超聲引導下微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石100例體會

胡曉東，張 煜，何 雁

（楚雄州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 楚雄 675000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療尿石癥的重要組成部分，2012年6月－2014年6月，我們行應用超聲引導下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL） 治療腎結(jié)石100例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 1．一般資料 選擇本院腎結(jié)石患者100例為研究對象，男57例，女43例，年齡（18～65） 歲，平均44歲。單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石67例，鑄型結(jié)石24例；左腎結(jié)石41例，右腎結(jié)石35例，雙腎結(jié)石24例；孤獨腎結(jié)石2例；曾行體外沖擊波碎石治療（ESWL） 失敗24例，曾行開放手術(shù)后復發(fā)腎結(jié)石4例；有碘劑過敏史6例；57例伴有不同程度腎積水；合并腎積膿5側(cè)腎；術(shù)前檢查合并腎功能不全4例、原發(fā)性高血壓12例、心律失常3例、糖尿病6例、冠心病8例，均排除全身出血性疾病。術(shù)前均行泌尿系平片、靜脈腎盂造影、泌尿系彩超、泌尿系CT，結(jié)石大小15mm×18mm～35mm×70mm，平均25mm×35mm。術(shù)前常規(guī)作中段尿培養(yǎng)，有尿路培養(yǎng)，有尿路感染者術(shù)前抗感染治療。

病例選擇標準：單個腎結(jié)石最大徑≥2.0cm；多發(fā)或鹿角形結(jié)石；ESWL治療效果不佳的大結(jié)石。病例排除標準：存在嚴重心肺功能不全及凝血功能障礙者；結(jié)石最大徑<2.0 cm，適于ESWL者；合并嚴重感染未能有效控制者。

2．主要設備 德國WOLF牌7.5F輸尿管硬鏡、杭州好克牌氣壓彈道碎石機、成都新興灌注泵、深圳MINDRAY DC-70超聲診斷設備、德國STORZ影像系統(tǒng)、日本CREATE MEDIC經(jīng)皮腎穿刺套件（筋膜擴張器F8～22、16F Peel-away套鞘）、0.035英寸斑馬導絲1200mm。

3．手術(shù)方法 全麻插管下，先取截石位，向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，并與留置的氣囊導尿管固定，準備進行“人工腎盂積水”。然后取俯臥位，患側(cè)腹下墊高至腰背部平直。先從輸尿管導管注水，造成腎盂擴張，在超聲監(jiān)視下，用18G穿刺針向結(jié)石腎盂方向穿刺至所在的積水腎盞或直接穿刺至結(jié)石表面，拔出針芯，引出尿液確認穿刺針進入腎集合系統(tǒng)后，引入斑馬導絲。尖刀切開皮膚，退出穿刺針，然后沿導絲用擴張器從F8擴張至F18，擴張后將退出F18擴張器，置入16FPeel-away套鞘，建立微創(chuàng)通道，然后以經(jīng)皮腎鏡直視下插入腎集合系統(tǒng)觀察結(jié)石。用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎并沖出。最后超聲檢查上、中、下盞及腎盂輸尿管移行部是否有殘留結(jié)石并予清除。結(jié)石不能一次取凈或由于出血、視野不清，可終止碎石，待（5～7） d后再作第二次清石。沿導絲順行置入5F雙J管，退鏡并置人14F腎造瘺管，退出Peel-away套鞘。術(shù)后3d復查KUB，視有無結(jié)石殘留，酌情二次清石、ESWL或拔除腎造瘺管，雙J管一般術(shù)后4周拔除。需二次清殘石者于術(shù)后7d左右進行，ESWL可在術(shù)后2周進行。腎功能不全者或PCNL時發(fā)現(xiàn)腎盂積膿或明顯感染者，只作留置腎造瘺管引流，待腎功能有所改善后和感染控制再二期取石。

結(jié) 果 本組100例均在超聲引導下一期成功建立皮膚腎臟通路，建立通道過程中無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等工作通道建立過程中的常見并發(fā)癥。所有患者均為單通道取石，其中一次取凈結(jié)石75例，兩次取凈結(jié)石19例，6例在通道相鄰腎盞內(nèi)有（2～3） 顆直徑＜1cm的殘留結(jié)石，于術(shù)后2周后行ESWL，總結(jié)石清除率88.7%。手術(shù)時間（30～160） min，平均95min，術(shù)中出血（50～600） ml，平均95ml。本組無死亡、腎切除、大出血、氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。89例術(shù)畢超聲提示有不同程度的腎周積液，未給特殊處理，3d后復查彩超腎周積液消失；術(shù)后36例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，給抗感染藥物治療后體溫正常，無感染性休克發(fā)生；3例患者腎造瘺管出血，給夾閉造瘺管及止血藥物治療，2例停止出血，1例給予輸血治療。住院天數(shù)10～28d，平均16.3d，一次性取凈患者平均住院10d。100例均于術(shù)后4周取出雙J管，9例失訪，91例術(shù)后2～12個月隨訪無腎造瘺口漏尿、腎周血腫形成等并發(fā)癥。

討 論 1．選擇的通道 目前PCNL常用操作通道有3種，即大通道（28～32） F、標準通道（20～24） F、微通道（14～10） F。大通道一般采用18F以上的腎鏡，優(yōu)點是視野清晰，較大結(jié)石也可用取石鉗一次取出，手術(shù)時間較短、尿外滲減少；缺點是對腎皮質(zhì)的損傷大、術(shù)中出血多，有報道輸血率達10%[1]。標準通道一般采用17F的腎鏡，特點是對腎皮質(zhì)的損傷、術(shù)中出血量較微通道大；手術(shù)時間、尿外滲率及感染率較微通道小。20世紀90年代初，吳開俊、李遜在我國率先建立微通道PCNL，2001年Lahme和Bichler將我國學者1992年提出的F14～16通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)命名為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）[2]。優(yōu)點是對腎皮質(zhì)的損傷很小、術(shù)中出血少、輸血率降低，術(shù)中發(fā)生大出血、腎切除及死亡率明顯降低，術(shù)后發(fā)生腎造瘺口漏尿、腎周血腫形成的幾率均明顯小于大通道及標準通道；缺點是時間相對延長、腎盂內(nèi)壓增高引起的尿外滲、感染幾率加大。本組使用7.5F輸尿管硬鏡，89例有不同程度的腎周積液，無需特殊處理，3d后自行吸收；術(shù)后36例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，給抗感染藥物治療后體溫正常，無感染性休克發(fā)生；本組術(shù)中出血（50～600） ml，平均95ml，僅1例術(shù)后給予輸血治療，無大出血致腎切除及死亡病例。因此我們認為微通道在降低損傷和出血這兩個重要并發(fā)癥[3]方面明顯優(yōu)于大通道及標準通道。

2．影像學定位方法的選擇 超聲引導MPCNL有對患者和術(shù)者無輻射危害，無需特殊防護、無需造影劑、費用低廉、操作靈活、能實時監(jiān)控、可重復、空間立體定位準確、能夠清楚顯示穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)，可顯示腎臟血管分布情況，容易判斷后組腎盞“無血管區(qū)”，發(fā)生損傷腎臟大血管及周圍臟器等引發(fā)大出血的并發(fā)癥風險較低，術(shù)中可根據(jù)超聲提示皮膚至穿刺目標腎盞的距離、腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，選擇目標腎盞，同時超聲可測量腎實質(zhì)的厚度，以及了解穿刺針人針的方向、角度、深度，碎石取石過程中超聲還可指導腎鏡尋找結(jié)石等優(yōu)點。

3．穿刺、建立通道的技巧 穿刺定位、腎鏡取石通道的建立，是MPCNL成功與否的關(guān)鍵。穿刺點選擇的原則是：同時兼顧⑴通道盡可能短；⑵被穿中的腎盞能最大限度的觀察各個腎盞和盡可能取出其他腎盞結(jié)石。實際操作中筆者體會如下：①在11肋間或12肋下，腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域選擇穿刺點，以豎脊肌外側(cè)緣至Brodel線內(nèi)側(cè)之間的“無血管”區(qū)內(nèi)最安全，穿刺點多選在上述區(qū)域距腎盂輸尿管開口水平線上下2cm范內(nèi)；②穿刺進針的操作，原則上穿刺人路經(jīng)腎背側(cè)切線，避免經(jīng)過沒有腎實質(zhì)的竇道，可能出現(xiàn)灌注液外滲，腎臟移位，通道扭曲、改變甚至通道丟失，術(shù)后尿囊腫等情況的發(fā)生；③在穿刺過程中可以用血流頻譜圖了解擬定通道上有無大的血管通過，避開血管區(qū)，由腎盞穹隆部進人集合系統(tǒng)；④在不影響碎石效果的前提下選擇較薄皮質(zhì)腎盞穿刺，或選擇積水明顯，盞頸部寬大的有結(jié)石腎盞為穿刺目標，無腎積水的腎結(jié)石，首先利用患側(cè)輸尿管置管建立“人工腎積水”，然后選擇目標腎盞；⑤從中盞后組盞入路，這樣可以更大范圍地從后組盞進入腎盂，更利于向腎上盞和腎下盞及輸尿管方向擺動入鏡，有利于處理更多腎盞及上段輸尿管的結(jié)石；⑥穿刺路徑與腎縱軸間的夾角不宜太小，同時選擇與水平面約30°～60°方向進針為宜；⑦進針過程中，應注意隨時監(jiān)控針尖、針體所在位置，并可根據(jù)需要調(diào)整進針角度，盡量使針道由內(nèi)斜向外，避開腎內(nèi)側(cè)，以免因穿刺太偏，損傷腎竇內(nèi)的血管，引起大出血等并發(fā)癥；⑧結(jié)石為充滿型時，穿刺針尖宜緊抵住結(jié)石并輕輕擺動針尾，在結(jié)石松動的瞬間置入導絲；⑨擴張過程中，筋膜擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致，擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度，以免損傷對側(cè)腎盂黏膜及腎實質(zhì)造成出血，在此過程中，超聲可在擴張器周圍監(jiān)測，超聲監(jiān)測穿刺平面應與擴張器在同一平面內(nèi)才可以觀測擴張器擴張深度。

4．并發(fā)癥的預防 ⑴損傷和出血是PCNL最常見和最嚴重的并發(fā)癥[3]。原因一般是穿刺擴張建立操作通道時腎實質(zhì)的損傷、Peel-away套鞘的擺動造成腎盞頸撕裂傷及對腎盂腎盞粘膜的損傷造成。一般認為通道越小，損傷越小。實際操作中筆者體會如下：①碎石時碎石桿觸擊力度適中，力度過大一旦結(jié)石擊碎，碎石桿對沖而過將損傷腎集尿系統(tǒng)黏膜或腎實質(zhì)而滲血不止，如損傷出血不多，只要適當增加灌注泵壓力，多可獲得清晰視野，繼續(xù)完成碎石、取石；②自結(jié)石邊緣開始碎石，盡量將結(jié)石碎為小塊甚至粉末狀，利于沖出，避免將結(jié)石碎為較大塊，結(jié)石跳動不利于繼續(xù)碎石；③腔鏡及Peel-away套鞘在腎內(nèi)盡量減少大角度的擺動，否則易引起穿刺點撕裂出血，不可盲目的在視野模糊不清情況下轉(zhuǎn)動腎鏡尋找結(jié)石，而造成更大的損傷；④如出血較多、視野不清時應及時停止手術(shù)，置入腎造瘺管夾閉管6小時，待（5～7） d后二期清術(shù)，二期手術(shù)一般無明顯出血，鏡下視野清晰，較為安全。⑵腎周積液也是MPCNL常見的并發(fā)癥，原因多為灌注液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲透至腎周、或因結(jié)石所在盞腎實質(zhì)菲薄，通道穿刺孔寬大，致灌洗液外滲，也可因術(shù)中Peel-awwy套鞘脫出或腎貫通傷，沖洗液直接沖至腎周。筆者體會如下：①調(diào)節(jié)灌注泵壓力不超過30mmHg為宜[4]，結(jié)石碎片利用低壓灌注泵的持續(xù)低壓沖洗作用將之沿操作通道排出，對于稍大結(jié)石碎片可直視下用石鉗直接取出；②避免選擇腎皮質(zhì)菲薄的腎盞作為目標盞；③若患者血壓等生命征平穩(wěn)，可于手術(shù)時間為1h左右靜脈使用呋塞米20mg；④術(shù)中避免發(fā)生Peel-awwy套鞘脫出或腎貫通傷、以減少尿外滲的發(fā)生。⑶感染、發(fā)熱也是MPCNL常見的并發(fā)癥。結(jié)石是細菌的軟載體，平時腎盂壁沒有損傷的時候，對細菌有一定的抵抗力，但是術(shù)中由于穿刺和碎石等操作使腎盂壁的正常結(jié)構(gòu)受破壞，在術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高情況下，灌注液可促使灌注液吸收，液體容易經(jīng)腎盂逆流而進入血液，細菌及其內(nèi)外毒素可通過逆流至血液，從而引起術(shù)后感染、發(fā)熱等不良后果?？捎谛g(shù)前治療尿路感染、術(shù)中預防性使用抗感染藥物，可有效預防感染、發(fā)熱。

5．影響殘石的因素 常見因素：⑴腎小盞內(nèi)結(jié)石，因小盞頸部狹小，腔鏡難以進入下盞窺見結(jié)石。本組使用7.5F輸尿管硬鏡基本能通過各盞頸，避免此因素所致殘石；⑵碎石過程滲血造成凝血塊掩蓋結(jié)石，則需將血塊沖出或鉗出，再行處理結(jié)石；⑶腎結(jié)石合并重度腎積水，在灌注過程中結(jié)石活動范圍大，難以碎石。但一旦停止灌注腎皮質(zhì)塌陷，又掩蓋結(jié)石，難以發(fā)現(xiàn)。我們的經(jīng)驗是將結(jié)石沖到腎盂輸尿管交界部，使其位置即固定又無遮蓋的情況下碎石；⑷與通道相鄰的盞內(nèi)結(jié)石。本組有6例在通道相鄰腎盞內(nèi)有殘石，既無法將其沖出盞口、腎鏡也無法進入盞內(nèi)碎石取石，建議術(shù)后適時ESWL治療。

［1］吳開?。?jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問題[J]．中華泌尿外科雜志，2008，10：653-655.

［2］LAHMES，BICHLERKH，STROHMAIERWL，et al．Minimallyinvasive PCNL in patien with renal pelvic and calyceal stones[J]．Eur Urol，2001，40(6)：619-624.

［3］李遜，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J]．中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2003，757：338.

［4］鐘文，曾國華，楊后猛，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對術(shù)后發(fā)熱的影響[J]．中華泌尿外科雜志，2008，29：668-671.