chuàng)傷也越大，術(shù)后機(jī)體功能受損直接增加了肺部感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[9]。本研究結(jié)果也顯示，腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)不佳、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、開(kāi)顱骨窗越大，感染發(fā)生率越高。

高血壓腦出血患者會(huì)在昏迷、顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸暫停，多需要通過(guò)氣管插管來(lái)建立人工呼吸道并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸[10]。人工呼吸道的建立突破了咽喉部自身的防御屏障、破壞了呼吸道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，使一些侵襲能力強(qiáng)、耐藥性高的病原菌定植在咽喉部[11]；同時(shí)，氣管插管阻礙了會(huì)厭和聲門(mén)的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門(mén)之下，堆積在聲門(mén)下-氣管插管氣囊上方所組成的間隙中[12]。Rhoney等[9]研究顯示，在這一間隙中所形成的“黏液糊”富含細(xì)菌，細(xì)菌濃度高達(dá)108～1010CFU/mL。機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌聚集并下行性導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d患者的肺部感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于機(jī)械通氣時(shí)間<5 d的患者。除了氣管插管這一侵入性操作外，藥物治療也會(huì)影響肺部感染的發(fā)生?？咕幬锏牟缓侠硎褂每蓪?dǎo)致菌群失調(diào)、耐藥菌和二重感染的發(fā)生，而激素類(lèi)藥物的大量使用則會(huì)抑制患者的免疫功能，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。上述研究結(jié)果提示，使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素患者的肺部感染發(fā)生率較高。

高血壓腦出血患者在小骨窗開(kāi)顱治療后發(fā)生肺部感染的過(guò)程受多因素的共同作用，目前國(guó)內(nèi)的多數(shù)研究?jī)H用單因素對(duì)肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行解釋和預(yù)測(cè)，這不夠準(zhǔn)確，也具有一定的局限性[13]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、昏迷嚴(yán)重、擇期手術(shù)、骨窗偏大、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療后肺部感染的發(fā)生受到自身情況、手術(shù)治療以及藥物治療情況等多種因素的共同影響。

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Influence Factors Analysis of Pulmonary Infection in Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patients after Small Bone Window CraniotomyZHANGMing-sen.(DepartmentofNeurosurgery,CitySecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the influence factors of pulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy.MethodsTotal of 240 hypertensive cerebral hemorrhage patients who received small bone window craniotomy in Neijiang City Second People′s Hospital from Jan. 2011 to Dec. 2013 were enrolled and prospectively studied.Then incidence of pulmonary infection was observed,correlation between patient self-condition,operation treatment,drug treatment and pulmonary infection were analyzed,and the pulmonary infection before and after comprehensive preventive measures was compared.ResultsAmong the 240 cases of 240 hypertensive cerebral hemorrhage,53 cases had pulmonary infection,the infection rate was 22.1%.Logistic regression analysis showed that old age,severe coma,elective operation, large bone window,prolonged mechanical ventilation,use of broad-spectrum antibiotics and corticosteroids,and hypoproteinemia were risk factors of pulmonary infection(P<0.05).ConclusionPulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy is affected by many factors including self-condition,operation therapy and drug treatment etc.

Key words:Hypertensive cerebral hemorrhage; Small bone window craniotomy; Pulmonary infection; Risk factors

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-02-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.063

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.15

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3429-03