小兒圍麻醉期喉痙攣的研究進(jìn)展

朱成云，梁燕紅

（廣西貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537100 E-mail：zhucy79＠163.com）

呼吸道梗阻在臨床麻醉中發(fā)生比較多，是一種嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥。喉痙攣（laryngospasm）是呼吸道梗阻中的一種，在小兒麻醉中發(fā)生比較多見。小兒喉痙攣發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，其臨床癥狀與成人表現(xiàn)不完全一樣，而且需要緊急處理，如處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。圍麻醉期發(fā)生的喉痙攣仍然是兒科麻醉緊急事件中具有高發(fā)病率和致死率的事件［1］。本文就小兒麻醉中發(fā)生的喉痙攣?zhàn)鋈缦戮C述。

1 喉痙攣的定義和反射機(jī)制

喉痙攣（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。根據(jù)聲門關(guān)閉的程度可分為部分喉痙攣（輕、中度喉痙攣）、完全性喉痙攣（重度喉痙攣）。喉痙攣的反射機(jī)制：上呼吸道具有吞咽、呼吸和發(fā)聲等數(shù)種功能，但是保護(hù)氣道免受異物的侵襲則是其最基本的功能［2］，該功能涉及數(shù)個(gè)上呼吸道反射，包括喉閉合反射（即聲帶內(nèi)收）、呼吸暫停反射、吞咽反射和咳嗽反射等［3］。為了有效保護(hù)呼吸道，喉閉合反射必須與吞咽反射相協(xié)調(diào)［4］。正常情況下聲門閉合反射使聲門關(guān)閉，以防異物或分泌物吸入氣道［5］。當(dāng)咽喉部或氣管的應(yīng)激性增高時(shí)，在一些不良刺激的作用下，上呼吸道的感受器感受這些有害刺激，經(jīng)過傳入通路（包括鼻咽部的三叉神經(jīng)、口咽部及舌下的舌咽神經(jīng)、喉黏膜的喉上神經(jīng)）傳至中樞腦干。然后經(jīng)過傳出通路喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)的分支，使喉內(nèi)肌肉劇烈地收縮，聲帶內(nèi)收，出現(xiàn)喉痙攣。

2 小兒喉痙攣的相關(guān)因素

2.1 麻醉相關(guān)因素 很多麻醉期間的操作都可以引起喉痙攣，如喉鏡片、喉罩的置入，氣管導(dǎo)管的插入，吸引口腔和氣管內(nèi)的分泌物、血液。特別是在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行這些操作，更容易引起喉痙攣。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，麻醉深度不夠是引起喉痙攣?zhàn)钪饕颉Ｂ樽韽?fù)蘇期的吸痰及氣管導(dǎo)管的拔出也是誘發(fā)喉痙攣的因素。一些靜脈麻醉藥物如硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣，氯胺酮可引起小兒唾液分泌增多，也易誘發(fā)喉痙攣。丙泊酚極少引起喉痙攣，但國內(nèi)也有少數(shù)幾位學(xué)者，如許阿木等［6］及王文賦等［7］報(bào)道丙泊酚引起喉痙攣。吸入麻醉藥也可以導(dǎo)致喉痙攣，發(fā)生概率為2.3%。按導(dǎo)致喉痙攣概率高低排序：地氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞氟烷＝七氟烷。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素 咽喉部手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率較高，尿道下裂手術(shù)、植皮手術(shù)、擴(kuò)肛手術(shù)等都可以發(fā)生喉痙攣。急診手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率大于擇期手術(shù)。

2.3 患兒相關(guān)因素 ①年齡：低齡是導(dǎo)致圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一［2］。喉痙攣的發(fā)生率與患兒的年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡越小的患兒發(fā)生率越高，多發(fā)生在≤5歲兒童［8］。而且有研究表明喉痙攣的發(fā)生率隨著年齡增加而減少，每增加1 歲降低11%［9］。②上呼吸道感染：上呼吸道感染的患兒可使喉痙攣發(fā)生率增加3～5 倍［9］，尤其是呼吸道合胞病毒的感染［10］。小兒在上呼吸道感染后氣道（氣管和支氣管）反應(yīng)性增加，且持續(xù)時(shí)間超過病毒感染時(shí)間。當(dāng)感染1～2周后，呼吸道黏膜上皮已愈合，由病毒引起的氣道敏感性增強(qiáng)卻將持續(xù)6～8周以上。對(duì)于體溫超過38 ℃、伴有黏液膿性呼吸道分泌物或下呼吸道癥狀（例如喘鳴和咳嗽）的擇期手術(shù)小兒，手術(shù)常常需要延期實(shí)施［2］。③被動(dòng)吸煙：被動(dòng)吸煙也是個(gè)重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)，在家接觸香煙煙霧可使擇期耳鼻喉或泌尿外科手術(shù)小兒的喉痙攣發(fā)生率從0.9%增加9.4%［11］。④患兒其他相關(guān)因素：哮喘、睡眠呼吸暫停、肥胖、電解質(zhì)紊亂也是發(fā)生喉痙攣的危險(xiǎn)因素。

3 喉痙攣的臨床表現(xiàn)及診斷

喉痙攣的診斷主要是麻醉醫(yī)師根據(jù)患兒的臨床癥狀及對(duì)患兒的體格檢查來做出。喉痙攣的臨床癥狀有以下兩種：①部分喉痙攣（輕、中度喉痙攣）：吸氣性呼吸困難，胸骨上回縮、鎖骨上回縮，胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)和腹式呼吸淺而快，可聞及典型的吸氣性喉鳴音。②完全性喉痙攣（重度喉痙攣）：胸骨上窩凹陷、鎖骨上窩凹陷和腹部凹陷，無呼吸音，無呼吸運(yùn)動(dòng)。如梗阻不解除會(huì)導(dǎo)致SpO2下降、紫紺以及心動(dòng)過緩。

4 小兒喉痙攣的預(yù)防

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視工作很重要，應(yīng)詳細(xì)了解患兒病史。有上呼吸道感染的患兒，傳統(tǒng)上認(rèn)為應(yīng)在4～6周后進(jìn)行擇期手術(shù)。有臨床研究（n ＝9 297）證實(shí)［9］，手術(shù)當(dāng)天或2周內(nèi)有感冒癥狀的患兒可增加喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)2～3周后進(jìn)行擇期手術(shù)是安全的。如患兒體溫在38 ℃以上，也應(yīng)推遲擇期手術(shù)。術(shù)前給予的抗膽堿藥物能否預(yù)防喉痙攣的發(fā)生，現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。術(shù)前的抗膽堿藥物可以減少氣道的分泌物，但沒有證據(jù)證明對(duì)于喉痙攣發(fā)生率有影響［12］。

4.2 麻醉管理 麻醉期間實(shí)施的操作都應(yīng)盡量輕柔，減輕對(duì)患兒的刺激，如氣管插管、喉罩的置入等，而且這些操作都應(yīng)在適當(dāng)深度的麻醉下進(jìn)行。誘導(dǎo)期應(yīng)充分通氣給氧，預(yù)防給氧不足及CO2蓄積。麻醉維持期間應(yīng)有充分的麻醉深度和鎮(zhèn)痛，避免麻醉過淺。復(fù)蘇期間的吸痰、拔管是在清醒狀態(tài)下還是在深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，在哪種狀態(tài)下進(jìn)行更能減少喉痙攣的發(fā)生現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。

5 小兒喉痙攣的處理

5.1 氣道的控制 喉痙攣發(fā)生后，應(yīng)停止可能誘發(fā)喉痙攣的不良刺激，抬下巴，推下頜，連續(xù)正壓通氣充分給氧。但現(xiàn)在也有新的觀點(diǎn)認(rèn)為，不需要采用持續(xù)的面罩正壓通氣，因?yàn)槌掷m(xù)的面罩正壓通氣可以引起胃脹氣，從而增加胃內(nèi)容物反流的危險(xiǎn)［9］?？梢圆捎眠m度間斷的正壓通氣和溫和的胸腹部按壓，而且能提高成功率，吳裕超等［13］的研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。

5.2 藥物治療 ①丙泊酚可以抑制喉反射，廣泛應(yīng)用于喉痙攣的治療［14］。給予小劑量的丙泊酚0.3～0.8 mg／kg，76.9%的患者可以緩解。②肌松藥：最常用的是琥珀膽堿，也有其他的如羅庫溴銨、美維松等。大多數(shù)是給予琥珀膽堿1 mg／kg，給氧后氣管插管。但有些患兒不能用琥珀膽堿，如嚴(yán)重大面積的燒傷、高鉀血癥、多發(fā)骨折、假性膽堿酯酶增高癥，可以用其它的肌松藥，如羅庫溴銨0.8～1.0 mg／kg。③利多卡因：最近有研究證實(shí)，在小兒腭裂修復(fù)手術(shù)拔管后2 min靜脈應(yīng)用利多卡因1.5mg／kg對(duì)減少喉痙攣和咳嗽有效（分別降低29.9%和18.92%）［15］。但是其它的研究結(jié)果未證實(shí)該結(jié)論［16-17］。因此，利多卡因預(yù)防喉痙攣的作用目前尚有爭(zhēng)議。④其它藥物：包括鎂劑、多沙普侖、地西泮、硝酸甘油。但現(xiàn)在對(duì)這些藥物還有爭(zhēng)議，因?yàn)闆]有明顯有意義的證據(jù)證明這些藥物可以防治喉痙攣。

6 小結(jié)

喉痙攣是小兒麻醉常見且可能危及患兒生命的麻醉并發(fā)癥［18］，需要緊急處理，如處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。喉痙攣常因咽喉部或氣管的應(yīng)激反應(yīng)增高時(shí)在一些不良的刺激下誘發(fā)，是喉部肌肉反射性痙攣收縮。其危險(xiǎn)因素包括患者、麻醉、手術(shù)相關(guān)因素。手術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備及擬定麻醉處理方案。明確高危因素和制定合理的麻醉處理方案是降低小兒喉痙攣發(fā)生率和嚴(yán)重性的合理路徑［2］。相信隨著麻醉技術(shù)的提高和很多先進(jìn)藥物的研發(fā)使用，喉痙攣的防治會(huì)越來越容易，其發(fā)生率也會(huì)逐漸下降。

［1］ Bhananker SM，Ramamoorthy C，Geiduschek JM，et al.Anesthe-sia-related cardiac arrest in children：update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry［J］.Anesth Analg，2007，105（2）：344-350.

［2］ 李瑞萍，薛富善，程怡.小兒圍麻醉期喉痙攣的預(yù)防和處理［J］.國際麻 醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（6）：516-519.

［3］ Nishino T.Physiological and pathlphysiological implica-tions of upper airway reflexes in humans［J］.Jpn J Physiol，2000，50（1）：3-14.

［4］ Orliaguct GA，Gall O，Savoldelli GL，et al，Case scenario：perianesthetic management of laryngospasm in children.Anesthesiology，2012，116（2）：458-471.

［5］ 徐啟明 主編.臨床麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：165-166.

［6］ 許阿木，康耀明.丙泊酚麻醉致喉痙攣1例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（15）：2361.

［7］ 王文賦，李永平，王春生，等.無痛胃鏡應(yīng)用丙泊酚引起喉痙攣一例［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18（10）：953.

［8］ Burgoyne LL，Anghelescu DL.Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients［J］.Paediatr Anaesth，2008，18（4）：297-302.

［9］ von Ungern-Sternberg BS，Boda K，Chambers NA，et al.Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia：A prospective cohort study［J］.Lancet，2010，376（9743）：773-783.

［10］ Garcia CG，Bhore R，Soriano-Fallas A，et al.Risk factors in children hospitalized with RSV bronchiolitis versus non-RSV bronchiolitis［J］.Pediatrics，2010，126：e1453-1460.

［11］ Skolnick ET，Vomvolakis MA，Buck KA，et al.Exposure to environmental Tobaceo smoke and the risk of adnerse respiratory events in children receiving general an esthesia［J］.Anesthesiology，1998，88（5）：1144-1153.

［12］ Tait AR，Burke C，Voepel-Lewis T，et al.Glycopyrrolate does not reduce the incidence of perioperative adverse events in children with upper respiratory tract infections［J］.Anesth Analg，2007，104（2）：265-270.

［13］ 吳裕超，孫志鵬，羅婷，等.胸外按壓在扁桃體或腺樣體手術(shù)患兒拔管后喉 痙攣治療中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（8）：49-50.

［14］ Alalami AA，Ayoub CM，Baraka AS.Laryngospasm：Review of different prevention and treatment modalities［J］.Paediatr Anaesth，2008，18（4）：281-288.

［15］ Sanikop C，Bhat S.Efficacy of intravenous lidocaine in prevention of post extubation laryngospasm in children undergoing cleft palate surgeries［J］.Indian J Anaesth，2010，54（2）：132-136.

［16］ Hamilton ND，Hegarty M，Calder A，et al.Does topical lidocaine before tracheal intubation attenuate airway responses in children.An observational audit［J］.Pediatr Anesth，2012，22（4）：345-350.

［17］ Schebesta K，Gloglu E，Chiari A，et al.Topical lidocaine renduces the risk of perioperative airway complications in children with upper respiratory tract infections［J］.Can J Ancsth，2010，57（8）：745-750.

［18］ 秦承志，韓洪涌.2例小兒麻醉后并發(fā)喉痙攣的分析和處理［J］.內(nèi)蒙古 中醫(yī)藥，2012，31（19）：9.