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    劉銅華教授治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)*

    2015-12-09 19:51:32劉銅華
    云南中醫(yī)中藥雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:橋本甲狀腺炎情志

    鄧 莉,劉銅華,孫 文

    (1.陜西中醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng) 712000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

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    劉銅華教授治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)*

    鄧 莉1,劉銅華2△,孫 文2

    (1.陜西中醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng) 712000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    目前國(guó)內(nèi)外對(duì)橋本氏甲狀腺炎治療尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí),導(dǎo)師劉銅華教授認(rèn)為其致病原因多樣,關(guān)鍵在于情志內(nèi)傷,總屬本虛標(biāo)實(shí),致病因素責(zé)之氣滯、痰凝、血瘀,后期氣陰兩虛。治療中應(yīng)重在理氣解郁,調(diào)暢情志;軟堅(jiān)散結(jié);同時(shí)注意顧護(hù)陰液,存正氣。臨床診斷與治療過(guò)程中,以中西醫(yī)相結(jié)合的方式擴(kuò)大診療范圍,有助于對(duì)病情的監(jiān)控,及時(shí)調(diào)整用藥。

    橋本氏甲狀腺炎;劉銅華;臨床經(jīng)驗(yàn)

    橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)又稱(chēng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT),是一種常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病。本病多見(jiàn)于中年女性,起病隱匿,病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大,質(zhì)地堅(jiān)韌,多無(wú)明顯癥狀,疼痛少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平明顯升高,早期多伴甲狀腺功能正常或亢進(jìn),后期表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。傳統(tǒng)中醫(yī)沒(méi)有與本病相對(duì)應(yīng)的病名,但臨床多將其歸屬于“癭病”的范疇。導(dǎo)師劉銅華教授系國(guó)家“新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程”國(guó)家級(jí)人選,獲政府特殊津貼,北京中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)助理、研究生院常務(wù)副院長(zhǎng),中醫(yī)養(yǎng)生研究所所長(zhǎng),在長(zhǎng)期臨床和科研工作中對(duì)該病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文就劉教授治療橋本氏甲狀腺炎的一些學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

    1 臨床現(xiàn)狀

    目前西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病可能與過(guò)量碘攝入、病毒感染、基因多態(tài)性、表達(dá)異常蛋白等因素有關(guān)[1]。該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),國(guó)內(nèi)對(duì)其確切發(fā)病率尚缺乏報(bào)道,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),該病在全球每年的發(fā)病率為0.3%-1.5%,患病率為2%[2]。西醫(yī)多以甲狀腺素替代治療、免疫調(diào)節(jié)、外科手術(shù)為主,聯(lián)合補(bǔ)硒、131I等治療方式,但副作用大,并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。中醫(yī)藥多途徑多靶點(diǎn)的特點(diǎn)在治療中有顯著優(yōu)勢(shì),各個(gè)醫(yī)家從傳統(tǒng)辨證論治出發(fā),對(duì)該病認(rèn)識(shí)各有不同,組方用藥各具特點(diǎn),取得了一定療效,但缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系,難以對(duì)其有效性進(jìn)行精確評(píng)價(jià),缺少說(shuō)服力。

    2 病因病機(jī)

    本病最早見(jiàn)于《諸病源候論》中,“諸山水黑土中,山泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患”,“癭者由憂恚氣結(jié)所生”指出本病的發(fā)生主要與水土、飲食和內(nèi)傷情志相關(guān)?!锻饪普凇ぐ`瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。指出氣滯、痰凝、血瘀是本病發(fā)展的基本病機(jī),三者交互為病?!妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》提到:“婦人多有之,緣患有甚于男子也”。婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)均與肝經(jīng)氣血密切相關(guān),加之情志、飲食、環(huán)境等誘因,常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化,故女性易患本病,體質(zhì)因素是形成本病的內(nèi)在原因。

    導(dǎo)師在對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為該病病因復(fù)雜,責(zé)之情志失調(diào)、飲食偏嗜、體質(zhì)因素,而情志內(nèi)傷是該病發(fā)生的主要原因。憂思憤懣,肝氣疏泄失司,氣機(jī)郁結(jié),脾胃升降受累,津液失于輸布,凝結(jié)為痰,氣郁痰阻,血行不暢,氣、痰、瘀三者互相搏結(jié),交阻于頸部?jī)蓚?cè),形成癭瘤。日久化火,耗傷陰液,正氣虧虛。本病總屬本虛標(biāo)實(shí),而痰結(jié)瘀阻貫穿本病始終,早期以實(shí)證為主,以氣、火、痰、瘀為主要病理因素,尤以氣郁為先;后期虛實(shí)錯(cuò)雜。橋本氏甲狀腺炎與肝、脾密切相關(guān),因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)著重注意二臟功能的調(diào)理。

    3 治療特點(diǎn)

    3.1 理氣解郁,調(diào)暢情志 本病初期多見(jiàn)煩躁易怒,或精神抑郁,煩熱,頸前腫脹,手指震顫,心悸,口苦咽干,頭暈?zāi)垦#视滹?,大便秘結(jié),女子月經(jīng)不調(diào),兼或見(jiàn)多食易饑,渴喜冷飲,胸悶脅痛,攻竄兩肋,雙乳脹痛,惡熱汗出,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃,脈弦或弦數(shù)。表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn),屬氣郁熱結(jié)傷陰之證。劉老師經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)教師、律師、財(cái)會(huì)等工作壓力大,平素急躁易怒或憂思焦慮的中年女性易患此病?!案沃魇栊埂薄靶韵矖l達(dá)”與情緒致病密切相關(guān)。大怒傷肝,憂思傷脾,肝臟失疏,臟氣易郁,脾臟運(yùn)化失職,津液不運(yùn),壅滯成痰。氣滯痰結(jié),郁而化熱。而女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)致使其肝血暗耗,沖任虧虛,陰精不足,津液失養(yǎng)。素體陰虛,又兼情志失調(diào),氣郁化火,津爍痰凝,傷陰耗氣?!蹲x醫(yī)隨筆》曰:“醫(yī)者善于調(diào)肝,乃善治百病”。治療時(shí)應(yīng)注重疏肝理氣,調(diào)理脾胃功能,保持情志舒暢。多采用柴胡、郁金、枳殼之品,以疏肝解郁。氣郁化火者多用黃芩、黃連等以涼血解毒。

    3.2 軟堅(jiān)散結(jié),貫穿始終 本病病程比較長(zhǎng),在疾病進(jìn)展中以甲狀腺腫大,或甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn),甲狀腺自身抗體滴度明顯升高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),甲狀腺功能多成階段性變化。痰凝血瘀既是該病病理產(chǎn)物,又可作為致病因素加劇病情進(jìn)展,貫穿于整個(gè)病程中。即使在疾病后期氣陰兩虛,亦不可過(guò)度補(bǔ)益,應(yīng)扶正消癭。針對(duì)該病發(fā)病機(jī)理劉老師常用行氣活血之川芎,郁金;伴結(jié)節(jié)或甲狀腺中、重度腫大者多選用三棱、莪術(shù)等破血行氣之品;火熱者多采用玄參以清熱涼血,且其具有較好的抗炎、保肝作用[4];三七、水蛭、丹參等合用不僅有較好的散結(jié)消腫、活血化瘀之功,還有較好的抗炎、保肝、免疫調(diào)節(jié)作用[5-7];知母、牡蠣、牛蒡子等既可以軟堅(jiān)散結(jié),又兼具抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能之效[8-10],針對(duì)本病分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)理,做到有的放矢。

    3.3 注意顧護(hù)陰液,存正氣 無(wú)論是初期氣郁痰瘀,化火傷陰,還是后期痰瘀日久,耗氣傷陰,都可傷及陰液,加深津液代謝失調(diào)程度,加重痰濁阻滯,損耗正氣,在治療中要注意顧護(hù)陰液,益氣養(yǎng)陰。臨床用藥可于諸辛散藥中,加用益氣生津、酸甘養(yǎng)陰之品,以防辛散太過(guò),攻伐傷陰,又可扶助正氣,以利驅(qū)邪。

    4 典型病歷

    張某某,女,56 歲,2014 年 7 月 17 日就診。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大2年,加重5個(gè)月。癥見(jiàn)胸悶,口干,咳嗽,咽部不適,易感冒,大便干,納眠可,平素急躁易怒,舌暗苔黃膩,脈細(xì)。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大;甲狀腺功能五項(xiàng):TSH 5.41 mIU/L;抗體三項(xiàng)檢查:A-TG 194.30 IU/mL,TPO 150.90 IU/mL;甲狀腺彩超示:甲狀腺?gòu)浡圆∽?,伴結(jié)節(jié)形成。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎,甲狀腺結(jié)節(jié);中醫(yī)診斷:癭病。證屬肺衛(wèi)氣虛,痰濁瘀阻證。治以益衛(wèi)固表,解郁化痰散結(jié)。給予:柴胡10 g,郁金20 g,夏枯草30 g,烏梅15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,牛蒡子15 g,決明子20 g,黃芪30 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,丹參30 g,川芎10 g,五味子10 g。水煎服,日1劑。服藥2周后,癥狀明顯改善,服藥4周后復(fù)查T(mén)SH 5.41mIU/L,TPO 100.2 IU/mL,A-TG 176 IU/mL,甲狀腺腫大逐漸減小。

    按:患者平素急躁易怒,氣機(jī)升降異常,可見(jiàn)胸悶,氣機(jī)阻滯,痰瘀阻結(jié)于頸部?jī)蓚?cè),可見(jiàn)咽部不適。舌暗苔黃膩,脈細(xì)日久化熱,可見(jiàn)口干,大便干。又兼肺衛(wèi)氣虛,易感冒,故應(yīng)固表實(shí)衛(wèi)。以柴胡、郁金疏肝解郁,夏枯草散結(jié)消瘀,牛蒡子以利咽消腫,三棱、莪術(shù)、丹參、川芎以行氣活血化瘀,合用玉屏風(fēng)散益衛(wèi)實(shí)表,且加用烏梅、五味子益氣生津,散中有收。

    5 小結(jié)

    疾病初期臨床表現(xiàn)多不明顯,多以體檢B超顯示甲狀腺?gòu)浡阅[大就診。甲狀腺功能多正常,或伴甲亢,TPOAb、TGAb 水平明顯升高。這時(shí),很難將其歸為某一證型,通過(guò)西醫(yī)診查手段可以有效確診病情,擴(kuò)大了中醫(yī)藥的診療范圍。且在治療過(guò)程中借助現(xiàn)代診療技術(shù),早發(fā)現(xiàn),早治療,定期隨訪監(jiān)測(cè)病人病情進(jìn)展,合理用藥。西醫(yī)在疾病發(fā)展初期缺乏有效治療手段,劉老師在臨床辨證用藥時(shí)尤其注重將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理學(xué)相結(jié)合,在各階段靈活應(yīng)用理氣解郁、清熱養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等方法,本病以自身免疫為致病的根本原因,臨床結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論采用有明顯抗炎和免疫抑制作用優(yōu)勢(shì)的中藥為主,在臨床取得較好療效。

    [1]崔翰博,張東鈺,蘇偉,等.橋本甲狀腺炎的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(6):1074-1076.

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    [3]傅喬,楊宏杰.橋本甲狀腺炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(4):122-124.

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    [5]居乃香,孫靜.三七藥理作用的研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué),2014,11(11):90-91.

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    國(guó)家國(guó)際科技合作專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目中藥干預(yù)自身免疫性甲狀腺炎活性篩選技術(shù)與組方優(yōu)化研究(NO:2015DFA30910)< class="content">作者簡(jiǎn)介:鄧?yán)?1987-),女,陜西中醫(yī)學(xué)院在讀碩士,內(nèi)分泌代謝疾病方向,E-mail:407664630@qq.cm。

    鄧?yán)?1987-),女,陜西中醫(yī)學(xué)院在讀碩士,內(nèi)分泌代謝疾病方向,E-mail:407664630@qq.cm。

    △通信作者:劉銅華,北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,教育部中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京市中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(NO.BZ0259),
    E-mail:thliu@vip.163.com。

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    2015-06-29)

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