體弱老人虛弱程度與其親屬照顧者精神健康的關(guān)系：照顧者負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)研究

呂 楠 蘇新帆 劉金玉 樓瑋群

體弱老人虛弱程度與其親屬照顧者精神健康的關(guān)系：照顧者負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)研究

呂 楠 蘇新帆 劉金玉 樓瑋群

本文建構(gòu)了體弱老人虛弱指數(shù)，并基于2010年和2013年“上海市高齡體弱老人狀況及其主要照顧者需求調(diào)查”探討了虛弱指數(shù)、照顧者負(fù)擔(dān)以及照顧者精神健康的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)體弱老人的虛弱指數(shù)是其死亡率的顯著預(yù)測(cè)變量，體弱老人的虛弱指數(shù)對(duì)其親屬照顧者的精神健康有著顯著影響，照顧者負(fù)擔(dān)在虛弱指數(shù)與精神健康的關(guān)系中起到部分中介效應(yīng)。虛弱程度較高的老年人不但自身的健康面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)，其家庭照顧者也會(huì)面臨更重的負(fù)擔(dān)以及更差的精神健康狀況。我國(guó)急需建立一個(gè)全國(guó)范圍的長(zhǎng)期照顧體系，為這些有著特殊需求提供支持性資源、專業(yè)化的培訓(xùn)以及相關(guān)照料服務(wù)。

虛弱指數(shù)；精神健康；照顧者負(fù)擔(dān)

一、研究背景

截至2013年底，我國(guó)60周歲及以上老年人口達(dá)20243萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.9%。①國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2013年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201402/t20140224_514970.html，2014-02-24。2026年我國(guó)老年人口將達(dá)到3億，2037年將超過(guò)4億。到2051年我國(guó)老年人口將達(dá)到峰值4.37億，屆時(shí)80歲及以上老年人口將達(dá)到9448萬(wàn)，占老年人口的21.78%。②全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室：《中國(guó)人口老齡化發(fā)展預(yù)測(cè)研究報(bào)告》，《中國(guó)婦運(yùn)》，2007（2）。由于人口快速老齡化以及高齡老年群體占總?cè)丝诒壤闹鹉晟仙?，中?guó)喪失部分或者全部自理能力的體弱老年群體日益擴(kuò)大。2013年，中國(guó)失能老年人口達(dá)3750萬(wàn)人，其數(shù)量在2015年即將達(dá)到4000萬(wàn)。③④吳玉韶：《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013，第2-3頁(yè)。根據(jù)預(yù)測(cè)，中國(guó)60歲及以上體弱/失能老年人口在未來(lái)的25年的時(shí)間里處于高速增長(zhǎng)階段。2030年，中國(guó)60歲以上老年人口中需要他人協(xié)助做家務(wù)的將達(dá)到9162萬(wàn)人。

這一指標(biāo)在2050年將達(dá)到1.4億。①錢(qián)軍程、陳育德、饒克勤、孟群：《中國(guó)老年人口失能流行趨勢(shì)的分析與建議》，《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，2012，（29）。

目前針對(duì)體弱/失能老年人口的全國(guó)性長(zhǎng)期照顧政策還是空白。家庭仍然是體弱老人獲得支持性資源的主要來(lái)源。家庭支持在老年人維持日常生活中的主體地位不但被中國(guó)傳統(tǒng)孝文化肯定和維護(hù)，還受到我國(guó)政府養(yǎng)老政策和相關(guān)法律的保護(hù)和支持。②③Lin J P & Yi C C. Filial Norms and Intergenerational Support to Aging Parents in China and Taiwan. International Journal of Social Welfare, 2011 (20)： 109-120.但是，長(zhǎng)期照顧對(duì)體弱老人的親屬在生活負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、精神健康和生理健康等方面造成的負(fù)面影響不可忽視。④Balducci C, Mnich E, McKee K J, Lamura G, Beckmann A, Krevers B,...?berg B. Negative Impact and Positive Value in Caregiving：Validation of the COPE Index in a Six-country Sample of Carers. The Gerontologist,2008 (48)： 276-286.居家養(yǎng)老模式的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展不能單靠家庭，還需要國(guó)家和社會(huì)在充分研究這些家庭復(fù)雜需求的基礎(chǔ)上，有的放矢地提供專業(yè)服務(wù)。

因此，研究體弱老人的虛弱程度（frailty），探索在社區(qū)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易有不健康癥狀的體弱老人的篩選方法，以及探究老年人虛弱程度對(duì)其親屬照顧者的影響就顯得尤為必要。上述議題對(duì)構(gòu)建篩選符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)象的系統(tǒng)，建立長(zhǎng)期照顧體系具有重要的理論意義和實(shí)踐指導(dǎo)意義。本研究有兩個(gè)主要研究目的：第一，致力于構(gòu)建測(cè)量在中國(guó)城市社區(qū)居住的體弱老年人的虛弱程度指標(biāo)；第二， 致力于分析體弱老人虛弱程度、親屬照顧者負(fù)擔(dān)及其精神健康之間的關(guān)系。

（一）虛弱的定義、測(cè)量及作用

雖然目前學(xué)術(shù)界仍然沒(méi)有就虛弱程度的定義以及測(cè)量的方法達(dá)成共識(shí)，但是虛弱程度的定義已經(jīng)從單純的生理維度過(guò)渡到衡量老年人生理、疾病、功能性健康、認(rèn)知以及心理等多個(gè)維度的概念。⑤Rockwood K & Mitnitski A. Frailty in Relation to the Accumulation of Deficits.The Journals of Gerontology Series A： Biological Sciences and Medical Sciences, 2007 (62)： 722-727.對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，虛弱常常是慢性或者急性疾病的結(jié)果。⑥⑦Gu D, Dupre M E, Sautter J, Zhu H., Liu Y & Yi Z. Frailty and Mortality Among Chinese at Advanced Ages. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2009.體弱老人在日常生活中有較大的脆弱性，很難長(zhǎng)期保持健康的生活狀態(tài)。體弱老人的虛弱程度直接影響了他們?cè)谏鐓^(qū)獨(dú)立生活的能力。

虛弱指數(shù)（frailty index）被認(rèn)為是一種有效的衡量老年人口虛弱程度的指標(biāo)。⑧Rockwood K & Mitnitski A. Frailty in Relation to the Accumulation of Deficits.The Journals of Gerontology Series A： Biological Sciences and Medical Sciences, 2007 (62)： 722-727.虛弱指數(shù)是通過(guò)累加個(gè)體在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的所有不健康測(cè)量指標(biāo)，并計(jì)算其在所有相關(guān)的健康測(cè)量指標(biāo)中所占的比例來(lái)測(cè)量。⑨Goggins W B, Woo J, Sham A & Ho S C. Frailty Index as a Measure of Biological Age in A Chinese Population. The Journals of Gerontology Series A： Biological Sciences and Medical Sciences, 2005 (60)： 1046-1051.測(cè)量虛弱程度的健康指標(biāo)需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）與健康相關(guān)；（2）其患病率應(yīng)該與年齡正相關(guān)；（3）不應(yīng)該過(guò)早達(dá)到峰值；（4）應(yīng)覆蓋多個(gè)健康維度，具體包括功能性健康、認(rèn)知、疾病以及慢性病等；（5）變量數(shù)量低于10個(gè)會(huì)導(dǎo)致虛弱指數(shù)的不穩(wěn)定。⑩Searle S D, Mitnitski A, Gahbauer E A, Gill T M & Rockwood K. A Standard Procedure for Creating A Frailty Index. BMC Geriatrics, 2008(8)：24.在上述標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，本研究選擇了29項(xiàng)健康指標(biāo)測(cè)量體弱老人的虛弱指數(shù)，具體包括疾病、聽(tīng)力、視力、日常生活自理能力、工具性日常生活能力、認(rèn)知能力、自我健康評(píng)估、主要照顧者對(duì)老人的健康評(píng)估以及老年人幸福感。所有的指數(shù)的結(jié)果被重新編碼成二分變量（0 = 無(wú)不健康癥狀； 1 = 有不健康癥狀）。這種構(gòu)建虛弱指數(shù)的方式與其他在加拿大、中國(guó)內(nèi)地及香港

等地的相關(guān)研究所使用的方式相同。①②③Gu D, Dupre M E, Sautter J, Zhu H., Liu Y & Yi Z. Frailty and Mortality Among Chinese at Advanced Ages. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2009.

一個(gè)比較有效的評(píng)估虛弱程度指標(biāo)的方法就是測(cè)量其對(duì)老年人口死亡率的預(yù)測(cè)能力。在不同國(guó)家進(jìn)行的實(shí)證研究都表明虛弱指數(shù)在預(yù)測(cè)老年人口死亡率以及對(duì)社會(huì)服務(wù)、健康資源等需求方面是比實(shí)際生理年齡更有效的指標(biāo)。④Gu D, Dupre M E, Sautter J, Zhu H., Liu Y & Yi Z. Frailty and Mortality Among Chinese at Advanced Ages. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2009.顧大男等學(xué)者使用2002年我國(guó)高齡老人健康長(zhǎng)壽跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)探究65歲以上老年人虛弱指數(shù)以及死亡率的關(guān)系。⑤Gu D, Dupre M E, Sautter J, Zhu H., Liu Y & Yi Z. Frailty and Mortality Among Chinese at Advanced Ages. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2009.結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱指數(shù)是老年人口死亡率及死亡前痛苦程度顯著的預(yù)測(cè)變量。值得注意的是，類似研究更傾向從生活在社區(qū)的普通老年人群中抽取樣本,專門(mén)針對(duì)體弱老人虛弱程度的研究還相對(duì)缺乏。本研究將通過(guò)檢驗(yàn)體弱老人虛弱指數(shù)與其死亡率之間的關(guān)系來(lái)驗(yàn)證虛弱指數(shù)這一架構(gòu)在本研究人群中的有效性。

（二） 老年人虛弱程度與照顧者精神健康關(guān)系的理論解釋

我們采用壓力過(guò)程模型（stress process model）來(lái)解釋老年人虛弱程度與其親屬照顧者精神健康的關(guān)系。⑥Pearlin L I, Mullan J T, Semple S J & Skaff M M. Caregiving and the Stress Process： An Overview of Concepts and Their Measures. The Gerontologist, 1990 (30)： 583-594.親屬照顧者對(duì)其體弱老人在日常生活中提供的必要的日常照顧和幫助對(duì)這些老人來(lái)說(shuō)是必需的非正式支持性資源（Informal support）。家庭成員彼此之間的照顧本是家庭關(guān)系中很重要的一部分。但是，由于體弱老人部分或者全部喪失了生活自理能力，導(dǎo)致了這種照顧從彼此互助變成照顧者單方面長(zhǎng)期的付出。⑦Pearlin L I, Mullan J T, Semple S J & Skaff M M. Caregiving and the Stress Process： An Overview of Concepts and Their Measures. The Gerontologist, 1990 (30)： 583-594.這就導(dǎo)致了親屬照顧者在長(zhǎng)期照顧中承受了較大的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而在生理健康和精神健康方面受到影響,具體的影響包括抑郁和焦慮癥狀的上升、生理健康的下降以及認(rèn)知障礙等。⑧Northouse L L, Katapodi M C, Schafenacker A M & Weiss D. The Impact of Caregiving On the Psychological Well-being of Family Caregivers and Cancer Patients. Seminars in Oncology Nursing, 2012 (28)： 236-245.

根據(jù)壓力過(guò)程模型，對(duì)親屬照顧者的健康造成影響的壓力源（Stressor）主要有兩種：（1）客觀壓力源（Objective stressor）。具體包括被照顧者的認(rèn)知能力、功能性健康以及行為問(wèn)題；（2）主觀壓力源（Subjective stressor），指的是照顧者對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的主觀評(píng)價(jià)。具體包括社會(huì)角色的沖突、情緒上的痛苦以及被照顧者對(duì)照顧者的依賴程度。⑨Pearlin L I, Mullan J T, Semple S J & Skaff M M. Caregiving and the Stress Process： An Overview of Concepts and Their Measures. The Gerontologist, 1990 (30)： 583-594.在本研究中，虛弱指數(shù)被認(rèn)為是客觀壓力源的綜合指標(biāo)。親屬照顧者在時(shí)間依賴、生理負(fù)擔(dān)、情緒負(fù)擔(dān)、社會(huì)生活等方面的主觀評(píng)價(jià)被認(rèn)為是主觀壓力源的重要指標(biāo)。

西方實(shí)證研究結(jié)果表明，體弱老人的功能性健康以及其照顧者所提供的照顧強(qiáng)度對(duì)照顧者精神健康有顯著影響。⑩?Bass D M, Judge K S, Snow A L, Wilson N L, Looman W J, McCarthy C,…Kunik M E. Negative Caregiving Effects Among Caregivers of Veterans with Dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2012 (20)： 239-247.因此，我們假設(shè)體弱老人的虛弱指數(shù)與其照顧者的精神健康顯著相關(guān)。其次，相關(guān)研究的結(jié)論表明客觀壓力源對(duì)主觀壓力源有顯著影響。??Pinquart M & Srensen S. Spouses, Adult Children, and Children-in-law as Caregivers of Older Adults： A Meta-analytic Comparison. Psychology and Aging, 2011 (26)： 1.? Casado B & Sacco P. Correlates of Caregiver Burden Among Family Caregivers of Older Korean Americans. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2011 (67)： 331-336.因此，我們假設(shè)體弱老人的虛弱指數(shù)這一綜合指標(biāo)與其親

屬照顧者的負(fù)擔(dān)顯著正相關(guān)。最后，親屬照顧者的負(fù)擔(dān)與其精神健康被發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)。①②③④⑤Kim S S, Hayward R D & Kang Y. Psychological, Physical, Social, and Spiritual Well-being Similarities between Korean Older Adults and Family Caregivers. Geriatric Nursing, 2013 (34)： 35-40.因此，我們假設(shè)負(fù)擔(dān)在體弱老人虛弱指數(shù)與其親屬照顧者的精神健康的關(guān)系中起到了中介變量的作用。

綜上所述，本研究有兩個(gè)主要假設(shè)：

（1）體弱老人的虛弱指數(shù)與其親屬照顧者的精神健康顯著相關(guān)。

（2）體弱老人親屬照顧者的負(fù)擔(dān)在老人虛弱指數(shù)與其照顧者的精神健康的關(guān)系中起著中介變量的作用。

二、研究方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)源自2010年“上海市高齡體弱老人狀況及其主要照顧者需求調(diào)查”以及2013年的跟蹤調(diào)查問(wèn)卷。該數(shù)據(jù)由香港大學(xué)和華東師范大學(xué)在上海六個(gè)中心城區(qū)收集 (黃浦、徐匯、楊浦、閘北、長(zhǎng)寧以及浦東新區(qū))。作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)以及戶籍人口老齡化程度最高的城市之一，上海是研究體弱老年人口現(xiàn)狀以及親屬照顧的理想地點(diǎn)。

我們使用了配額抽樣（quota sampling）在上海的城區(qū)抽選受訪者：首先，六個(gè)中心城行政區(qū)從上海的市區(qū)隨機(jī)抽選；然后，我們從每一個(gè)行政區(qū)隨機(jī)抽選一個(gè)街道；最后，我們從每個(gè)街道抽選120對(duì)體弱老人及其主要照顧者。為了符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，受訪老人需要有上海戶口，生活在所抽選的六個(gè)城區(qū)之一，年齡在75歲及以上，并至少有一項(xiàng)基本生活活動(dòng)完全不能自理或者有兩項(xiàng)基本生活活動(dòng)需要他人協(xié)助。最后，老人的主要照顧者應(yīng)該為18歲及以上。

總共720對(duì)體弱老人及照顧者在2010年接受了基準(zhǔn)線調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括老人及其照顧者的社會(huì)人口特征、經(jīng)濟(jì)狀況、心理和生理健康、家庭關(guān)系、社會(huì)支持等。問(wèn)卷有效回收率100%。在這720位老人中，481位參加了2013年的跟蹤調(diào)查。樣本損耗最主要的原因是死亡（22.8%）。在去除了由朋友、鄰居或其他類型照顧者照顧的受訪老人后，本研究最終包括了698對(duì)體弱老人和親屬照顧者。

（二）變量設(shè)計(jì)與測(cè)量

本研究的因變量是親屬照顧者的精神健康。我們使用抑郁自評(píng)量表（Centre on Epidemiologic Studies Depression Scale CES-D）來(lái)測(cè)量這一變量。⑥Radloff L S.The CES-D Scale： A Self-report Depression Scale for Research in the General Population. Applied Psychological Measurement, 1997 (1)： 385-401.這個(gè)量表的內(nèi)容包括身體癥狀、抑郁情緒、積極情緒以及社會(huì)關(guān)系等多個(gè)維度。受訪者被要求回答在過(guò)去的一周內(nèi)每一個(gè)對(duì)應(yīng)癥狀出現(xiàn)的頻率（0 =少于一天，1 = 1—2天，

2 = 3—4天，3 = 5—7天）。所有的20道題的總分累加作為測(cè)量親屬照顧者精神健康的分?jǐn)?shù)，取值范圍是0 至60。分?jǐn)?shù)越高代表著照顧者的抑郁癥狀水平越嚴(yán)重，精神健康水平越差。該量表的Cronbach’s Alpha 信度系數(shù)為.895。

本研究的兩個(gè)重要自變量是照顧者負(fù)擔(dān)以及體弱老人的虛弱指數(shù)。我們采用中文版照顧者負(fù)擔(dān)量表（Chinese Caregiver Burden Inventory）測(cè)量照顧者負(fù)擔(dān)。①Chou K R, Jiann-Chyun L & Chu H.The Reliability and Validity of the Chinese Version of the Caregiver Burden Inventory. Nursing Research, 2002 (51)： 324-331.該量表內(nèi)容包括時(shí)間依賴、社交負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、生理負(fù)擔(dān)以及發(fā)展受限負(fù)擔(dān)。受訪者被要求回答每一個(gè)維度的負(fù)擔(dān)出現(xiàn)的頻率（0 = 沒(méi)有，1 = 幾乎沒(méi)有，2 = 偶爾，3 = 有時(shí)，4 = 經(jīng)常）。所有24道題的分?jǐn)?shù)累加后的總分被用來(lái)代表照顧者負(fù)擔(dān)水平，取值范圍是0到96。分?jǐn)?shù)越高表明照顧者負(fù)擔(dān)越重。該量表的Cronbach’s Alpha 信度系數(shù)為.895。

構(gòu)建體弱老人的虛弱指數(shù)的29項(xiàng)健康指標(biāo)測(cè)量方法如下：疾病包括老年六種常見(jiàn)疾病：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及肌肉、骨骼結(jié)締組織疾病。受訪老人被要求評(píng)價(jià)自己的視力和聽(tīng)力 [0 = 良好（能看清楚書(shū)報(bào)中的標(biāo)準(zhǔn)字體）； 0 = 聽(tīng)力正常（可正常交談）]。日常生活自理能力通過(guò)Activities of Daily Living（ADL）量表測(cè)量。②Mahoney F I & Barthel D W. Functional Evaluation： the Barthel Index. Maryland State Medical Journal, 1965 (14)： 61-65.該量表包括10道題，具體測(cè)量包括吃飯、穿衣、洗漱、步行、上下樓梯、洗澡、去洗手間、上下床/坐椅起立、小便失禁以及大便失禁10個(gè)方面。工具性日常生活能力通過(guò)Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)量表測(cè)量。③Lawton M P & Brody E M. Assessment of Older People： Self-maintaining and Instrumental Activities of Daily Living. Gerontologist, 1965 (9)：179-186.該量表包括7個(gè)方面：準(zhǔn)備食物、做家務(wù)、處理財(cái)務(wù)、吃藥、購(gòu)物、使用電話、使用公共交通。認(rèn)知能力是通過(guò)Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)量表測(cè)量。④Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatric Society, 1975 (23)：433-441.受訪老人被要求對(duì)自身的健康狀況及其幸福感做出評(píng)價(jià)。親屬照顧者被要求對(duì)老人的健康狀況做出評(píng)價(jià)。這些指標(biāo)的選擇與其他測(cè)量虛弱指數(shù)的研究保持一致，受訪者針對(duì)上述問(wèn)題的回答被重新編碼成二分變量（1 = 有不健康癥狀）。虛弱指數(shù)是通過(guò)累加所有不健康指標(biāo)的數(shù)量并除以所有健康指標(biāo)的總數(shù)量。

本研究的控制變量包括親屬照顧者的年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、家庭月收入、居住安排以及體弱老人的日常生活自理能力。年齡是由受訪者自己回答。性別、教育水平、婚姻情況和居住安排都是重新編碼成二分變量（1 = 女性； 1 = 初中及以上教育水平； 1 = 已婚并有配偶； 1 = 和體弱老人居住在一起）。照顧者每月收入也重新編碼（0 = 小于500，1 = 500—1000，2 = 1001—1500，3 = 1501—2000，……，10 = 10001—20000，11 = 大于20000）。

（三）數(shù)據(jù)分析方法

首先，為了檢驗(yàn)虛弱指數(shù)的有效性，本研究通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型（Cox proportional hazard model）來(lái)分析上海體弱老人虛弱指數(shù)對(duì)其3年后的死亡率的影響。然后，本研究通過(guò)路徑分析（path analysis）來(lái)檢驗(yàn)老人虛弱指數(shù)及其照顧者的精神健康的關(guān)系，以及照顧者負(fù)擔(dān)在上述關(guān)系中的作用。我們使用多個(gè)模型擬合指數(shù)來(lái)測(cè)量所建構(gòu)的模型與數(shù)據(jù)的擬合程度： 卡方檢驗(yàn)（the chi-square test statistic）、比較擬合指數(shù)

[comparative fit index（CFI）]、塔克-劉易斯指數(shù) [Tucker-Lewis index（TLI）]、近似誤差均方根[root mean square error of approximation（RMSEA）]以及殘差均方和平方根[standardized root mean square residual（SRMR）]。①Kline R B. Principles and practice of structural equation modeling (3rd ed.). New York, NY： The Guilford Press, 2011.Mplus 7.0被用來(lái)輔助數(shù)據(jù)分析。

三、分析結(jié)果

在698位照顧者中，51.4%年齡在60歲以下，14.3%年齡在60到69歲之間，34.2%年齡在70歲以上。大部分照顧者為女性（60.2%）、擁有初中以上的教育水平（79.1%）、已婚并有配偶（86.8%）。約一半的照顧者月收入在1501至2000元之間。36.8%照顧者為體弱老人的配偶，26.1%為老人的兒子，27.8%為老人的女兒，7.2%為老人的兒媳婦。親屬照顧者的基本信息詳見(jiàn)表1。

表1 親屬照顧者的社會(huì)人口特征（樣本量= 698）

續(xù)表

體弱老人的虛弱指數(shù)在2010年的均值是.5288。換言之，每個(gè)受訪老人在29項(xiàng)健康指標(biāo)中平均有一半以上的不健康結(jié)果。在698位受訪老人中，6.7%受訪老人在接受采訪后的12個(gè)月內(nèi)去世，這一指標(biāo)在24個(gè)月時(shí)上漲到13.8%。22.5%受訪老人在3年后的跟蹤調(diào)查中被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)去世。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的結(jié)果顯示，體弱老人的虛弱指數(shù)是其3年后的死亡率的顯著預(yù)測(cè)變量（HR = 3.527，95% CI = 2.594—4.459，p ＜.001）。

我們通過(guò)路徑分析方法來(lái)研究虛弱指數(shù)、照顧者負(fù)擔(dān)以及照顧者精神健康三者的關(guān)系。首先，模型擬合指數(shù)的結(jié)果顯示我們建構(gòu)的模型與數(shù)據(jù)擬合度較好 （χ2（7） = 10.745, p = . 1502, RMSEA = 0.028 （0.000—0.060）; CFI = 0.988; TLI = 0.968; WRMR = 0.016）。其次，結(jié)果顯示體弱老人虛弱指數(shù)與其照顧者抑郁癥狀顯著正相關(guān)（β = 0.125; SD = 0.039，p ＜ .01）。最后，研究結(jié)果表明虛弱指數(shù)與照顧者負(fù)擔(dān)水平顯著正相關(guān)（β = 0.445 , SD = 0.031, p ＜ .001）。照顧者負(fù)擔(dān)與其抑郁癥狀顯著正相關(guān)（β = 0.345 , SD = 0.038, p ＜ .001）。因此，照顧者負(fù)擔(dān)在虛弱指數(shù)與照顧者抑郁癥狀的關(guān)系中起著中介變量的作用（β = 0.153 , SD = 0.020, p ＜ .001; 詳見(jiàn)圖1）。

圖1 路徑分析模型結(jié)果

四、結(jié)論與討論

本研究使用了最近的縱向數(shù)據(jù)檢驗(yàn)在本地社區(qū)生活的中國(guó)城市體弱老年人口虛弱指數(shù)情況，并檢驗(yàn)了虛弱指數(shù)的有效性。其次，本研究以壓力過(guò)程模型這一西方理論作為基礎(chǔ)，探究虛弱指數(shù)、照顧者負(fù)擔(dān)及其精神健康三者之間的關(guān)系。 這不但檢驗(yàn)了壓力過(guò)程模型在中國(guó)這一獨(dú)特的社會(huì)環(huán)境下的本土化應(yīng)用，也加深了我們對(duì)體弱老人照顧者自身福祉和需求的理解。中國(guó)未來(lái)居家養(yǎng)老保障體系需要針對(duì)這些有著特殊

需求的家庭提供有針對(duì)性的支持和專業(yè)化服務(wù)。

首先，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國(guó)城市體弱老年人的虛弱指數(shù)是其死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。這一發(fā)現(xiàn)與過(guò)往相關(guān)研究結(jié)論保持一致。①②③Gu D, Dupre M E, Sautter J, Zhu H, Liu Y & Yi Z. Frailty and Mortality Among Chinese at Advanced Ages. The Journals of Gerontology Series B：Psychological Sciences and Social Sciences, 2009.這說(shuō)明虛弱指數(shù)是一個(gè)有效的篩選有健康需求老人的工具。具體而言，虛弱指數(shù)可以被用來(lái)從生活在社區(qū)的普通老年群體中篩選出相對(duì)容易出現(xiàn)不健康癥狀的體弱老年群體，并及時(shí)地做出有針對(duì)性的福利支持以及預(yù)防干預(yù)。中國(guó)在未來(lái)幾十年將面臨老年人口在日常照料和健康保健等方面需求的高速增長(zhǎng)。使用虛弱指數(shù)及相關(guān)量表將有長(zhǎng)期照顧需求的老人從普通社區(qū)居民中篩選出來(lái)，進(jìn)而匹配其所需的資源。這樣的做法不但能高效地滿足體弱老年人口及其照顧者的需求，也能避免浪費(fèi)寶貴的社會(huì)福利資源。這對(duì)未來(lái)中國(guó)長(zhǎng)期照顧體系的構(gòu)建以及相應(yīng)的政策和實(shí)務(wù)發(fā)展有重要意義。

其次，過(guò)往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年人的ADL與其親屬照顧者的負(fù)擔(dān)和精神健康顯著正相關(guān)。④Casado B & Sacco P. Correlates of Caregiver Burden Among Family Caregivers of Older Korean Americans. The Journals of Gerontology Series B： Psychological Sciences and Social Sciences, 2011 (67)： 331-336.相對(duì)ADL來(lái)說(shuō)，虛弱指數(shù)是個(gè)更為全面的衡量老人健康水平的指標(biāo)。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱指數(shù)對(duì)體弱老人親屬照顧者的負(fù)擔(dān)和精神健康都有顯著影響。虛弱程度較高的老年人不但自身的健康面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)，他/她們的家庭照顧者也會(huì)面臨更重的負(fù)擔(dān)以及更差的精神健康狀況。為了尋求降低壓力，照顧者有可能中止自己的照顧行為，抑或降低照顧老人時(shí)的服務(wù)質(zhì)量。另外，較高的抑郁水平可能導(dǎo)致照顧者失去持續(xù)照顧老年人的動(dòng)力，認(rèn)為人生沒(méi)有意義，并傾向從社會(huì)參與中撤離。而且，實(shí)證研究表明，負(fù)擔(dān)水平和照顧者與被照顧者的關(guān)系質(zhì)量顯著相關(guān)。⑤Chan C L F & Chui E W T. Association Between Cultural Factors and the Caregiving Burden for Chinese Spousal Caregivers of Frail Elderly in Hong Kong. Aging & Mental Health, 2011 (15)： 500-509.這些負(fù)面結(jié)果會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)，不利于居家養(yǎng)老模式的持續(xù)發(fā)展。如上文所述，如何滿足這一日益龐大的體弱老年群體在日常照料方面的需求，乃是我國(guó)政府以及整個(gè)社會(huì)在不久的將來(lái)必須思考和妥善解決的重要問(wèn)題。而居家養(yǎng)老模式又是其中最重要的一環(huán)。因此，我國(guó)急需建立一個(gè)全國(guó)范圍的長(zhǎng)期照顧體系，通過(guò)社區(qū)為家庭提供支持性資源、必要的培訓(xùn)以及相關(guān)的照料服務(wù)。體弱老人和照顧者雙方都會(huì)從相應(yīng)的服務(wù)中受益。

最后，本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照顧者負(fù)擔(dān)在老年人口虛弱指數(shù)與照顧者精神健康的關(guān)系中起到了中介變量的作用。這加深了我們對(duì)老年人虛弱程度與其照顧者精神健康關(guān)系的內(nèi)在機(jī)制的理解。一方面，虛弱指數(shù)對(duì)照顧者精神健康有直接影響。即便在模型中控制了照顧者負(fù)擔(dān)變量，二者的關(guān)系依然顯著。另一方面，虛弱指數(shù)影響了照顧者負(fù)擔(dān)水平，而后者進(jìn)一步影響了照顧者精神健康。照顧者負(fù)擔(dān)變量在虛弱指數(shù)和精神健康的關(guān)系中起到了部分中介效應(yīng)（partial mediation effect）。照顧者負(fù)擔(dān)具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)維度：照顧者在照顧老人上花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)度，照顧者因?yàn)檎疹櫪先硕鴮?dǎo)致的生理健康下降，照顧者因?yàn)檎疹櫪先硕鴮?dǎo)致減少了社會(huì)參與，照顧者因?yàn)檎疹櫪先硕a(chǎn)生的痛苦情緒，照顧者因?yàn)檎疹櫪先硕绊懥藗€(gè)人發(fā)展。未來(lái)研究應(yīng)針對(duì)上述維度的負(fù)擔(dān)進(jìn)行干預(yù)研究，進(jìn)而起到降低照顧者負(fù)擔(dān)，改善其精神健康的作用。

總而言之，未來(lái)中國(guó)的大部分老人仍將居住在家中養(yǎng)老。居家養(yǎng)老模式的有效性及其可持續(xù)性對(duì)中國(guó)

老年人的福祉有著深遠(yuǎn)的影響。目前，居家養(yǎng)老模式在我國(guó)的養(yǎng)老體系中處于主體地位。但是，就公共福利體系如何幫助非正式家庭照顧體系這一問(wèn)題，相關(guān)公共政策在社區(qū)層面的可操作性還很欠缺。我們認(rèn)為建立照顧老年人的長(zhǎng)期照顧體系的第一步是在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)需要給予政府居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人構(gòu)建準(zhǔn)入系統(tǒng)，全面評(píng)估老人及其照顧者的福祉和需求。虛弱指數(shù)被認(rèn)為是一種比較有效的篩選評(píng)估工具。未來(lái)研究應(yīng)著重檢驗(yàn)虛弱指數(shù)在區(qū)分健康老年人與體弱老年人的分界點(diǎn)（cut-off point）及其在不同社會(huì)人口特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等條件下的變化。其次，如何減緩照顧者負(fù)擔(dān)應(yīng)該是未來(lái)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要任務(wù)之一。如前所述，對(duì)照顧者負(fù)擔(dān)的干預(yù)能有效地打破“老人虛弱指數(shù)較高—照顧者負(fù)擔(dān)上升—照顧者抑郁水平上升—照顧水平下降/照顧中止—老人健康惡化”這一惡性循環(huán)。未來(lái)研究應(yīng)著重了解長(zhǎng)期家庭照顧對(duì)照顧者精神健康的影響機(jī)制, 尤其是起到緩沖作用的社會(huì)因素和心理因素。

最后，本研究主要有以下幾個(gè)局限性：（1）本研究的路徑分析結(jié)果是基于橫截面研究結(jié)果。未來(lái)研究應(yīng)使用縱向數(shù)據(jù)來(lái)檢驗(yàn)虛擬指數(shù)、照顧者負(fù)擔(dān)以及照顧者精神健康之間的因果關(guān)系；（2）本研究沒(méi)有討論照顧者抗逆力、社會(huì)支持以及應(yīng)對(duì)策略對(duì)虛弱指數(shù)與照顧者精神健康關(guān)系的影響；（3）本研究數(shù)據(jù)局限于上海市城區(qū)，研究結(jié)論是否適合我國(guó)其他城市尤其是農(nóng)村老年人還有待于后續(xù)研究。

The Frailty Index of Chinese Frail Elders and the Psychological Well-being of Family Caregivers in Shanghai: The Role of Caregiver Burden

LV Nan, SU Xin-fan, LIU Jin-yu, LOU Vivian W. Q.

This study aimed to establish the construct of frailty index of frail elders and examine the role of caregiver burden in between frail elders’ frailty levels and their caregivers’ psychological well-being. The data were derived from the 2010 and 2013 waves of the project “Family caregivers for the frail and very elderly: Well-being and needs in Shanghai”. 698 frail elder-family caregiver dyads were interviewed at Shanghai in 2010. Cox proportional hazard model was used to examine the relationship between frailty index and mortality. Path analysis was used to examine the relationship among frailty, caregiver burden and psychological well-being. The results showed that frailty is a statistically significant predictor of mortality, and that caregiver burden plays a mediating role between frailty and psychological well-being. Higher frailty levels not only imply that frail elders could face higher mortality risks in the future, but also lead to higher caregiver burden and worse psychological well-being outcomes among those caregivers.

frailty index; psychological well-being; caregiver burden

（責(zé)任編輯：祝玉紅）

本文為香港大學(xué)教育資助委員會(huì)資助課題、香港大學(xué)資助課題的成果。項(xiàng)目的研究團(tuán)隊(duì)包括香港大學(xué)的樓瑋群（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）、呂楠、楊帆、吳輝雄；華東師范大學(xué)的桂世勛、陳麗梅、劉婕；上海金融學(xué)院的洪娜。本文為桂世勛教授主持的國(guó)家社科基金重大項(xiàng)目“未來(lái)十年我國(guó)城市老年人口居家養(yǎng)老保障體系研究”（12＆ZD212）子課題的階段成果。

呂楠,中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院社會(huì)工作系講師，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)資本與老年人口健康；蘇新帆，中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)工作系碩士研究生，主要研究方向?yàn)槔夏耆说纳鐣?huì)支持和健康、社會(huì)工作教育；（北京，100872）劉金玉，密西根大學(xué)社會(huì)工作系博士后，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)支持、老年心理健康；樓瑋群，香港大學(xué)社會(huì)工作及社會(huì)行政學(xué)系助理教授、秀圃老年研究中心副總監(jiān)，主要研究方向?yàn)槔夏耆丝诮】?、家庭照顧與長(zhǎng)期照顧政策。