經(jīng)甲狀頸干動(dòng)脈栓塞介入治療肺結(jié)核大咯血*

李 強(qiáng) 敖國(guó)昆* 談志遠(yuǎn) 林 虎 渠海賢

經(jīng)甲狀頸干動(dòng)脈栓塞介入治療肺結(jié)核大咯血*

李 強(qiáng)①敖國(guó)昆①*談志遠(yuǎn)①林 虎①渠海賢①

目的：探討甲狀頸干動(dòng)脈栓塞在肺咯血?jiǎng)用}栓塞治療中的臨床應(yīng)用。方法：選取9例經(jīng)內(nèi)科止血治療無(wú)效的肺結(jié)核咯血患者，在完成支氣管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈造影栓塞后，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)甲狀頸干動(dòng)脈分支可疑參與病變供血后，對(duì)甲狀頸干動(dòng)脈進(jìn)行超選擇性插管、造影和栓塞，并觀察其療效、術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果：超選擇性甲狀頸干動(dòng)脈造影顯示，供血甲狀頸干分支有不同程度扭曲、增粗、增生、擴(kuò)張以及動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分流。均未見(jiàn)明確造影劑外溢和肺靜脈分流，基礎(chǔ)病變均為慢性纖維空洞型肺結(jié)核，栓塞術(shù)后即時(shí)止血率為100%?；颊咝g(shù)后均有中低度發(fā)熱及胸背痛，僅1例發(fā)生嚴(yán)重疼痛，無(wú)呼吸困難、脊髓損傷及異位栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。9例患者隨訪期均＞1年，僅1例患者動(dòng)脈栓塞術(shù)后第14個(gè)月再咯血。結(jié)論：肺結(jié)核大咯血?jiǎng)用}栓塞治療時(shí)應(yīng)警惕甲狀頸干供血，對(duì)其進(jìn)行栓塞以完善治療效果, 超選擇性插管后再栓塞可以保證其安全性。

咯血；甲狀頸干；支氣管動(dòng)脈；栓塞；肺結(jié)核

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.006

[First-author’s address] Department of Radiology, The 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China.

目前，咯血在肺結(jié)核病中的發(fā)生率已達(dá)到20%～90%，并可引起病灶播散、失血性休克及窒息，嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成為大咯血患者經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)首選的快速有效控制出血的治療措施[3-4]。近年來(lái)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)鎖骨下動(dòng)脈分支造影與治療為越來(lái)越多的學(xué)者重視[5-6]。為此，本研究對(duì)甲狀頸干動(dòng)脈參與肺部病灶供血的患者進(jìn)行甲狀頸干動(dòng)脈超選擇性插管造影和栓塞術(shù)，觀察比較其療效并對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2014年8月在解放軍第309醫(yī)院行介入治療的肺結(jié)核咯血患者為406例，選取其中的9例經(jīng)內(nèi)科止血治療無(wú)效的咯血患者，男性6例，女性3例；年齡22～54歲，咯血量均＞50 ml/h，依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核2例，肺組織嚴(yán)重纖維化合并空洞及胸膜增厚粘連7例。遵循我國(guó)醫(yī)療法規(guī)和309醫(yī)院醫(yī)療倫理規(guī)定，向所有患者及家屬說(shuō)明再次介入治療的意義、過(guò)程、治療方式、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及治療后仍有繼續(xù)咯血的可能性等情況，術(shù)前患者簽署知情同意書[4-6]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性大量咯血(咯血量＞300 ml/ d)；②24 h咯血量＜300 ml；③患者有長(zhǎng)期咯血史且內(nèi)科止血效果不佳，患者及家屬明確要求行介入手術(shù)止血治療。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過(guò)敏者；②不能平臥的患者；③合并有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、惡病質(zhì)及全身出血性疾病者。

1.3 治療方法

經(jīng)股動(dòng)脈動(dòng)脈入路，完成以支氣管動(dòng)脈為主的降主動(dòng)脈各出血分支栓塞術(shù)后，根據(jù)病變部位對(duì)相應(yīng)的鎖骨下動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)可疑或明確出血的甲狀頸干后進(jìn)行超選，超選成功后行造影和栓塞術(shù)。對(duì)比劑為含碘370 mg/ml的非離子型對(duì)比劑。栓塞材料包括自制明膠海綿顆粒、300～600 μm及500～700 μm海藻酸鈉微球和微鋼圈。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)近期療效標(biāo)準(zhǔn)。觀察時(shí)間為栓塞術(shù)后1～30 d。①完全止血：活動(dòng)性咯血經(jīng)栓塞后即刻停止；②不完全止血：咯血量較前減少＞50%；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

(2)遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)。①臨床治愈：完全止血后，隨訪咯血未復(fù)發(fā)或偶有少許血痰；②顯效：活動(dòng)性咯血3～5 d內(nèi)漸止，偶有少量血痰，年咯血量較前減少＞90%；③有效：活動(dòng)性咯血癥狀減輕，但未完全控制，每次咯血量和年總咯血量較前減少＞50%；④無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；⑤復(fù)發(fā)：咯血完全或有效控制一段時(shí)間后再次復(fù)發(fā)，咯血量為原來(lái)的50%以上[1-4]。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

所有患者甲狀頸干動(dòng)脈均有不同程度扭曲、增粗、增生及擴(kuò)張，均與肺動(dòng)脈形成分流道，未見(jiàn)肺靜脈瘺及明確造影劑外溢(如圖1所示)。

圖1 甲狀頸干動(dòng)脈參與肺部病灶供血并與肺動(dòng)脈異常形成分流道示圖

2.2 介入栓塞治療結(jié)果

對(duì)9例患者均行栓塞術(shù)，8例使用2.7-F微導(dǎo)管，1例使用2.2-F微導(dǎo)管。9例均使用明膠海綿顆粒和海藻酸鈉微球(300～600 μm8例，500～700 μm1例)，2例另使用了微鋼圈(18S-3/2 mm)；治療后9例患者咯血立即停止。

2.3 隨訪結(jié)果

對(duì)9例患者均進(jìn)行1-3年隨訪，其結(jié)果僅1例患者動(dòng)脈栓塞術(shù)后第14個(gè)月再咯血，第二次栓塞治療時(shí)所有患者甲狀頸干造影未見(jiàn)異常供血。

2.4 并發(fā)癥

對(duì)伴有中低度發(fā)熱的9例患者采用抗菌素等對(duì)癥處理后3～7 d癥狀消失。出現(xiàn)胸痛的9例患者中有1例發(fā)生嚴(yán)重疼痛，其NRS法評(píng)分達(dá)8分，經(jīng)止痛治療后7～10 d癥狀緩解。所有患者均無(wú)脊髓損傷及異位栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

發(fā)生咯血的動(dòng)脈大部分源于肺部體循環(huán)系統(tǒng)，主要為支氣管動(dòng)脈，其他也有來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈分支、內(nèi)乳動(dòng)脈等，少數(shù)源于肺動(dòng)脈分支[7-9]。肺結(jié)核病變供血?jiǎng)用}的多重性既是大咯血產(chǎn)生的主要原因，且為介入治療后復(fù)發(fā)的主要原因，因而在造影操作過(guò)程中不僅需熟悉肺部病變常見(jiàn)供血?jiǎng)用}的解剖學(xué)和變異，更應(yīng)全面仔細(xì)地探查出血病灶可能存在的各級(jí)供血?jiǎng)用}[10-12]。

3.1 甲狀頸干解剖學(xué)

甲狀頸干動(dòng)脈為一短干，由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，在椎動(dòng)脈外側(cè)，前斜角肌內(nèi)側(cè)緣附近起始，迅即分為甲狀腺下動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈等數(shù)支，分布于甲狀腺、咽和食管、喉和氣管以及肩部肌、脊髓及其被膜等處，血管相對(duì)較細(xì)且較為隱蔽、難以發(fā)現(xiàn)[13]。甲狀頸干甲狀腺下動(dòng)脈咯血因肺結(jié)核病變侵蝕了小血管致使管壁破裂，以致出血難以控制。甲狀頸干動(dòng)脈參與咯血時(shí)，往往被遺漏，單純行鎖骨下動(dòng)脈造影及胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影是不夠的，必須行甲狀頸干動(dòng)脈造影才能確定甲狀頸干甲狀腺下動(dòng)脈是否參與咯血，而且超選擇較為困難，要求術(shù)者具有豐富的介入放射學(xué)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的微導(dǎo)管技術(shù)，方能做到準(zhǔn)確定位出血部位及供血?jiǎng)用}，有效進(jìn)行手術(shù)，以防止介入治療時(shí)出現(xiàn)漏栓，導(dǎo)致咯血控制不理想或復(fù)發(fā)。

3.2 避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

甲狀頸干與肋頸干位置毗鄰，甲狀頸干分出的頸升動(dòng)脈與肋頸干分出的頸深和第一肋間動(dòng)脈均可參與頸段脊髓的血液供應(yīng)，若對(duì)二者的解剖形態(tài)及特征識(shí)別不清，將會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能性明顯增加[14-15]。因此，超選擇性插管到位、透視監(jiān)視下緩慢注射是保證臨床治療效果及有效避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。在甲狀頸干“罪犯血管”超選成功的情況下，如動(dòng)脈和肺靜脈無(wú)交通，可應(yīng)用聚乙烯醇或海藻酸鈉顆粒栓塞中遠(yuǎn)段，再用明膠海綿顆粒和(或)鋼圈栓塞主干。如有與肺動(dòng)脈交通形成分流道時(shí)，則選用大顆粒聚乙烯醇顆?；蛎髂z海綿顆粒并結(jié)合微鋼圈栓塞。如果超選插管不成功，則須果斷放棄栓塞術(shù)而進(jìn)行內(nèi)科治療。如果內(nèi)科治療療效差，則可于數(shù)月后進(jìn)行第二次栓塞術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的肺結(jié)核咯血，甲狀頸干動(dòng)脈供血少見(jiàn)但不應(yīng)忽視，應(yīng)通過(guò)規(guī)范化的介入操作技術(shù)進(jìn)行治療，以保證甲狀頸干動(dòng)脈栓塞術(shù)的療效與安全。

[1]Cheng J，Wang L，Zhang H，et al.Diagnostic value of symptom screening for pulmonary tuberculosis in china[J].PLoS One，2015，10(5)：e0127725.

[2]Kim SW，Lee SJ，Ryu YJ，et al.Prognosis and Predictors of Rebleeding After Bronchial Artery Embolization in Patients with Active or Inactive Pulmonary Tuberculosis[J].Lung，2015，193(4)：575-581.

[3]Racil H，Rajhi H，Ben Naceur R，et al.Endovascular treatment of haemoptysis：medium and long-term assessment[J].Diagn Interv Imaging，2013，94(1)：38-44.

[4]Shin BS，Jeon GS，Lee SA，et al.Bronchial artery embolisation for the management of haemoptysis in patients with pulmonary tuberculosis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15(8)：1093-1098.

[5]劉海日，田為中，張大忠，等.肺結(jié)核大咯血選擇性動(dòng)脈造影和栓塞治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(2)：134-136.

[6]敖國(guó)昆，張廣宇，王仲元，等.肺結(jié)核大咯血患者鎖骨下動(dòng)脈造影及其出血分支栓塞的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(20)：5909-5912.

[7]黃湘榮，朱文科，陸普選，等.肺外體循環(huán)動(dòng)脈栓塞在肺結(jié)核咯血診治中的臨床意義[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(9)：923-927.

[8]Khalil A，Parrot A，F(xiàn)artoukh M，et al.Pulmonary artery occlusion with ethylene vinyl alcohol copolymer in patients with hemoptysis：initial experience in 12 cases[J].AJR，2012，198(1)：207-212.

[9]Earwood JS，Thompson TD.Hemoptysis：evaluation and management[J].Am Fam Physician，2015，91(4)：243-249.

[10]Hwang HG，Lee HS，Choi JS，et al.Risk factors influencing rebleeding after bronchial artery embolization on the management of hemoptysis associated with pulmonary tuberculosis[J].Tuberc Respir Dis，2013，74(3)：111-119.

[11]Xu W，Wang HH，Bai B.Emergency transcatheter arterial embolization for massive hemoptysis due to pulmonary tuberculosis and tuberculosis sequelae[J].Cell Biochem Biophys，2015，71(1)：179-187.

[12]賴清，伍筱梅，陳永富，等.體動(dòng)脈側(cè)支血管參與咯血供血的影像學(xué)研究[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18(6)：429-432.

[13]劉正津，陳爾瑜.臨床解剖學(xué)叢書(胸部和脊柱分冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：227-231.

[14]Sancho C，Escalante E，Domínguez J，et al. Embolization of bronchial arteries of anomalous origin[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1998，21(4)：300-304.

[15]馬會(huì)軍，牛松濤，張國(guó)富，等.甲狀頸干血管的DSA研究及臨床價(jià)值[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(8)：607-608.

Research on massive hemoptysis of tuberculosis with blood supply from thyrocervical trunk∶ treatment with transcatheter arterial embolization

LI Qiang, AO Guo-kun, TAN Zhi-yuan, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶18-20.

Objective∶ To discuss the clinical application of thyrocervical trunk arterial(TTA) embolization in artery embolism for hemoptysis of tuberculosis. Methods∶ Nine cases of hemoptysis undertook TTA angiography and embolization after embolizing with bronchial and intercostal arteries and subclavian artery angiography. All cases were analyzed for clinical efficacy and complications. Results∶ Hemorrhagic TTA appeared tortuosity, dilatation, hyperplasia, aneurysm, shunt with pulmonary artery. Extravasation of contrast media and shunt with pulmonary vein were not observed. All patients had chronic fibro cavernous pulmonary tuberculosis. The postoperative immediate cessation rate of hemoptysis reached 100%. The complications occurred with fever, chest-back pain. Severe pain was observed in 1 patient. There were no spinal cord injuries and abnormal position embolization postoperatively. Among 9 cases with long follow up term more than 1 year, hemoptysis was recurred in one patient after 14 months of embolization. Conclusion∶ Interventional radiologist should mind TTA supply to lesions when undertaking bronchial artery embolization for hemoptysis of pulmonary tuberculosis. TTA embolization is safety and improve therapeutic efficacy in artery embolism for hemoptysis.

Hemoptysis, Thyrocervical trunk, Embolization, Pulmonary tuberculosis

李強(qiáng)，男，(1971- )，博士，副主任醫(yī)師。解放軍第309醫(yī)院放射科，研究方向：外周介入診療。

1672-8270(2015)11-0018-03

R521

A

2015-07-19

軍隊(duì)十二五重點(diǎn)科研項(xiàng)目(BWS11J028)“介入微創(chuàng)技術(shù)在救治大出血的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究”

①解放軍第309醫(yī)院放射科 北京 100091

*通訊作者：aogk309@vip.163.com