簡化淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎臨床分析

張呈浦　王　勇　馬新愛　鄭州人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市　450003

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簡化淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎臨床分析

張呈浦王勇馬新愛鄭州人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市450003

摘要目的：探討簡化淚囊鼻腔吻合術的方法、技巧及療效。方法:對43例(45只眼)慢性淚囊炎采用簡化淚囊鼻腔吻合術的療效進行觀察和分析。結果:術后隨訪3~16個月，治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，復發(fā)1只眼，占2.2%?？傆行蕿?7.8%。結論:簡化淚囊鼻腔吻合術手術操作簡單，縮短了手術時間，手術成功率高。

關鍵詞慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術簡化

慢性淚囊炎是眼科常見病之一，通常需要手術治療。淚囊鼻腔吻合術對治療慢性淚囊炎有其他方法無法替代的優(yōu)勢[1]，但由于傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術方法復雜、操作不易掌握、費時、易出血，術后吻合口易阻塞，影響手術成功率。筆者2011年9月-2012年7月對43例(45只眼)慢性淚囊炎采用簡化淚囊鼻腔吻合術，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組43例(45只眼)慢性淚囊炎患者年齡最大63歲，最小21歲,平均年齡(42.17±10.23)歲。其中雙眼2例4只眼；單眼41例41只眼。病程最短3個月，最長8年。

1.2入選標準有溢淚、溢膿等病史；壓迫淚囊區(qū)有膿性或黏液分泌物溢出；沖洗淚道：分別自上、下淚點進針可至骨壁，沖洗液上沖下返，下沖上返，無液體入咽；淚道CT造影+三維重建提示淚小管、淚囊形態(tài)正常，鼻淚管阻塞。排除淚點閉鎖和位置異常、淚小管阻塞；嚴重的心腦血管疾病及鼻腔疾病等。

1.3術前準備所有患者均簽署手術知情同意書。術前3d抗生素滴眼液滴患眼，5次/d。呋麻滴鼻液滴患側鼻腔，5次/d。術前30min慶大霉素沖洗淚道，淚囊注入少量美蘭，0.1%腎上腺素液和丁卡因液等量混合液蘸濕的紗條填塞患側中鼻道。2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合做滑車下神經(jīng)和篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)皮下浸潤麻醉。

1.4手術步驟距離患眼內(nèi)眥5mm處與淚前嵴平行的方向，沿皮紋做弧形切口，從內(nèi)眥韌帶上方約2mm處切開，長約15mm。鈍性分離皮下組織，暴露內(nèi)眥韌帶，沿淚前嵴稍偏向鼻側的骨面，切開骨膜，分離骨膜暴露淚囊窩內(nèi)側骨壁，向后分離至后淚嵴，向下至鼻淚管入口處的內(nèi)下眶緣。在淚囊窩的前下側壁做15mm×10mm橢圓形大小的骨窗，做鼻黏膜“工”切口，在相應的位置做淚囊黏膜“工”切口，慶大霉素液沖洗淚囊后，吻合道內(nèi)置橡皮引流條至鼻腔，引流條頂端用褥式縫線經(jīng)淚囊頂部、皮下至眉弓內(nèi)側皮膚穿出，結扎于小棉墊上。淚囊后瓣和鼻黏膜后瓣對合、壓平于橡皮引流條下。經(jīng)皮膚進針，淚囊和鼻黏膜前瓣用5/0絲線水平褥式縫合3針，皮膚切口上、下各間斷縫合1針。術眼加壓包扎。

1.5術后處理術后靜脈滴注抗生素3d，口服云南白藥膠囊等。鼻腔滴呋麻滴鼻液5次/d。3d后打開包扎。慶大霉素注射液、地塞米松注射液與少量呋麻滴鼻液沖洗淚道，隔日1次。7d拔除橡皮引流條，拆除皮膚縫線。

1.6療效判定標準治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢。有效：稍有溢淚，無膿性分泌物，沖洗淚道通暢。無效：溢淚程度無減輕，伴有膿性分泌物，沖洗淚道不通暢。

2結果

術后隨訪3~16個月，平均隨訪7.5個月。治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，復發(fā)1只眼，占2.2%。總有效率為97.8%。

3討論

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發(fā)病，是眼部感染灶，不僅對生活和工作造成影響，更可能因結膜囊長期處于帶菌狀態(tài)，極易引起化膿性感染，導致細菌性角膜潰瘍或化膿性眼內(nèi)炎。所以應高度重視慢性淚囊炎對眼球造成的潛在威脅[2]。

淚囊鼻腔吻合術是1904年Toti第一次報告[3]，手術目的是在淚囊內(nèi)側與鼻腔間建立新通道，代替閉塞的鼻淚管，解除淚囊長期積膿的隱患，恢復排淚功能[4]。淚囊鼻腔吻合術很好地利用了重力作用及呼吸時鼻腔的正負壓變化完成引流[5]。但傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術存在操作復雜、出血多、時間長、吻合困難等問題，因此筆者對傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術進行了簡化，主要體現(xiàn)如下。

手術的成功首先由術前對淚道局部解剖的了解，手術適應證的把握決定。本組43例45只眼適應證掌握準確，均有明確的淚道沖洗結果，可靠的影像學檢查等，特別是淚道CT造影及三維重建。淚道CT造影及三維重建實現(xiàn)了對淚道矢狀位和冠狀位的連續(xù)性觀察[6]，較之前的淚道CT、淚道X線照影，其優(yōu)點不僅是高分辨率，無組織重影，圖像清晰，更可以立體地顯示淚道及相鄰結構的解剖關系(諸如：是否阻塞、阻塞的位置及性質、淚囊的大小、淚道膜性結構的變化、鼻腔結構的變化等)，提高診斷準確率，有利于治療方案設計[7]，提高手術成功率。

術中僅做淚囊、鼻黏膜前瓣吻合，而后瓣對合、壓平于橡皮引流條下?？恳鳁l的固定，能保證后瓣的愈合。與傳統(tǒng)術式相比，簡化了手術程序，操作簡單，縮短了手術時間，減少了線頭引起的肉芽組織增生發(fā)生。

經(jīng)皮膚將淚囊、鼻黏膜前瓣吻合，與眼輪匝肌、皮膚一起褥式縫合，不進行逐層縫合,使前瓣懸吊于眼輪匝肌和皮膚上；因縫合時是將前瓣與肌層、皮膚一起縫合，線結在皮膚外，拆線后不留任何線頭。與傳統(tǒng)術式相比不但在吻合階段節(jié)省了手術時間，更好的防止前瓣下陷與后瓣粘連，吻合腔閉塞，同時避免線頭殘留引起肉芽組織增生[8]。

術中吻合道內(nèi)置橡皮引流條，引流條用褥式縫線穿過淚囊頂部，固定在眉弓內(nèi)側皮膚。用橡皮引流條做吻合道填塞物，首先取材方便、經(jīng)濟，取一次性橡膠手套，剪取合適寬度，制成橡皮引流條。其次，抽出橡皮引流條簡單、安全，剪斷眉弓處固定線結，既可從鼻前庭很順利的抽出橡皮引流條，避免傳統(tǒng)術式抽紗條時，創(chuàng)口痂皮撕脫，引起出血、疼痛，破壞吻合道愈合。更重要的是術中放置橡膠引流條，起到支撐、引流積血和滲出物，保持吻合道通暢，防止吻合口粘連閉塞的作用。

術中不剪內(nèi)眥韌帶較傳統(tǒng)術式剪斷內(nèi)眥韌帶，避免了剪斷內(nèi)眥韌帶使淚囊吸引淚液流入鼻腔的唧筒作用減弱[9],提高了手術成功率。

術后用抗生素和呋麻滴鼻液沖洗淚道，能夠減輕、消除淚囊黏膜、鼻黏膜水腫，促使上皮加速生長，有助于淚囊腔內(nèi)殘留積血和滲出物的排出，減少吻合腔粘連，防止骨孔閉塞。

另外，手術中骨孔的大小也是手術成敗的關鍵[10]。骨孔較大，則術后阻塞的機會少[4]。骨孔大，鼻黏膜面積也大，做成的黏膜瓣也大，吻合就容易，也不易發(fā)生吻合口堵塞。本組43例45只眼中1只眼術后2個月復發(fā)，考慮術中骨孔制作困難，孔徑小，吻合瓣小，吻合口逐漸閉塞。骨孔的大小達到15mm×10mm最為適宜[4]。骨孔的位置過高、過低、過前、過后均不利于術中吻合，術后可能出現(xiàn)引流不完全。骨孔上界要達內(nèi)眥韌帶下緣，下達鼻淚管上口，后達淚后嵴，前界達淚前嵴前2~3mm[4，9]。

簡化淚囊鼻腔吻合術簡化了手術操作程序，縮短了手術時間，減少了術中、術后并發(fā)癥，提高了手術成功率，彌補了傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術的不足，有傳統(tǒng)術式不可比擬的優(yōu)勢，更適合在基層單位推廣普及。

參考文獻

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[9]王成業(yè).眼手術并發(fā)癥原因與處理〔M〕.長沙：湖南科學技術出版社，1998: 143-145.

[10]李鳳鳴，趙光喜.眼科手術并發(fā)癥與處理〔M〕.昆明：云南科技出版社，2000: 51.

(本文通訊作者：張呈浦)

(編輯楊陽)

收稿日期2015-03-02

中圖分類號：R777.2+3

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1493-03