關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷*

?

關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷*

梁紅鎖黃克李林蔡敏黃家志隆騰飛楊威

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,廣西南寧市530031

摘要目的：探討關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的方法和療效。方法:2008年5月-2012年3月對(duì)37例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，采取關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)治療。結(jié)果:所有患者經(jīng)過(guò)平均13.4(10~21)個(gè)月的隨訪(fǎng)，VAS評(píng)分從術(shù)前平均6.4分降至術(shù)后2.2分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均40.3分提高至術(shù)后81.2分。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)操作簡(jiǎn)單、療效可靠，是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種安全、有效方法。

關(guān)鍵詞關(guān)節(jié)鏡等離子消融微骨折術(shù)軟骨損傷

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為膝部常見(jiàn)損傷之一，常導(dǎo)致患肢疼痛及功能障礙。目前治療軟骨損傷的方法有損傷軟骨成形、鉆孔微骨折術(shù)、自體或異體骨軟骨移植術(shù)等方法，均取得了一定療效。關(guān)節(jié)鏡下鉆孔微骨折術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、臨床療效確切近年來(lái)在臨床應(yīng)用廣泛。我科于2008年5月-2012年3月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下等離子消融聯(lián)合微骨折術(shù)治療37例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組37例中男21例，女16例，年齡18~59歲，平均年齡(35.2±6.9)歲。所有患者均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，伴上、下樓梯或由下蹲至起立時(shí)疼痛加劇。術(shù)前均行正規(guī)口服藥物治療及理療至少3個(gè)月，癥狀緩解不明顯。術(shù)前常規(guī)行患膝X線(xiàn)片及MRI檢查，證實(shí)存在軟骨損傷，無(wú)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻等畸形，排除感染、腫瘤等疾患引起的軟骨損傷。軟骨損傷采用關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：正常軟骨，平整光滑；Ⅰ級(jí)：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀改變；Ⅱ級(jí)：軟骨變薄，出現(xiàn)輕中度纖維化或不規(guī)則裂隙，累及深度不及軟骨全層的1/2；Ⅲ級(jí)：軟骨重度纖維化，累及深度超過(guò)軟骨全層的1/2，呈現(xiàn)蟹肉樣改變；Ⅳ級(jí)：軟骨全層剝脫或缺損，軟骨下骨外露。

1.2手術(shù)方法采用椎管內(nèi)或全身麻醉，常規(guī)應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，結(jié)合患者術(shù)前相關(guān)影像學(xué)資料，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髕股關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)、外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)髁進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)察。清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，刨屑切除充血、肥厚增生之滑膜，對(duì)于合并半月板損傷者，同期行半月板邊緣修整或部分切除。對(duì)于Outerbridge Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)軟骨損傷，予以等離子消融修整損傷的軟骨創(chuàng)面。對(duì)于Outerbridge Ⅳ級(jí)軟骨損傷，以刮匙將松動(dòng)、潛行剝脫之軟骨徹底刮除至正常軟骨為止，等離子消融修整軟骨邊緣，使其與骨質(zhì)交界緣光滑、平整。以不同角度微骨折錐垂直軟骨缺損面鉆孔，孔徑3mm，孔間距3~4mm，孔深3~5mm，以微骨折孔內(nèi)有脂滴或鮮血滲出為度。否則，需加深微骨折孔。將膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑徹底沖出后吸盡灌注液體，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉1支，內(nèi)置引流管1根。無(wú)菌敷料包扎關(guān)節(jié)鏡切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后1~2d拔除引流管，待患肢疼痛緩解后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，3次/d，30min/次。術(shù)后每周患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉1次，共5次。術(shù)后8周內(nèi)扶拐行走，禁止患肢負(fù)重及劇烈活動(dòng)，8周后患肢可部分負(fù)重。術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10~21個(gè)月，平均13.4個(gè)月，無(wú)創(chuàng)口感染及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分由術(shù)前平均6.4分降至術(shù)后的2.2分， Lysholm評(píng)分由術(shù)前平均40.3分(32~55分)提高至術(shù)后81.2(73~98)分。

3討論

各種外力引起的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床上較為常見(jiàn)，由于軟骨內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)等組織營(yíng)養(yǎng)，其損傷后自身修復(fù)困難，易繼發(fā)軟骨下骨損傷，最終形成骨性關(guān)節(jié)炎，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響及活動(dòng)障礙等癥狀產(chǎn)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。目前非手術(shù)治療如局部理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉及口服消炎鎮(zhèn)痛、軟骨營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物等，可暫時(shí)緩解局部關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，其遠(yuǎn)期療效有限。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科臨床的廣泛開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡下軟骨清理成形、鉆孔微骨折、自體及異體軟骨或軟骨細(xì)胞移植來(lái)治療軟骨損傷取得了一定效果。軟骨清理成形術(shù)因只修整損傷軟骨，實(shí)際療效有限。而關(guān)節(jié)鏡下軟骨細(xì)胞、骨軟骨移植，因手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高、會(huì)造成供區(qū)新的損傷等缺點(diǎn)而限制其在臨床上的應(yīng)用[1]。

關(guān)節(jié)鏡下等離子消融術(shù)采用射頻能量，使射頻探頭與組織間的傳導(dǎo)性液體轉(zhuǎn)變?yōu)殡婋x蒸汽層，帶電離子可使探頭周?chē)M織發(fā)生裂解，使其直接氣化進(jìn)而達(dá)到組織切除的目的。關(guān)節(jié)鏡下等離子消融較傳統(tǒng)的刨刀刨屑切除對(duì)正常的軟骨損傷更小，可使軟骨缺損區(qū)骨與軟骨交界處更為平整、光滑[2]。鉆孔微骨折術(shù)通過(guò)在軟骨缺損區(qū)鉆孔至軟骨下區(qū)，刺激骨組織釋放生長(zhǎng)因子，局部滲出的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及血凝塊黏附在軟骨損傷區(qū)，生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞形成軟骨組織以修復(fù)缺損。因該項(xiàng)技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用最為廣泛[3]。因最初使用電鉆進(jìn)行軟骨鉆孔可導(dǎo)致局部熱灼傷，且因操作角度受限，后逐漸改為穿刺錐鉆孔，避免了上述缺點(diǎn)，提高了臨床療效。Steadman等[4]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療72例患者75個(gè)膝關(guān)節(jié)全層關(guān)節(jié)軟骨損傷，經(jīng)過(guò)7~17(平均11.3)年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，Lysholm評(píng)分由術(shù)前平均59分提高至術(shù)后89分，Tegner評(píng)分由術(shù)前平均3分提高至術(shù)后6分，患者主觀(guān)評(píng)價(jià)滿(mǎn)意率為80%。本組膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者經(jīng)過(guò)等離子消融及微骨折術(shù)治療后，經(jīng)平均13.4個(gè)月的隨訪(fǎng)，膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分由術(shù)前平均6.4分降至術(shù)后的2.2分，Lysholm評(píng)分則由術(shù)前平均40.3分提高至術(shù)后81.2分，表明其近期療效滿(mǎn)意。采用本術(shù)式對(duì)于年齡超過(guò)40歲的患者療效欠佳，隨著患者年齡的增加，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量及增值活性明顯下降，其軟骨損傷修復(fù)能力減退。對(duì)于軟骨缺損面積較大的患者，缺損區(qū)周邊的軟骨細(xì)胞分泌的基質(zhì)難以在其中心分布，血凝塊與骨質(zhì)黏附性降低，進(jìn)而使手術(shù)療效降低[5]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下等離子消融及微骨折術(shù)可明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善患肢功能，具有操作簡(jiǎn)單、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿(mǎn)意，是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Gudas R，Simonaityte R，Cekanauskas E，etal．A prospective，randomized clinical study of osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in the knee joint in children〔J〕. J Pediatr Orthop，2009，29(7)：741-748．

[2]黃向輝，凌鳴，常彥海，等．關(guān)節(jié)鏡下射頻術(shù)及刨削清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效分析〔J〕．延安大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2012，10(3)：18-20．

[3]李海鵬，劉玉杰．關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的最新進(jìn)展〔J〕．中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(14)：1076-1078．

[4]Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，etal．Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee：average 11-year follow-up〔J〕．Arthroscopy，2003，19(5)：477-484.

[5]王彥明，余家闊，于長(zhǎng)隆，等．關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損的臨床療效觀(guān)察〔J〕．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(6)：651-655．

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-12-08

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)11-1481-03

基金項(xiàng)目：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)課題(ZC200807C)。通訊作者：黃克