血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除Spetzler-MartinⅢ級出血性腦動靜脈畸形

張建忠，李 明，劉信龍，徐正平，楊 冰，許峰峰，丁 強，李政衛(wèi)

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)一旦發(fā)生出血是導(dǎo)致患者高病死率和預(yù)后不良的首要原因［1］，出血后保守治療期間年出血率高達4.5% ～30%［2-3］，致死致殘率可高達 85%［4］，嚴重威脅患者健康。因此，對于已經(jīng)出血的AVM應(yīng)該積極手術(shù)治療，以減少再出血風(fēng)險。Spetzler-Martin分級是臨床常用的AVM分級標(biāo)準，可以對手術(shù)安全性進行評估，其中Spetzler-MartinⅢ級的AVM依其大小不同、是否有深部靜脈引流及是否位于功能區(qū)，可以分為 4個亞型即 T1=S1E1V1，T2=S2E1V0，T3=S2E0V1，T4=S3E0V0(S= 大小，E=功能區(qū)，V=深靜脈引流)，不同亞型的治療結(jié)果不盡相同，目前尚缺乏嚴格的隨機對照實驗研究。本文總結(jié)我科自2005年6月－2015年4月對29例Spetzler-MartinⅢ級破裂出血AVM進行術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療，分析手術(shù)治療的安全性及有效性，并比較各亞型間的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 共29例 AVM患者，其中男16例，女13例，年齡21～53歲，平均36.3歲。均經(jīng)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫17例，蛛網(wǎng)膜下腔出血者9例，腦室內(nèi)血腫3例。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛，其中有肢體活動障礙者4例，癲癇發(fā)作1例，視野缺損1例。2例在出血后未行血管內(nèi)栓塞前24 h內(nèi)發(fā)生二次出血，未達急診清除血腫指征，故本組病例二次出血率為6.9%。

1.2 AVM分型 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果:AVM大小＞6 cm 9例，＞3 cm且＜6 cm 17例，＜3 cm 3例。按亞型分，T1型 3 例(6.25%)，T2 型 6 例(13.5%)，T3型11 例(43.75%)，T4 型 9 例(37.5%)，所有病例均有多支供血動脈供血。

1.3 術(shù)前血管內(nèi)栓塞 全組病例均先行血管內(nèi)栓塞后行手術(shù)切除治療。血管內(nèi)栓塞方法:在全麻下經(jīng)股動脈穿刺置人6F導(dǎo)管鞘，送入導(dǎo)引導(dǎo)管。采用Marathon或Magic微導(dǎo)管，超選進入主要供血動脈近端或畸形團內(nèi)，用NBCA或Onyx栓塞，栓塞多支供血動脈后畸形團血流量明顯減少，引流靜脈血流有明顯減慢。栓塞術(shù)后患者進入ICU監(jiān)測生命體征，并控制性降低基礎(chǔ)血壓的20%。

1.4 顯微手術(shù)切除AVM 在最后一次栓塞后7～14 d，平均9.7 d，行顯微外科手術(shù)切除畸形團。手術(shù)入路自皮層腦溝或自然腦裂進入，盡量減少對腦組織的損傷，首先沿著畸形團和周圍腦組織之間的邊界分離，不進入畸形團內(nèi)，分離并切斷供血動脈，保留引流靜脈不受影響，待畸形團血流量明顯減少，張力明顯降低后，再切斷引流靜脈端，達到完整切除畸形團。術(shù)后常規(guī)控制性降低基礎(chǔ)血壓的20%，72 h后逐漸恢復(fù)至正常血壓。

1.5 影像學(xué)隨訪 顯微外科切除術(shù)后采用DSA或CTA、MRA等檢查，明確畸形團有無殘留。

1.6 并發(fā)癥評價 介入栓塞和顯微外科手術(shù)后分別對神經(jīng)功能進行評估，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重均視為出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 栓塞后效果 根據(jù)AVM大小，做過1次栓塞術(shù)者26例，2次栓塞術(shù)者3例，栓塞后畸形團縮小80%以上者2例，50% ～80%者12例，30% ～50%者l5例。血管內(nèi)栓塞后T2組1例出現(xiàn)對側(cè)肢體輕癱，介入手術(shù)的并發(fā)癥率3.4%。與T3、T4組比較，T2、T1組并發(fā)癥發(fā)生率較高(表1)。

2.2 隨訪情況 顯微外科手術(shù)后全組平均隨訪16個月。1例T1型位于中央前回深部AVM術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體麻木;1例T2型者出現(xiàn)不全運動性失語，另1例T2型者出現(xiàn)視野缺損，外科手術(shù)引起的總并發(fā)癥為10.3%。癲癇病例術(shù)后應(yīng)用抗癲癇藥，隨訪13個月，無癲癇發(fā)作(表1)。典型病例DSA圖像見圖1。

表1 各亞型AVM治療并發(fā)癥比較［n(%)］

圖1 1例右額葉AVM的DSA圖像

3 討論

3.1 手術(shù)切除AVM的評價標(biāo)準 臨床最常用的AVM分級是Spetzler-Martin評級，依據(jù)AVM大小(3 cm、3～6 cm、6 cm)、是否有深靜脈的引流、是否位于功能區(qū)(0、1)分為5級(1～5)，級別高者具有較高的手術(shù)風(fēng)險［4］。對于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ級的AVM適合單純手術(shù)切除治療，而Ⅲ級AVM手術(shù)切除的并發(fā)癥率高達18.9%，遠高于低級別的手術(shù)并發(fā)癥(1.4%)［5］，需要進行血管內(nèi)介入加手術(shù)切除等聯(lián)合治療。對于Ⅳ～Ⅴ級AVM因其手術(shù)風(fēng)險更高(20% ～29%)，不推薦外科手術(shù)切除［6］。

Spetzler-MartinⅢ級中除包含有畸形團大小因素外，還可能伴有深靜脈引流和是否位于功能區(qū)的因素。AVM位于功能區(qū)時手術(shù)損傷的概率較高，從而產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，因此對于此類AVM的治療，應(yīng)根據(jù)分層標(biāo)準區(qū)別對待。Davidson等［7］采用直接外科手術(shù)方法切除Spetzler-MartinⅢ級AVM，并發(fā)癥率分別為S1E1V1 9%、S2E1V0 15%、S2E0V1 15%、S3E0V0 17%。de Oliveira 等［8］提出把Spetzler-MartinⅢ級分為ⅢA(T2～T4分型)和ⅢB(T1分型)兩種亞分類，手術(shù)治療結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率ⅢA組4.9%，而ⅢB組高達29.9%，并認為對于Spetzler-MartinⅢ級推薦應(yīng)行介入栓塞再聯(lián)合手術(shù)切除方法進行治療。本組總體手術(shù)并發(fā)癥率13.8%，畸形團大于6 cm者(T4)術(shù)后并發(fā)癥并不高于畸形團小于6 cm者，說明畸形團大小并不一定代表手術(shù)風(fēng)險的高低，而畸形團位于功能區(qū)是引起手術(shù)并發(fā)癥的危險因素。

3.2 術(shù)前血管內(nèi)栓塞 AVM術(shù)前采取血管內(nèi)栓塞逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生接受，通過一次或多次栓塞畸形團或供血動脈達到降低畸形血管團內(nèi)的血流量，同時使AVM周圍低灌注區(qū)腦組織逐漸適應(yīng)血流再分布后的高灌注狀態(tài)，減少AVM切除后灌注壓突破的發(fā)生，降低術(shù)后再出血風(fēng)險，從而提高手術(shù)安全性。但也有學(xué)者提出術(shù)前血管內(nèi)栓塞可能增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，而該并發(fā)癥致殘率可高達21% ～22%，死亡率達1% ～4%［9］。一項116例術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除AVM臨床報道，輕度神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥高達42%，而重度神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥也高達5%［10］。熊啟江等［11］認為術(shù)前栓塞改善了術(shù)前AVM的S-M分級，從而降低了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。在本組術(shù)前栓塞獨立分析發(fā)現(xiàn)，由栓塞引起的并發(fā)癥率僅為3.4%，而總體手術(shù)并發(fā)癥亦不高于相關(guān)文獻報道，說明術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除是安全和有效的。分析其原因，可能與術(shù)前栓塞所要達到的目的和介入治療方法有關(guān)，我們認為術(shù)前栓塞不同于治療性栓塞，只要達到降低畸形團內(nèi)血流的目的，降低再出血的風(fēng)險即可，因此實際操作中在不能栓塞畸形團的情況下，可以栓塞供血動脈，從而達到降低畸形團內(nèi)血流的目的，但不要影響正常穿支血管而引起缺血事件的發(fā)生。

3.3 顯微外科手術(shù)切除AVM 顯微外科手術(shù)切除AVM目的是盡可能切除畸形團，從而減少AVM復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險。術(shù)前依據(jù)畸形團所在部位、供血動脈和引流靜脈的情況選擇手術(shù)入路和切除步驟，既要減少對正常腦組織的損傷又要確保完整切除畸形團，以降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。Korja等［4］報道單純手術(shù)切除201例Ⅲ級AVM手術(shù)，相關(guān)致殘率高達18.9%，死亡率1.4%。本組手術(shù)結(jié)果表明，由顯微外科手術(shù)引起的致殘率為10.3%，無手術(shù)相關(guān)死亡，低于單純手術(shù)切除造成的并發(fā)癥率。一定程度上說明，術(shù)前栓塞提高了顯微外科手術(shù)的安全性。

3.4 術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微外科切除AVM并發(fā)癥分析 目前對于兩種方法聯(lián)合治療AVM逐漸成為共識，但對于是否提高治愈率文獻報道并不一致，甚至有作者報道兩種方法聯(lián)合治療會提高相關(guān)的并發(fā)癥率而且并不優(yōu)于單一方法治療的結(jié)果［12］。但是，多種方法聯(lián)合治療的AVM多是因為畸形團較大、供血動脈多、位于重要功能區(qū)，不能采用單純手術(shù)切除。也正是由于AVM臨床特征的復(fù)雜性，使治療結(jié)果的比較存在困難。本組病例結(jié)果提示總體并發(fā)癥率及死殘率并不高于相關(guān)文獻報道，說明血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療Spetzler-MartinⅢ級AVM是安全有效性的，尤其對于T3和T4型，手術(shù)風(fēng)險相對較低。

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