腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中出血的防治

王和平，羅志偉，王 超，董建平，董 輝，張 暉，蔡 磊，葉權(quán)億

（玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 玉溪 653100）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁有不明的膨出部分，一般先天性腦動(dòng)脈瘤占比較大的部分，任何年齡段的都有[1]，血管內(nèi)介入治療是一種創(chuàng)傷較小的治療方法，目前在國內(nèi)已逐漸普及。我科于2013年8月-2014年12月共治療腦動(dòng)脈瘤48例。發(fā)生部位依次為后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。本文僅報(bào)告在栓塞過程中動(dòng)脈瘤破裂的5例（10.41%） 患者的診斷及治療過程，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

資料與方法 1．一般資料 本組資料5例，其中男2例，女3例；年齡45～63歲，平均年齡52歲。前交通動(dòng)脈段4例，后交通動(dòng)脈段1例。均為單發(fā)動(dòng)脈瘤。形狀為圓形、橢圓形、葫蘆形、圓形伴小阜；瘤體最大直徑為（3～16） mm，平均4.5mm。動(dòng)脈瘤破裂后治療時(shí)間為出血后（1～6）d，其中3d內(nèi)治療者3例。

2．方法 本組5例患者均因?yàn)樽园l(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而入院行CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，予術(shù)前準(zhǔn)備后到介入室行介入栓塞治療。栓塞術(shù)前常規(guī)行全腦血管造影，進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤形狀、大小、指向。之后，選擇合適動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管、彈簧圈行栓塞治療。本組5例病人均為窄頸動(dòng)脈瘤，均直接行栓塞術(shù)，沒有使用支架、球囊。

3．術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂原因及臨床表現(xiàn) 本組5例動(dòng)脈瘤破裂的直接原因均為彈簧圈穿破瘤壁，動(dòng)脈瘤破裂后主要表現(xiàn)依據(jù)麻醉方式分為兩種：①局麻患者：躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸急促，而后變慢，嚴(yán)重患者出冷汗，瞳孔散大。②全麻患者：血壓升高，心率變快，瞳孔散大。腦血管造影顯示，造影劑外溢，腦血液循環(huán)時(shí)間延長和血管痙攣等。

4．處理方法 在進(jìn)行介入治療時(shí)若發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)立即給予等量魚精蛋白，劑量為（30～40） mg（依據(jù)術(shù)前給予的肝素量）。本組均為彈簧圈穿出瘤壁，繼續(xù)快速填入彈簧圈，致密栓塞后如果造影劑不再繼續(xù)外溢而且動(dòng)脈瘤未顯影，可考慮停止手術(shù)，因?yàn)槔^續(xù)栓塞可能造成裂口增大，甚至使動(dòng)脈瘤再次破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)，加深麻醉，防止患者因躁動(dòng)而造成導(dǎo)管移位，并可同時(shí)行腦室外引流或腰大池引流。

結(jié) 果 5例患者中有1例患者因嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，余4例患者術(shù)后神志清楚，訴頭痛，無肢體偏癱。術(shù)后（1～2） 周復(fù)查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯吸收。

討 論 有關(guān)介入治療中動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)報(bào)道較少，發(fā)生率為0.8%~8.0%[2]，本組病例發(fā)生率為10.41%，可能與樣本量小，而前交通動(dòng)脈瘤占80%（4例） 有關(guān)。

可能原因包括：①與動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)及形態(tài)有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈無肌層和彈力層。動(dòng)脈瘤破裂90%以上發(fā)生在瘤頂部。由于破裂的動(dòng)脈瘤頂端常有小阜或呈圓球狀，此處僅為一層菲薄的結(jié)締組織，因而更易破裂。本組5例患者，均有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，其中1例動(dòng)脈瘤瘤頂呈雙囊狀。在栓塞過程中彈簧圈均由此處穿出造成破裂出血。②與動(dòng)脈瘤的位置、大小有關(guān)。前交通動(dòng)脈瘤多位于前交通動(dòng)脈與A1或A2段交界處，導(dǎo)管行程遠(yuǎn)；使導(dǎo)管進(jìn)人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)比較困難。即使進(jìn)入，由于行程長、迂曲，致填塞彈簧圈時(shí)阻力較大，不易操控，從而增加了動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)。本組4例（80%） 前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者即屬此類情況。③導(dǎo)管延伸穿破動(dòng)脈瘤。血管迂曲，導(dǎo)管自動(dòng)向前延伸，甚至向前跳躍，致導(dǎo)管遠(yuǎn)端穿出動(dòng)脈瘤瘤頂。因此，在栓塞過程中，要時(shí)刻注意，適當(dāng)釋放導(dǎo)管張力。④彈簧圈選擇不合適。血管內(nèi)冶療過程中，須準(zhǔn)確計(jì)算動(dòng)脈瘤腔大小，選擇與動(dòng)脈痛腔大小一致的彈簧圈。對形狀不規(guī)則、較小的動(dòng)脈瘤，應(yīng)采用細(xì)軟的電解可脫彈簧圈為宜，必要時(shí)用支架或球囊輔助。⑤栓塞過度，可能與術(shù)者過度追求完美導(dǎo)致。

預(yù)防及處理措施：①全身麻醉 施行全身麻醉可使患者在手術(shù)中保持安靜，血壓控制在130/70mmHg以下，無論是對手術(shù)操作或防止動(dòng)脈瘤破裂均有益處[3]。②靜脈輸注魚精蛋白 在加深麻醉程度、迅速填塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)，給予等劑量魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素化。③介入術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂非常危險(xiǎn)，術(shù)者要鎮(zhèn)靜，千萬不要移動(dòng)導(dǎo)管的位置，如果是導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤壁應(yīng)立即送入較長的電解可脫彈簧圈，將二分之一推入動(dòng)脈瘤外，退回導(dǎo)管將另二分之一推入動(dòng)脈瘤內(nèi)，呈啞鈴狀，閉塞漏口，而后按步驟填塞動(dòng)脈瘤，直至完全致密為止。如為彈簧圈端穿破動(dòng)脈瘤，亦不要退出，在原位繼續(xù)填塞，直至動(dòng)脈瘤不再顯影為止。本組5例病人均屬此類情況，4例得救，1例死亡。另外，導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤后，可保持導(dǎo)管位置不動(dòng)，于對側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，將第2支導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，致密填塞動(dòng)脈瘤腔，而后將兩支導(dǎo)管分別退出[4]。④清除血腫：對血腫伴有局限體征者(一般血腫>20 ml)，魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素化后，開顱清除血腫，夾閉動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤于栓塞過程中破裂為動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。其預(yù)后主要與出血量、出血速以及處理是否及時(shí)正確有直接關(guān)系，其次與患者手術(shù)前疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，手術(shù)前病情嚴(yán)重者，無疑會(huì)使患者預(yù)后不良。在出血量相同的情況下，后循環(huán)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者的病情比前循環(huán)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤者更為兇險(xiǎn)。在行血管內(nèi)治療過程中，如發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，迅速采取脫彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤腔及開放腦室外引流等措施，仍可取得較好治療效果。

［1］戴黎萌，陳東，徐如祥．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006(6):641-643．

［2］COGNARDC,WEILL A,CASTAINGSL,et al.Intracranial berry aneurysms:angiographic and clinical results after endovascular treatment[J]．Radiology,1998,206:499-510.

［3］TUMMALA RP,CHURM,MADISONMT,et al.Outcomes after aneurysmruptureduringendovascular coil embolization[J]．Neurosurgery,2001,49:1059-1067.

［4］LEVY E,KOEBBECJ,HOROWITZMB,et al.Rupture of intracranial aneurysms during endovascular coiling;management and outcomes[J].Neurosurgery,2001,49:807-813.