男性不育患者陰囊彩色多普勒超聲檢查結(jié)果分析

白雙勇，王劍松，趙慶華

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1．泌尿外科；2．婦科，云南 昆明 650101）

大約15%的夫婦不能生育，不育因素30%完全由男性引起，20%與夫婦雙方有關(guān)，因此至少50%的不育與男性有關(guān)。男性陰囊內(nèi)容物的檢查，主要依賴于臨床醫(yī)生的體檢，由于檢查人員的主觀感受和經(jīng)驗(yàn)的不同，結(jié)果不一定十分準(zhǔn)確。彩色多普勒超聲是一項(xiàng)非侵襲性影像學(xué)診斷，在實(shí)時(shí)圖象的基礎(chǔ)上增加彩色血流信號(hào)，能準(zhǔn)確地顯示出所檢部位的解剖結(jié)構(gòu)、物理性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)改變，可以幫助我們了解前列腺、睪丸、睪丸旁組織和精索等結(jié)構(gòu)的物理特征及病理改變，為臨床治療提供更為直觀確切的資料。因此，彩色多普勒超聲的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)體檢中不易發(fā)現(xiàn)的陰囊異常。本研究主要評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲作為一項(xiàng)常規(guī)性檢查在男性不育癥檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料 研究對(duì)象2013年2月-2013年10月來我院生殖中心就診的男性不育患者168例患者，年齡22～45歲，不育時(shí)間1～20年。入選標(biāo)準(zhǔn)：夫妻共同生活1年，既往有過正常性生活，未采取避孕措施女方未孕，排除女方因素。

二、檢查方法 1．體檢 每例患者均在充足光線和室溫下暴露外生殖器，觀察陰囊形態(tài)，并對(duì)精索及陰囊內(nèi)容物進(jìn)行觸診，評(píng)估睪丸及附睪的位置、大小及質(zhì)地。分別在患者站立位和Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)對(duì)雙側(cè)精索區(qū)采用視診和觸診。

2．彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，采用SIEMENSS2000彩色多普勒超聲診斷儀、高頻探頭，頻率6.5～14MHz，超聲探頭置于陰囊皮膚上方，于陰囊雙側(cè)行縱向和橫向掃查，顯示睪丸、附睪和精索靜脈。觀察睪丸、附睪位置，形態(tài)、回聲情況，精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜態(tài)下從精索靜脈叢中至少檢測(cè)到1支精索靜脈內(nèi)徑>2 mm，或囑患者做Valsalva實(shí)驗(yàn)，測(cè)量血管內(nèi)徑，記錄檢測(cè)到的最大血管內(nèi)徑明顯增加。根據(jù)彩色多普勒血流信號(hào)的改變，當(dāng)發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上扭曲擴(kuò)張的靜脈，或精索靜脈叢血管反流持續(xù)超過1s以及在患者行Valsalva實(shí)驗(yàn)后出現(xiàn)反流量增加時(shí)，即診斷為精索靜脈曲張[1]。睪丸微石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：每個(gè)切面均能發(fā)現(xiàn)5個(gè)以上直徑小于3mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無聲影；點(diǎn)狀回聲相對(duì)獨(dú)立，彌散分布于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)部[2]。超聲發(fā)現(xiàn)的其他陰囊異常還包括附睪囊腫，睪丸鞘膜積液，睪丸囊腫。

3．精液分析 所有參與課題男性不育癥患者禁欲48～72h后，通過手淫辦法獲取精液，嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織2010年第五版人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)要求，由本院男科實(shí)驗(yàn)室工作人員按操作規(guī)程檢驗(yàn)，正常精液密度為≥15×106/ml，精液量為≥1.5ml。Diff-Quick法精子染色計(jì)算200個(gè)精子，畸形精子比例。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

168例男性不育患者超聲檢查中，有18例患者超聲檢查未見異常，150例患者超聲發(fā)現(xiàn)陰囊異常，其中左側(cè)精索靜脈曲張32例，右側(cè)精索靜脈曲張3例，雙側(cè)精索靜脈曲張28例。左側(cè)附睪囊腫23例，右側(cè)附睪囊腫22例，雙側(cè)附睪囊腫23例，附睪炎10例。睪丸回聲不均9例，睪丸縮小4例，睪丸血流減少4例。雙側(cè)隱睪1例，右側(cè)隱睪4例，左側(cè)隱睪2例。陰囊鈣化2例，前列腺回聲不均6例，睪丸微小結(jié)石癥13例，睪丸鞘膜積液9例。雙側(cè)附睪尾部缺如1例，射精管囊腫1例，陰莖皮膚異常增厚1例。有些患者同時(shí)具有兩種以上的陰囊異常情況。超聲精索靜脈曲張的檢出率37.5%，而觸診的陽性率21.5%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

根據(jù)患者精液常規(guī)檢查結(jié)果，將患者分為少弱精液組112例，無精癥30例，重度少精癥4例，精液正常組22例。

無精癥患者超聲檢查結(jié)果：未見異常者4例，睪丸鞘膜積液2例，左側(cè)隱睪2例，右側(cè)隱睪2例，雙側(cè)隱睪1例，睪丸微小結(jié)石癥7例，雙側(cè)睪丸回聲不均6例，睪丸縮小3例，雙側(cè)睪丸血流信號(hào)減少2例。雙側(cè)附睪囊腫4例，左側(cè)附睪囊腫3例，右側(cè)附睪囊腫2例，雙側(cè)附睪炎4例，雙側(cè)附睪尾部缺如1例。雙側(cè)精索靜脈曲張5例，左側(cè)精索靜脈曲張2例。射精管囊腫1例。重度少精癥患者超聲結(jié)果：雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥2例，雙側(cè)睪丸回聲不均1例，雙側(cè)睪丸較小1例，雙側(cè)睪丸血流減少1例。左側(cè)精索靜脈曲張III度1例，雙側(cè)精索靜脈曲張2例，左側(cè)附睪炎1例，雙側(cè)附睪囊腫2例，前列腺回聲不均2例，陰莖皮膚異常增厚1例，睪丸鞘膜積液1例。無精癥及重度少精癥睪丸超聲異常率（29/34，85.3%），附睪超聲異常率（17/34，50.0%），精索靜脈異常率（10/34，29.4%）。

精液正常組超聲檢查結(jié)果：超聲檢查未見異常者10例。左側(cè)附睪囊腫4例，右側(cè)附睪囊腫2例，雙側(cè)附睪囊腫2例。左側(cè)精索靜脈曲張2例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張3例。非典型睪丸微小結(jié)石癥1例，睪丸鞘膜積液1例。精液正常組睪丸超聲異常率（1/22，4.5%），附睪超聲異常率（8/22，36.4%），精索靜脈異常率（6/22，27.3%）。

少、弱精癥組患者超聲檢查結(jié)果：超聲檢查未見異常者26例。右側(cè)隱睪2例，右側(cè)腹股溝斜疝1例，雙側(cè)睪丸回聲不均2例，雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥3例，雙側(cè)睪丸血流減少1例。左側(cè)附睪囊腫16例，右側(cè)附睪囊腫18例，雙側(cè)附睪囊腫15例。左側(cè)附睪炎3例，右側(cè)附睪炎2例。左側(cè)精索靜脈曲張27例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張18例。睪丸鞘膜積液5例，陰囊鈣化2例，前列腺回聲不均4例。少、弱精癥睪丸超聲異常率（8/112，7.1%），附睪超聲異常率（54/112，48.2%），精索靜脈異常率（46/112，41.1%）。少、弱精癥與正常精液組在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率、精索靜脈異常率相比，均高于后者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無精癥及重度少精癥患者與正常精液組相比較，在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率明顯高于后者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無精癥及重度少精癥患者與少、弱精癥組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討 論

一直以來，體檢是診斷男性不育患者陰囊異常的主要方法。但對(duì)于觸診無法提供準(zhǔn)確結(jié)果的陰囊異常，超聲卻可獲得很好的診斷結(jié)果。超聲檢查可以形象地觀察陰囊、睪丸、附睪、精索靜脈、前列腺等組織器官，做出直觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，使得陰囊疾病的診斷更為準(zhǔn)確可靠。本文資料顯示，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不育男性患者異常率達(dá)89.3%，包括隱睪、睪丸微小結(jié)石癥、附睪囊腫、睪丸血流異常、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張、雙側(cè)小睪丸并睪丸實(shí)質(zhì)低回聲等?？梢姴挥行曰颊哧幠壹膊〉陌l(fā)生率相當(dāng)高，在臨床上對(duì)其做出正確的診斷是有效治療的前提。精索靜脈曲張的檢出率38.7%，而觸診的陽性率21.5%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。少、弱精癥與正常精液組在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率、精索靜脈異常率相比，均高于后者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無精癥及重度少精癥患者與正常精液組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無精癥及重度少精癥患者與少、弱精癥組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無精癥及重度少精癥的病因按其發(fā)生的原因可以分為睪丸前、睪丸自身、睪丸后[3]，本次臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查可以對(duì)睪丸本身病變及睪丸后一些病因提供有價(jià)值的診斷依據(jù)如睪丸回聲不均、睪丸微小結(jié)石癥、睪丸的血流信號(hào)、附睪炎、射精管等，也為臨床治療提供參考。陰囊超聲能明確排外睪丸附睪實(shí)質(zhì)占位性病變，也能發(fā)現(xiàn)部分梗阻體征（如睪丸網(wǎng)擴(kuò)張、附睪囊腫、輸精管缺如等），同時(shí)能顯示睪丸附睪發(fā)育狀況。Abdulwahed等人[4]發(fā)現(xiàn)通過超聲檢查在非梗阻性無精癥患者中睪丸體積萎縮、睪丸內(nèi)外靜脈擴(kuò)張是常見的超聲異常結(jié)果。而在梗阻性無精癥患者中最常見的超聲檢查結(jié)果為附睪炎、精液囊腫、輸精管擴(kuò)張。超聲檢查對(duì)于無精癥的病因診斷可以提供重要的臨床依據(jù)，尤其是對(duì)于梗阻性無精癥的診斷價(jià)值更大。

睪丸微結(jié)石（testicular microlithiasis,TM） 是睪丸生精小管內(nèi)以鈣鹽為核心的沉積物，其外有同心圓形包繞著多層的細(xì)胞碎屑、糖蛋白和膠原組織。TM的病因及形成機(jī)制尚不清楚，目前較為流行的理論認(rèn)為：TM的起因是生精小管上皮細(xì)胞基膜破裂，退行性變脫落的細(xì)胞堆積并阻塞于管腔內(nèi)而后形成鈣化。足細(xì)胞功能障礙，喪失對(duì)生精小管內(nèi)變性脫落細(xì)胞的吞噬作用，可能是TM形成的重要原因[5]。睪丸萎縮、睪丸微小結(jié)石癥、精索靜脈曲張是常見的男性不育病因。TM常并發(fā)于男性不育及可引起男性不育的疾病如隱睪及精索靜脈曲張。下降不全的睪丸有37%并發(fā)TM，不育癥及生育能力低下的患者39%并發(fā)TM[6]。Stojanovic S等人[7]研究發(fā)現(xiàn)睪丸微小結(jié)石癥并不是直接導(dǎo)致男性生精能力下降的直接原因，在超聲血流檢查中發(fā)現(xiàn)微石癥的睪丸中血流信號(hào)的減低才是影響睪丸生精的主要原因。睪丸微小結(jié)石癥并不是生殖細(xì)胞腫瘤或睪丸腫瘤的癌前病變，但是如果患者有下列高危因素則應(yīng)該引起重視如：雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥、不育癥、隱睪、睪丸萎縮、對(duì)側(cè)睪丸腫瘤的患者，則其發(fā)展為高外腫瘤的幾率增大[8]。

精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見原因，當(dāng)精索靜脈曲張時(shí)，睪丸內(nèi)平均溫度比正常高；精索靜脈內(nèi)壓力增加，血流淤滯，干擾睪丸的新陳代謝；毒性物質(zhì)的影響，可導(dǎo)致睪丸生精功能的障礙等。精索靜脈曲張以左側(cè)居多[9]，其原因是：①左側(cè)精索內(nèi)靜脈的血液先要流入左腎靜脈，再流入下腔靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈直接匯入下腔靜脈，所以右側(cè)血液回流顯得順暢。②左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈斜向注入下腔靜脈，血流相對(duì)較暢通。③左側(cè)精索內(nèi)靜脈與左腎靜脈連接處缺乏瓣膜，易發(fā)生左腎靜脈內(nèi)血液向左精索內(nèi)靜脈反流，妨礙左精索靜脈回流。④左側(cè)精索內(nèi)靜脈跨越脊柱匯入下腔靜脈，行徑會(huì)受到乙狀結(jié)腸、精索內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈等壓迫，影響血液回流。對(duì)于臨床不明原因的不育及精液結(jié)果異常的患者病因診斷，超聲檢查較臨床體檢可以提供更為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，通過彩色多普勒超聲的血流檢測(cè)，分析睪丸內(nèi)外血流情況，對(duì)于亞臨床精索靜脈曲張的診斷是非常有價(jià)值的。

超聲檢查在男性不育的診斷中已經(jīng)成為不可或缺的組成部分，陰囊超聲檢查可以提供睪丸更細(xì)致的檢查，可以評(píng)估有無精索靜脈曲張的存在與否，以及其他陰囊內(nèi)容物的異常情況。目前日益進(jìn)步的超聲技術(shù)為臨床醫(yī)生開展針對(duì)男性不育無創(chuàng)性或者微創(chuàng)性檢查提供了可能。也為進(jìn)一步開展創(chuàng)新型介入性治療提供保障。

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