白內障超聲乳化人工晶體植入術221例療效觀察

段紹蘭

（臨滄市鳳慶縣人民醫(yī)院 眼耳鼻喉科，云南 臨滄 675900）

白內障是眼科常見疾病，也是主要的致盲眼病之一，主要表現(xiàn)為患者的視力下降，嚴重者可導致失明。白內障的病理機制主要是患者機體老化的體現(xiàn)，白內障摘除手術是治療這種疾病的首選，但任何手術都存在風險，白內障術后也存在如玻璃體出血、術后炎癥及感染等并發(fā)癥，對患者而言，會產生心理和生理的嚴重影響[1]。在超聲乳化白內障吸除術中精確控制超聲能量，避免能量的無效逸散是手術者提高乳化效率、減少手術并發(fā)癥面臨的重要問題[2]。深入了解手術各階段可能出現(xiàn)并發(fā)癥的種類和情況，并熟練掌握防治措施，對于高質量完成超聲乳化白內障吸除手術具有十分重要的意義[3]。

資料與方法 1．一般資料 本組221例（251眼），男100例（110眼），女121例（141眼）年齡4至93歲，平均62歲。老年性201例（228眼），并發(fā)性3例（3眼），先天性3例（6眼），外傷性9例（9眼），代謝性5例（5眼）。

2．方法 本組患者全部采用白內障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入。術前局部應用抗生素眼液預防感染。采用表面麻醉或表面麻醉與球周麻醉相結合、兒童實施全麻。用3.2mm穿刺刀于10點半位透明角膜緣穿刺做自行閉合主切口，1.5mm穿刺刀于3點位透明角膜緣穿刺做自行閉合輔助切口，前房內注入囊膜染色劑染色后，再注入粘彈劑，作直徑6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊過程中，應不斷更換牽拉點和撕拉方向，避免向赤道部放射。水分離術:撕開前囊膜后，以注水鈍針頭自9∶00或3∶00時鐘位的前囊膜瓣下注入乳酸鈉林格氏液。注水時采用輕輕的脈動方式，借助水的脈動沖擊，使前囊膜和囊下皮質分離，核上皮質與核充分分離，以利于隨后的乳化的進行。使用美國生產SOVERIGNCompact型超聲乳化儀，作超聲乳化。乳化頭有隔熱及降溫的硅膠保護，切口無熱損傷。平均超聲能量及作用時間分別為Ⅱ級核18.8%，55s；Ⅲ級核21.0%，1min40s；Ⅳ級核26.5%，2min48s；Ⅴ級核38.7%，3min20s。如何將整個晶狀體核依次乳化并吸出，是一個非常復雜的問題，除要求有熟練的基本操作技術以外，還應掌握一些特殊的技術動作。隨著超聲乳化整體技術的不斷完善，針對操作中遇到的各種情況如核硬度的不同，創(chuàng)新了一大批不同的新方法。每一種新方法均不具有絕對的獨立性，在整體技術中應是相互穿插，相互滲透。比較實用的技術動作有如下幾種：

牛角面泡法croissant自晶狀體正中開始，分別向兩側偏外下方雕刻，形成牛角面包樣溝槽，加寬加深到一定程度后，旋轉180°，再重復這一過程。最后以一般乳化方法將殘余部分乳化吸除。旋轉木馬法carousel將晶狀體中心部雕薄后，乳化頭退于上方瞳孔級；中斷灌注，同時以乳化頭稍向下傾斜，隨著晶狀體核上極翹起，順勢插入晶狀體核后面并恢復灌注。此時即可以乳化頭沿核赤道部切線方向乳化晶狀體核，晶狀體核將以旋轉木馬方式旋轉，被由外向內逐層乳化吸除。

切削翻轉法chip and flip將晶狀體正中雕薄成碗狀后，使其翻轉，從后面將核的其余部分乳化吸除。

雕刻翹起法sculpt and tilt將晶狀體正中雕薄成碗狀后，自上方將殘余薄片翹起，并逐一乳化吸除。

分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶狀體核表面作雕刻動作，不斷加深加寬，直至形成深達后面核上皮質的縱形溝槽，再借助輔助器械與乳化頭協(xié)同，將其一分為二。然后依次將1/2碎塊乳化吸除。

十字交叉法crisscross是分而治之法的發(fā)展。即以同樣的雕刻動作，作成十字形溝槽后，借助輔助器械將其分成4塊，而后依次將碎塊乳化吸除。

攔截劈裂法stop and chop在高負壓低能量條件下，將乳化頭直接插入晶狀體核部分，自輔助切口伸入特制器械如chopper，從核下極繞過，向乳化頭固定方向劈切，使之裂開。旋轉一定角度重復這一動作，可使晶狀體核劈成若干碎塊，然后將其逐一乳化吸除。

切削劈裂法chip and chop先將核正中部削薄成碗狀，然后借助特別器械，采取近似于攔截劈裂的方法，將殘余部分劈裂成若干碎塊，再依次乳化吸除。

晶體核乳化吸出后，用I/A清除殘留皮質，以機械注-吸器清除皮質，其基本操作原則與手動注-吸器大致相同，惟吸力較大，極易吸破后囊膜，操作時應十分小心。注入粘彈劑后植入人工晶體，植入硬晶狀體擴大切口后囊袋內植入,植入軟晶體直接用推注器植入囊袋內，I/A清除粘彈劑，使前房恢復并切口閉合。行白內障超聲乳化術[4]及人工晶體植入術，均為后房型人工晶體。

術中注意事項：切口必須規(guī)范，過大會因為漏水而難以保持正常前房深度，過小將使灌注淤塞，影響乳化頭冷卻和前房形成；靠前將影響操作；靠后易引起出血。整個操作應在有足夠的前房深度下進行，注意保護角膜內皮和瞳孔緣。一旦吸住虹膜，應即刻啟動回吐功能，避免牽拉和繼續(xù)操作。操作中一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，應停止乳化，檢查破損部位及程度并采取相應的保護措施，切忌試圖用乳化頭清除脫出的玻璃體。雕刻是在負壓吸引條件下進行的動作，切不可力圖提高效率而壓迫或推動晶狀體核，這樣作極易使晶狀體核或碎塊被壓入玻璃體腔。超聲能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，應根據核的硬度作恰如其份地設定。在雕刻中，亦要根據不同部位、推進速度、吃進深度等隨時調整腳踏板3檔位深度，這種情況有如司機靠踩油門調整車速一樣。晶狀體核碎塊如殘存于眼內，會引起術后持久的炎癥反應，故應徹底清除。由于小碎塊隨行能力差，故可隨湍流激過滾動，難于捕捉。此時應停于2檔注-吸位，靠負壓吸牢碎塊后，再以極小的超聲能量將其乳化吸除。一旦晶狀體核掉入玻璃體腔，不可以乳化頭伸入玻璃體腔試圖去吸晶狀體核，因此時玻璃體會堵塞入口。如旋以超聲能量，核非但不會被拉回，反而會被彈出，應予避免。此時應取出乳化頭，按常規(guī)方法將碎塊取出。

術后處理：術后給妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，6次/d；角膜水腫的患者加用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼。

結 果 1．術后視力 術后隨訪1月至24月，221例（251眼）術后視力低于4.5（51眼）占20%，4.5至4.6（60眼）占24%，4.7至4.9（109眼）占44%，5.0以上（31眼）占12%。

2．術后并發(fā)癥 本組221例（251眼），其中有31例（35眼）（14%）出現(xiàn)角膜水腫，給妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼，21例（22眼）（63%）3d后水腫消失；10例（13眼）（37%）7d后水腫控制。

討 論 白內障（Cataract）晶狀體混濁稱為白內障。老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養(yǎng)不良等可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加，喪失屏障作用，或導致晶狀體代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性，形成混濁。白內障超聲乳化技術是顯微手術的重大成果，自1967年美國的KELMAN醫(yī)生發(fā)明了第一臺超聲乳化儀并用于臨床，之后經過眾多眼科專家30多年不斷改進、完善，白內障超聲乳化技術已成為世界公認的、先進而成熟的手術方式。超聲乳化目前在發(fā)達國家已普及，我國自1992年開始引進并推廣。進行手術時，在術眼角膜或鞏膜的小切口處伸入超乳探頭將渾濁的晶狀體和皮質擊碎為乳糜狀后，借助抽吸灌注系統(tǒng)將乳糜狀物吸出，同時保持前房充盈，然后植入人工晶體，使患者重見光明。超聲乳化技術真正實現(xiàn)了切口小，無痛苦，手術時間短，不需住院，快速復明的手術理想。

白內障超聲乳化人工晶體植入術與傳統(tǒng)手術相比，具有以下優(yōu)點：術后反應更輕，視力恢復更好；術后散光小，且更利于矯正或控制術后散光；手術時間短，切口小、疼痛輕，光損傷減少；手術創(chuàng)傷小，術后恢復快；術后用藥劑量小，時間短。手術控制更好，安全性提高，并發(fā)癥減少；無須等待白內障成熟才能施行手術，避免了在漫長的等待過程的種種不便與痛苦。

［1］戶龔嵐，孫興懷．白內障及青光眼術后眼內炎應用復方雙氯芬酸鈉治療的臨床評價[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007,29(12):927-929.

［2］鄭延川．超聲乳化白內障吸除人工晶體植入術角膜內皮損傷分析[J]．檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(15):1226-1227.

［3］何守志．超聲乳化白內障吸除手術的并發(fā)癥及其處理[J]．中華眼科雜志，2000,36(5):395-400.

［4］JACOBIPC,DIETLEIN TS,LUEKE C,et al.Multifocal intraocular lens implantation in patientswith traumatic cataract[J]．Ophthalmology,2003,110(3):531-538.