廖世煌治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病經(jīng)驗(yàn)

朱秀芳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

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廖世煌治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病經(jīng)驗(yàn)

朱秀芳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種嚴(yán)重危害健康的自身免疫性疾病,其病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。其中，以腎臟損害為主要表現(xiàn)者，稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病(狼瘡腎病)。廖世煌教授認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病的治療要重視辨證要點(diǎn)，根據(jù)辨證結(jié)果靈活選方，可以一方單用或數(shù)方全用，現(xiàn)通過(guò)具體病案介紹廖教授的治療經(jīng)驗(yàn)。

狼瘡腎?。涣问阑?；經(jīng)驗(yàn)

狼瘡性腎病病情常遷延反復(fù)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑(如環(huán)磷酞胺等) 是治療該病的主要藥物。但常規(guī)治療效果并不理想。廖世煌教授擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床治療，經(jīng)方運(yùn)用得心應(yīng)手。現(xiàn)通過(guò)病案介紹廖世煌教授治療狼瘡腎病的主要臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病案舉例

病案一：許某，女，52歲，病史：紅斑狼瘡十余年。2014年4月因四肢面目浮腫，反復(fù)發(fā)作半年，病情加重并出現(xiàn)腹部腫大入院。入院癥見(jiàn)腹部有大量腹水，胸膈有中等量胸水，左甚于右，但尚能平臥。輔助檢查：B超檢查提示胸腹部有大量積水，檢查提示腎功能不全，尿蛋白和低蛋白血癥，符合狼瘡腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。用激素、甲氨碟呤、利尿藥、抗菌素、白蛋白等治療20天，效果欠佳。5月10日廖世煌教授會(huì)診，患者癥見(jiàn)，四肢面目浮腫，胸腹部腫大，尤其下腹部腫大如球，小便短少，1 000～1 300mL/天，食欲不振，體倦乏力，少氣懶言，五天來(lái)大便量少，下腹脹滿，口干舌燥，但飲水不多，噯氣，睡眠質(zhì)量差，多夢(mèng)。舌體淡胖大，舌尖紅，舌邊有齒印，苔白膩微黃，脈滑微弦。

診斷：水氣病，證屬脾虛痰濕內(nèi)盛，濕郁氣滯化熱。治療：補(bǔ)氣健脾，清熱利濕，行氣逐飲。處方：防己黃芪湯與已椒歷黃丸加減。黃芪30g、白術(shù)15g、茯苓30g、木防己15g、甘草6g、枳實(shí)15g、大黃5g、葶藶子15g、麥芽30g、薏苡仁30g、丹參20g、夜叉藤30g、桂枝10g，4劑，水煎服，復(fù)煎。二診：服藥后患者大便通暢，小便增多，2 000～2 300mL/日，胃納增多，體力增加，睡眠好轉(zhuǎn)，下腹脹滿消退大半，效不更方，守上方再服3劑。三診:下腹脹滿已消失，四肢浮腫大減，胃納大增，體力精神好轉(zhuǎn)，大便1日1～2次，短氣乏力癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，易醒，舌淡胖苔白膩，脈沉滑無(wú)力。診斷：水氣病，證屬脾虛濕盛，中氣不足。治則：健脾利濕，補(bǔ)氣養(yǎng)心。處方：參苓白術(shù)散加減。黨參30g、白術(shù)15g、枳殼15g、茯苓30g、苡仁30g、木防己10g、扁豆30g、黃芪30g、川萆薢20g、砂仁10g(后下)川萆薢20g，丹參20g，夜交藤30g，4劑。四診：腹水，胸水基本消退，小便每日2 500～3 000mL，精神可，胃納可，惟睡眠欠佳，多夢(mèng)心煩，舌尖紅苔白，脈數(shù)稍滑，心肝陰虛之證暫露，以陳夏六君子湯合酸棗仁湯加減；黨參、白術(shù)、陳皮、苡仁、丹參、酸棗仁、夜交藤、知母、川萆薢、柏子仁、赤芍、連翹、炙甘草。6劑后，睡眠等好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

病案二：陳某，女，53歲，2014年6月19日初診。病史：紅斑狼瘡病多年。主訴：腹脹尿頻尿急三周。患者常服糖皮質(zhì)激素，近三周來(lái)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小便短少而赤，經(jīng)常尿頻尿急，腹脹，中下腹為甚，四肢凹陷性浮腫，體倦，納呆，大便軟而不爽，1～2日一行?？诘诟煽诳?，心煩易怒，心悸。臉上有輕微紅疹，口唇紅干。舌邊尖紅苔薄白微黃，脈弦細(xì)滑數(shù)。輔助檢查示有蛋白尿，腎功能不全，符合狼瘡性腎病診斷。

診斷：水腫病，證屬心腎肝陰虛，脾虛水濕內(nèi)留。治療：滋養(yǎng)肝心，健脾利水。處方：酸棗仁湯與豬苓湯合方加減。生地15g、丹參20g、酸棗仁30g、赤芍15g、丹皮15g、連翹15g、澤瀉20g、豬苓20g、茯苓30g、車前子20g、麥芽30g、黃芩15g、枳殼15g、甘草6g，7劑，水煎服，復(fù)煎。二診：服藥后，小便量增加，由服藥前1 200mL增至2 500mL，腹脹滿，四肢浮腫癥狀大減，口苦，心煩、心悸、失眠等好轉(zhuǎn)，食欲增加，面部紅疹依然如前。治療：效不更方，七劑。三診：諸癥大有好轉(zhuǎn)，小便已增至2 500～3 000mL，胃納、睡眠大有好轉(zhuǎn)，面部皮疹變淡，上方去枳殼。加紫草20g、紅花10g。守此方稍作增減服10劑，浮腫基本消退，諸癥好轉(zhuǎn)，BUN與Cr復(fù)查有所下降，隨診2個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性，累及多臟器的自身免疫性、炎癥性結(jié)締組織病。50%～80%系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟病變，即狼瘡性腎炎。有的病例以腎臟受累為首發(fā)癥狀,或無(wú)明顯癥狀僅有抗核抗體陽(yáng)性[1-2]。臨床上腎受累表現(xiàn)可與腎外器官受累不平行一致, 部分患者腎外表現(xiàn)明顯(特別是發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、血液損壞等), 而腎本身受累癥狀較輕；部分患者有明顯的腎病綜合征或腎功能損害卻無(wú)明顯的系統(tǒng)受累。患者最初可出現(xiàn)少量蛋白尿，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、腎性高血壓等，終末期發(fā)展為尿毒癥。盡管對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制和病理變化研究取得了明顯進(jìn)展，但其復(fù)雜機(jī)制尚未十分清楚，在治療方面仍然缺乏理想的療法和藥物。因此，尋求有效的治療方法或方藥仍然是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。宋紹亮教授認(rèn)為治療狼瘡腎病需要根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，用激素和中醫(yī)中藥配合治療，以減低單純用激素、免疫抑制劑等治療的副作用[3]。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有完全相對(duì)應(yīng)的病名。廖教授對(duì)診治系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病提出以下觀點(diǎn)。

(1)紅斑狼瘡，根據(jù)臨床的不同表現(xiàn)在中醫(yī)中具有很多病名：以紅疹為主，稱濕溫斑疹；以肢體痛為主，稱痹證；以心悸為主，稱驚悸；以水腫為主，稱水腫、水氣等。本病雖然是一種免疫性疾病，但治療時(shí)不可因某種中藥能提高或改善人體免疫而固執(zhí)某方、某藥，必須辨證論治，靈活用藥。

廖世煌教授認(rèn)為心肝陰虛，陰虛內(nèi)熱，加濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)熱是本病的基本病機(jī)，由于病情日久，或治療不當(dāng)或其它因素，致陰損及陽(yáng)，故可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證。狼瘡性腎病，出現(xiàn)水腫的原因，多有兩種：一是失治或誤治，導(dǎo)致脾虛或脾腎兩虛，水飲停留；二是脾腎兩虛為基礎(chǔ)，由外邪引發(fā)，肺失宣降，導(dǎo)致肺脾腎三臟同病。

治療方面：首先辨證有無(wú)外感風(fēng)邪存在，然后辨外邪性質(zhì)，再?zèng)Q定方藥，之后看其內(nèi)濕情況。濕重?zé)彷p，熱重濕輕，濕熱兩盛的判斷：熱重于濕者，多出現(xiàn)排便不爽，大便難，口干口渴，舌紅苔黃，尿黃短等癥狀；濕重于熱者，多見(jiàn)大便溏，腫甚，體倦懶言，納呆，舌淡胖苔白，脈沉滑，不渴等癥狀，除以上兩者外，為濕熱兩盛。

(2)本病的本質(zhì)是肝心陰虛，甚至可能腎陰亦虛的內(nèi)熱證，所以在治療水腫的同時(shí)，要視患者的陰虛脈證情況及時(shí)予于糾正，令陰陽(yáng)趨于平和。臨床上多見(jiàn)脾虛濕盛與陰虛同時(shí)存在，所以在健脾利水的同時(shí)，要注意與養(yǎng)肝心之藥同用?；蛩[一但減輕即再現(xiàn)陰虛內(nèi)熱現(xiàn)象，如心煩失眠，心悸、心慌，口苦、咽干，舌邊尖紅苔黃甚至臉上斑疹隱隱，脈細(xì)滑數(shù)或弦細(xì)滑數(shù)的脈證，這時(shí)必須健脾清熱養(yǎng)陰，甚至涼血活血，同時(shí)并用，方可取效。

(3)病人縱使有外感發(fā)熱，在解表的同時(shí)也要視其是否出現(xiàn)陰虛或脾虛有濕的情況，如有則需養(yǎng)陰解表或祛濕解表。

(4)要重視《傷寒雜病論》中“視其何部，知患何逆，隨證治之”的方法，認(rèn)真辨證，據(jù)證立法處方，不要死守某方治某病的成見(jiàn)，犯形而上學(xué)之誤。

[1] GLASSACK RJ, COHEN AH, ALDER SG, et al. Secondary glomerular disease. InBrenner BM, Rector FC[J].The kidney,1991,1(4):1280-1298.

[2] 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995: 271-280.

[3] 張艷艷.宋紹亮教授治療狼瘡腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2012, 10(2):63-64.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-10-22

朱秀芳(1992-)，女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)在讀生,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)。

R256.5

A

1673-2197(2015)05-0058-02

10.11954/ytctyy.201505027