前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

李學(xué)偉 陰貴華 朱振慶

前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

李學(xué)偉 陰貴華 朱振慶

目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。方法 選取四平市中心人民醫(yī)院收治的72例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)體檢證明無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使用亞甲藍(lán)皮下注射染色法對(duì)前哨淋巴結(jié)（SLN）進(jìn)行定位，根據(jù)病理檢查結(jié)果對(duì) SLNB的成功率、假陰性率、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性符合率、準(zhǔn)確度等進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果 SLN檢出成功率為98.6%，靈敏度為91.7%，特異度為98.3%，準(zhǔn)確度為97.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.3%。結(jié)論 運(yùn)用亞甲藍(lán)皮下注射染色法進(jìn)行SLNB，能提高檢出成功率，并對(duì)腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

腋窩淋巴結(jié)；前哨淋巴結(jié)活檢；腫瘤轉(zhuǎn)移

近年來(lái)，在乳腺癌外科領(lǐng)域中，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）為其中的一項(xiàng)重大突破，給以往治療乳腺癌患者的傳統(tǒng)全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）帶來(lái)挑戰(zhàn)。常規(guī)應(yīng)用SLNB前，需與以往腋窩淋巴結(jié)評(píng)估法進(jìn)行觀察對(duì)比，保證其治療的可靠性[1]。本研究運(yùn)用亞甲藍(lán)皮下注射染色法定位前哨淋巴結(jié)（SLN）和以往ALND進(jìn)行比較，對(duì)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的72例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，其中，48例經(jīng)臨床查體、乳腺腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及乳房X線鉬靶攝片檢查確診為乳腺癌，術(shù)前10例經(jīng)活檢病理證實(shí)乳腺癌，14例術(shù)中經(jīng)病理檢查證實(shí)；臨床分期：T1-3N0M0，其中，44例T1期，20例T2期，8例T3期；手術(shù)方式：46例行乳腺癌改良根治術(shù)，占63.9%；14例行乳腺癌根治術(shù)，占19.4%；12例行乳腺癌區(qū)段切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，占16.7%。

1.2 方法 首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉，使用5 ml空針，6號(hào)針頭；將4 ml的1%亞甲藍(lán)注射液注入患者原發(fā)腫瘤周?chē)は陆M織；若患者術(shù)前或術(shù)中已進(jìn)行活檢，則在殘腔四周表面皮下組織內(nèi)注射染料。4 min后，將皮膚和皮下組織切開(kāi)，使用直鉗將皮膚潛行游離皮瓣提起，沿原發(fā)腫瘤部位外緣對(duì)脂肪結(jié)締組織進(jìn)行分離；若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴管，則對(duì)淋巴管進(jìn)行解剖，直至藍(lán)染淋巴結(jié)，將其切除后，進(jìn)行標(biāo)記，記為SLN。然后，按照常規(guī)療法行乳腺癌保乳術(shù)或改良根治術(shù)。術(shù)后，對(duì)SLN于手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)SLNB的成功率、準(zhǔn)確率、靈敏度、假陽(yáng)性率、假陰性率以及特異度等進(jìn)行觀察。將美國(guó)Louisville大學(xué)評(píng)定的SLNB技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為計(jì)算依據(jù)，敏感度=真陽(yáng)性/（假陰性+真陽(yáng)性）× 100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/診斷為陽(yáng)性×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/診斷為陰性×100%。

2 結(jié)果

2.1 SLNB檢出成功率 72例患者中，共成功檢出71例SLN，檢出成功率為98.6%。71例診斷為SLN患者中，共檢出141個(gè)SLN，其中35例為1個(gè)SLN，占49.3%；14例為2個(gè)SLN，占19.7%；10例為3個(gè)SLN，占14.1%；12例為4個(gè)SLN，占16.9%；每例患者平均（1.9±0.4）個(gè)。大多數(shù)SLN主要位于胸大肌外側(cè)緣外側(cè)組淋巴結(jié)。72例患者中，12例SLNB檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，60例SLNB檢測(cè)結(jié)果為陰性。病理結(jié)果證實(shí)，12例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，60例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（表1）。

表1 SLNB檢測(cè)結(jié)與病理檢查結(jié)果(例)

2.2 SLNB對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的預(yù)測(cè) 靈敏度為91.7%，特異度為98.3%，準(zhǔn)確度為97.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.3%。

3 討論

乳腺癌為一種全身性、惡性疾病，在患者發(fā)病早期，會(huì)出現(xiàn)血型播散的情況。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則會(huì)給乳腺癌患者的預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生較大影響；若發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，則代表已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床研究，乳腺癌患者術(shù)后5年內(nèi)，30%的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致病死，可能受血液中存在微轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)、骨髓等方面因素影響。因此，需要早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。通過(guò)檢測(cè)乳腺癌患者的轉(zhuǎn)移情況，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率。

SLN指的是在局部淋巴結(jié)內(nèi)，最先進(jìn)行淋巴引流的淋巴結(jié)，而且還是最先發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。SLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，能夠?qū)^(qū)域淋巴結(jié)狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)。目前，臨床乳腺癌手術(shù)的一個(gè)重要組成部分為全腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，但患者行全腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)治療后，易出現(xiàn)上肢水腫、感覺(jué)障礙等術(shù)后并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。對(duì)腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的患者，采取全腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)治療，只適宜運(yùn)用于分期治療中。對(duì)腋窩淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷，若僅采取觸診，其誤診率約為 25%。對(duì)乳腺癌患者采取術(shù)后病理檢查，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率T1期在20.7%～23.8%，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率T2期在41.6%～44.0%；對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行體格檢查，術(shù)后病理結(jié)果顯示陽(yáng)性約為21.5%。

采取ALND治療腋窩淋巴結(jié)陰性患者，不僅不能獲得確切療效，而且還會(huì)加劇患者痛苦。有研究表明[3]，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有解剖學(xué)規(guī)律，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，所經(jīng)歷的第一個(gè)淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。理論上來(lái)說(shuō)，前哨淋巴結(jié)為陰性乳腺癌，而腋窩淋巴結(jié)也為陰性，這樣能夠避免采取腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。在全部病例中，僅1.5%的患者會(huì)出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移。

首次報(bào)道SLNB為1977年，后來(lái)γ探頭示蹤法和染料示蹤法在乳腺癌診斷中得到運(yùn)用；隨后，SLNB在國(guó)際上廣泛開(kāi)展，并取得較大進(jìn)展。國(guó)外研究結(jié)果表明，乳腺癌 SLNB能夠?qū)^(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，一定程度上能替代以往ALND，能有效降低 ALND的并發(fā)癥。若乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，只采取 SLNB治療，在不降低分期準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，能夠降低并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，最終提高患者的生活質(zhì)量。雖然治療創(chuàng)傷較小，不易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，但是否能夠?qū)⑵渥鳛樾谐Ｒ?guī)腋窩淋巴結(jié)清掃患者的重要指標(biāo)，需要了解其準(zhǔn)確性和可行性。SLNB的可行性與準(zhǔn)確性，使其能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)乳腺癌患者進(jìn)行淋巴分期。本研究發(fā)現(xiàn)，SLN檢出成功率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較理想。與山世巖等[4]研究結(jié)果一致。此外，SLNB準(zhǔn)確性判斷還要依據(jù) SLN的假陰性、假陽(yáng)性發(fā)生率。檢測(cè)結(jié)果主要將病理組織學(xué)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，假陽(yáng)性發(fā)生率為0%；SLN假陰性結(jié)果會(huì)給治療方案產(chǎn)生影響，如導(dǎo)致治療方案不正確，并帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)。李新[5]報(bào)道，假陰性發(fā)生率在 0.0%～11.9%，而本研究中假陽(yáng)性與假陰性例數(shù)各為 1例，陰性預(yù)測(cè)值與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上。乳腺癌SLNB適宜查體ALN陰性、原發(fā)腫瘤較小的乳腺癌患者，即分期為T(mén)0～1、N0M0的患者，要考慮以下禁忌證：乳腺內(nèi)為多發(fā)病灶；患側(cè)腋窩淋巴結(jié)已進(jìn)行活檢；患側(cè)腋窩或乳腺接受過(guò)放療；妊娠哺乳期的乳腺癌患者；乳腺原位癌；對(duì)示蹤劑過(guò)敏的患者。

隨著臨床對(duì)乳腺癌 SLNB研究的不斷深入，SLN微轉(zhuǎn)移檢出率不斷提高，SLNB將會(huì)逐漸代替以往的 ALND，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，給無(wú)腋窩轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者提供有效的治療方法。因此，運(yùn)用亞甲藍(lán)皮下注射染色法進(jìn)行SLNB，能夠提高成功率，并能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

[1] 劉峰.乳腺癌腔鏡下腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的可行性研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,1(20):52-54.

[2] 周美琪,陳海龍,胡躍,等.早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床實(shí)踐指南更新及展望[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,43(4):381-387.

[3] 曹迎明,王殊,郭嘉嘉,等.吲哚菁綠聯(lián)合美藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2014,29(2):119-122.

[4] 山世巖,屈翔,張慧明,等.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥,2014,9(3):368-370.

[5] 李新.美藍(lán)染色法行早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床價(jià)值[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2009,21(24):3092-3093.

R733.4

A

1673-5846(2015)08-0111-03

四平市中心人民醫(yī)院，吉林四平 136000