無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性重癥哮喘合并呼吸衰竭的療效觀察

陸 洋，陽(yáng)文新，申 紅，丁 華，尹述旺

重癥哮喘合并呼吸衰竭是急診科較為常見(jiàn)的危重急癥，其特征為氣道痙攣與哮喘反復(fù)發(fā)作，其中許多炎癥細(xì)胞及釋放的炎癥介質(zhì)參與發(fā)病過(guò)程［1］，激活的T 淋巴細(xì)胞與分泌的淋巴因子在哮喘發(fā)病中起到了重要作用。患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胸悶、咳嗽、氣喘及呼吸急促等，病情在急性發(fā)作前常有咽喉癢、鼻塞及咽痛等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2］。臨床常規(guī)急救處理措施在短期內(nèi)可以緩解癥狀，但對(duì)炎癥因子的改善效果不理想。因此，本研究使用了一種新型的治療方式，即無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年6月－2014年5月本院急診科收治的47例重癥哮喘呼吸衰竭患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組患者一般資料比較具可比性(P＞0.05)，并征得患者知情同意。對(duì)照組26例，男14例，女12例，年齡23～68(58.6±11.5)歲，病程(4.7 ±3.6)年，發(fā)作至就診時(shí)間(4.3 ±1.8)h。觀察組21例，男12例，女9例，年齡21～66(59.7±12.3)歲，病程(5.3 ±4.2)年，發(fā)作至就診時(shí)間(4.1±1.7)h。重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:符合支氣管哮喘診療規(guī)范(2013年更新)中哮喘急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜8.0 kPa(60 mm-Hg)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7 kPa(50 mmHg)，均有無(wú)創(chuàng)通氣治療的指征［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):收縮壓＜90 mmHg;心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室性心律失常;合并嚴(yán)重感染、痰液量較多;昏迷;治療依從性不良者;臨床資料不完整。

1.2 方法 對(duì)照組:常規(guī)給予患者吸氧、解痙、祛痰、激素抗炎、平喘及糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡等對(duì)癥支持治療，且對(duì)于感染患者給予常規(guī)抗生素治療。①吸氧濃度3 L/min，使動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥90%，經(jīng)治療效果不佳的用氣管插管機(jī)械通氣;②分次吸入大劑量的布地奈德(800 μg/d)，或吸入短效的β2-受體激動(dòng)劑沙丁胺醇1～2噴，并按需給藥;③沐舒坦30 mg+普米可令舒1 mg+可必特液2.5 mL連續(xù)霧化給藥(每6 h 1次);④琥珀酸氫化可的松200 mg/次快速靜脈滴注，必要時(shí)4～6 h重復(fù)1次.效果不佳者改甲潑尼龍80～160 mg/d分2次靜脈注射，2～3 d后，病情緩解后，改為口服甲潑尼龍20～40 mg/d，并逐漸減量至停藥;⑤氨茶堿0.25 g加入葡萄糖液100 mL中靜脈注射后，以氨茶堿0.5～0.8 g/kg靜脈滴注維持;⑥伴有細(xì)菌感染者要選用廣譜抗生素，以第三代頭孢菌素為主，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素;⑦定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;⑧積極處理并發(fā)癥。觀察組:在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NPPV治療。無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)為美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-D-30，選擇合適的面罩。經(jīng)雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，呼吸模式(S/T)，吸氣壓力(IPAP)的初設(shè)值為5～8 cmH2O，逐漸增加至15～20 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)的設(shè)值為2～5 cmH2O，吸氧濃度為40% ～50%，上機(jī)時(shí)間為8 h/d。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 采集研究對(duì)象的空腹靜脈血8 mL，血液凝固后在轉(zhuǎn)速為4000 r/min，半徑10 cm的離心機(jī)中離心10 min，分離血清于－80℃低溫保存。采用邁瑞B(yǎng)C-3000三分群血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢查血常規(guī)。采用ELISA方法檢測(cè)血清炎癥因子。試劑盒購(gòu)自上海基恩科技有限公司，具體操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者入院時(shí)與治療24 h、72 h的血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、pH 值)、RR、HR、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 及治療72 h后兩組患者的臨床療效差異。臨床療效指標(biāo)［5］:有效:氣促改善，氧合及通氣指標(biāo)明顯改善或正常，RR趨于正常，輔助呼吸肌活動(dòng)度減輕;無(wú)效:呼吸困難無(wú)緩解，有循環(huán)功能障礙發(fā)生，氧合及通氣指標(biāo)無(wú)改善或惡化，需改為有創(chuàng)通氣處理。脫機(jī)指標(biāo):氧合及通氣指標(biāo)明顯改善或正常，循環(huán)功能穩(wěn)定到24～48 h，試脫機(jī)，改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，在脫機(jī)后病情穩(wěn)定達(dá)到24 h，提示脫機(jī)成功。觀察兩組患者轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率和病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)與治療后不同時(shí)間的血?dú)獾戎笜?biāo)監(jiān)測(cè)情況比較 見(jiàn)表1。入院時(shí)兩組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2、pH 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后 24 h、72 h觀察組 HR、RR、PaCO2值低于對(duì)照組(P＜0.05)，PaO2值高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組與對(duì)照組的 HR、RR、PaO2、PaCO2、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 測(cè)定值在治療72 h后分別與組內(nèi)治療24 h時(shí)比較均顯著的好轉(zhuǎn)且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。入院時(shí)、治療24 h后觀察組和對(duì)照組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC測(cè)定值比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療 72 h 后觀察組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC均低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組患者治療后較治療前組內(nèi)比較均顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 觀察組有效率為66.67%，顯著高于對(duì)照組34.62%(P＜0.05);觀察組轉(zhuǎn)入有創(chuàng)通氣治療率為28.57%，顯著低于對(duì)照組57.69%(P＜0.05);觀察組病死率為4.76%，對(duì)照組為7.69%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的HR、RR及血?dú)庵笜?biāo)、細(xì)胞炎癥因子變化情況(±s)

表1 兩組患者的HR、RR及血?dú)庵笜?biāo)、細(xì)胞炎癥因子變化情況(±s)

注:與入院時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05;與治療24 h比較，▲P＜0.05

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表2 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況［n(%)］

3 討論

3.1 哮喘的發(fā)病機(jī)制 哮喘又稱(chēng)支氣管哮喘，屬于臨床較為常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，主要是由多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床哮喘常合并呼吸衰竭并發(fā)癥，其反應(yīng)為患者反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸較為困難、胸悶或咳嗽［6］。重癥哮喘呼吸衰竭的病理組織學(xué)特點(diǎn)是氣道炎癥和氣道重構(gòu)。氣道炎癥主要因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)氣道而引起氣道過(guò)敏反應(yīng)，使氣道的高反應(yīng)性增加。有研究報(bào)道［7］，哮喘的發(fā)病過(guò)程中有炎癥細(xì)胞和炎癥因子的參與并調(diào)節(jié)。各種非炎癥性因素刺激重癥哮喘患者體內(nèi)的單核細(xì)胞，使炎性細(xì)胞因子分泌大量增加，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞向Th2方向轉(zhuǎn)化，加重病情［8］。目前臨床治療上主要以盡快緩解支氣管痙攣為目的，通過(guò)吸氧改善患者缺氧的狀況，并消除氣道炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性［9］。因此，本文選擇NPPV為研究對(duì)象，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

3.2 NPPV治療優(yōu)勢(shì) NPPV主要是指不通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)而直接給予正壓通氣支持的治療方式。NPPV具有無(wú)創(chuàng)、安全、有效的特征，臨床治療過(guò)程中具有以下優(yōu)點(diǎn)［10］:①NPPV可以減輕患者呼吸困難癥狀，緩解交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)異常張力，改善自主神經(jīng)的異常活動(dòng)，糾正心率的異常變化，降低患者心腦血管疾病的發(fā)病率與病死率;②NPPV可以對(duì)患者氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶產(chǎn)生抑制性，促使對(duì)蛋白酶A與G激活，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，減輕氣道平滑肌痙攣，加強(qiáng)平滑肌細(xì)胞受體的反應(yīng)性，起到抗炎效果，提高患者的肺活量，保持呼吸道暢通，改變肺通氣功能;③NPPV無(wú)需插管，保留了上呼吸道的生理濕化和免疫功能，保留了患者正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽和說(shuō)話(huà)功能，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，易于被大多數(shù)患者接受［11］。本文研究結(jié)果顯示，治療后24 h、72 h 觀察組 HR、RR、PaCO2值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，PaO2值顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明NPPV可以有效抑制炎癥細(xì)胞與炎性細(xì)胞因子分泌，抑制氣管炎性反應(yīng)，降低呼吸道血管通透性，減輕氣道黏膜水腫，松弛支氣管平滑肌，改善肺通氣。本研究還發(fā)現(xiàn):觀察組患者接受治療后有效率高于對(duì)照組，且需要改有創(chuàng)通氣治療的比例低于對(duì)照組(P＜0.05)，但兩組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭的臨床療效顯著優(yōu)越于常規(guī)急救處理措施，可有效降低氣道高反應(yīng)性，改善肺部功能，預(yù)防氣道重塑，保護(hù)肺功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致［12-13］。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于重癥哮喘患者的治療，建議實(shí)施NPPV，具有非創(chuàng)傷性，操作簡(jiǎn)單，便于掌握，患者無(wú)痛苦，且順從性良好，不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭患者具有顯著的臨床療效，可以有效改善患者的血?dú)?、血清炎癥因子水平，降低轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的比例，提高治愈率，值得臨床使用。

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