齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的研究進展

楊 琳，張君平 綜述;李繼遙 審校

(四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科，四川成都610041)

以齲病風(fēng)險評估為基礎(chǔ)的齲病預(yù)防和疾病管理已被認為是現(xiàn)代齲病管理的基礎(chǔ)［1-3］。通過齲病風(fēng)險評估，能確定個體患者在一定時間內(nèi)發(fā)生新齲的可能性［4］。它的概念是:①辨別出最可能患齲的人群;②給這些人群提供合適的預(yù)防和治療方法以阻止齲病的發(fā)生和發(fā)展［5］。齲病風(fēng)險評估是正確預(yù)防和制定齲病管理決策時必需的部分［4］，一個理想的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)應(yīng)具備較高的有效性、可靠性，以及使用簡便且花費低等特點［6］。齲病是一個多因素共同參與下引起的疾病，單因素的致齲作用常被其他因素抵消或掩蓋，因此單因素的齲病風(fēng)險評估已被證明很難預(yù)測齲病的發(fā)生。一般來說，使用齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)比用單個或幾個危險因素的預(yù)測更為準(zhǔn)確，其準(zhǔn)確率約為 60% ～90%［4］。

1 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)簡介

在過去的十多年中，已由專業(yè)組織或?qū)W術(shù)機構(gòu)提出了幾項齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)。目前報道較多的主要有以下幾種。

1.1 ADA齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)

ADA(American Dental Association)齲病風(fēng)險評估表由美國牙醫(yī)協(xié)會于2004年提出［7］。主要用以幫助牙科醫(yī)生評估一位患者發(fā)生齲的風(fēng)險性;共有兩個表格，一個用于0～6歲患者，另一個用于大于6歲患者。ADA齲病風(fēng)險評估表主要包括3大方面:促進因素、一般健康情況、臨床情況。促進因素是指可以影響齲病發(fā)生和發(fā)展的外來因素，包括氟暴露情況、甜食、家人患齲情況等;一般健康情況是指患者的身體狀況，包括放、化療及藥物使用等;臨床情況與齲病直接相關(guān)，包括過去一段時間及現(xiàn)在患齲情況、菌斑情況、矯治器等。前兩項可通過對患者的訪問得出，臨床情況需牙科醫(yī)生通過對患者的檢查獲取信息。表中主要有高、中、低危不同等級的列，可根據(jù)齲病危險因素在每列的選擇情況，決定患者的風(fēng)險分級。

1.2 CAT(Caries-risk Assessment Tool)

CAT由美國兒童牙科學(xué)會(American Academy of Pediatric Dentistry)提出，并認為齲病風(fēng)險評估是嬰幼兒、兒童、青少年臨床口腔護理的必需元素［8］。CAT包括以下3大方面:臨床情況、環(huán)境因素和一般健康情況。臨床情況需通過臨床檢查和微生物檢測得出，包括患齲情況、菌斑、矯治器、變異鏈球菌;環(huán)境因素可通過問卷調(diào)查得出，包括氟暴露情況、飲食、社會經(jīng)濟因素和家庭口腔維護;一般健康情況包括需要特殊醫(yī)療要求、有減低唾液流速的因素等。表中主要有高、中、低危等不同等級的列，可根據(jù)齲病危險因素在每列的選擇情況，決定患者風(fēng)險分級。

1.3 CAMBRA(Caries Management by Risk Assessment)

CAMBRA由加利福尼亞牙科協(xié)會于2002年提出，并由Domejean-Orliaguet S等通過回顧性研究確認了該表和因素的有效性［9］。之后Featherstone等又根據(jù)上述研究結(jié)果，在保留原來有效內(nèi)容的基礎(chǔ)上更改了齲病風(fēng)險評估表，使之成為了現(xiàn)在的CAMBRA［10］。該系統(tǒng)包括兩個表格，一個針對0～6歲患者，另一用于＞6歲患者。評估表主要包括以下3大部分:疾病指標(biāo)、危險因素、保護因素。其中疾病指標(biāo)是指臨床觀察到的過去患齲情況及齲活躍情況;危險因素是指能促使患者在未來有新齲發(fā)生或現(xiàn)有病損進展危險程度增加的生物因素;保護因素是指能降低現(xiàn)有危險因素的生物或治療方法，包括各形式氟的使用以及洗必泰、木糖醇、鈣磷糊劑等的使用。通過以上3大部分之間的平衡關(guān)系(當(dāng)風(fēng)險因素增加時，為維持平衡，保護因素也相應(yīng)增加)，即可決定患者齲病的風(fēng)險。

1.4 Cariogram

瑞典學(xué)者Petersson等研發(fā)出的cariogram系統(tǒng)，是將受試者的各種危險因素作為變量輸入計算機程序，并將最終結(jié)果以餅形圖顯示出來［5，11］。考慮到齲病風(fēng)險各因素之間的交互關(guān)系，該程序可通過權(quán)重評估表示出一位患者的齲病風(fēng)險評估。除此之外，該程序還可根據(jù)結(jié)果給患者提供預(yù)防新齲發(fā)生的方法［12］。Cariogram所包含的齲病因素有以下九部分:患齲經(jīng)歷、相關(guān)疾病、飲食結(jié)構(gòu)、飲食次數(shù)、牙菌斑量、變異鏈球菌、氟化物應(yīng)用項目、唾液分泌、唾液的緩沖能力。通過輸入上述九部分的相應(yīng)分數(shù)(0～3)，即可通過程序運算得出餅形圖;并以避免新齲的實際機遇(1%～100%)顯示未來一段時間患齲的可能性。

2 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的因素比較

2.1 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的相同因素

4大齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)所包含的齲病相關(guān)因素在一定程度上有很大的重疊，部分因素的重要性在4大系統(tǒng)中均有所體現(xiàn)。

2.1.1 患齲經(jīng)歷

歷史患齲經(jīng)歷和現(xiàn)在病損活躍性是最強的風(fēng)險指征［4，13-14］，可作為一個預(yù)報器，并能通過操作簡便快速、花費低廉的口腔檢測獲取。歷史患齲經(jīng)歷是過去風(fēng)險因素和保護因素相互作用的結(jié)果，然而以上因素在一段時間后可能發(fā)生改變并會影響到患齲經(jīng)歷預(yù)測患齲的有效性。不過，流行病學(xué)研究已經(jīng)證明歷史患齲經(jīng)歷與未來患齲有很強的正相關(guān)關(guān)系，這也是為何所有的危險模型都包含該疾病指征緣故［15］。

2.1.2 唾液

數(shù)控車床對刀的目的是告訴數(shù)控系統(tǒng)：工件坐標(biāo)系與機床坐標(biāo)系原點之間的偏差值是多少，因為數(shù)控系統(tǒng)知道機床坐標(biāo)系原點，所以就等于告訴數(shù)控系統(tǒng)工件坐標(biāo)系原點在哪里。數(shù)控車床的對刀方法有三種，試切削對刀法、機械對刀法和光學(xué)對刀法三種。其中以試切對刀法應(yīng)用的最為廣泛，它不僅滿足精度的要求，且操作方便，是非常實用的對刀方法。

牙科醫(yī)生能檢測的與齲相關(guān)的唾液參數(shù)只有幾種，最常見的是唾液流率、唾液緩沖能力和唾液pH值。長期低唾液流率(即真正的低流涎)被認為是預(yù)測齲病高危人群的最有效的唾液指標(biāo)［16］，而其他指標(biāo)預(yù)測患齲風(fēng)險的能力僅為低度到中度。一些疾病(如舍格倫綜合征)或藥物的使用(如阿托品類)均會對唾液產(chǎn)生影響。

2.1.3 飲食

由于糖類的暴露是齲發(fā)生的一個重要病因，因此，了解飲食的相關(guān)信息對于齲病的預(yù)防和管理非常重要［17］;其中包括:碳水化合物的類型、進食頻率(最重要的)、正餐間零食等。

2.1.4 全身情況

全身因素會影響患者的自我口腔清潔能力和意識;有些全身性疾病如干燥綜合征會累及唾液腺，使其功能降低、唾液分泌量減少，從而增加患齲風(fēng)險。

2.1.5 氟暴露

氟的廣泛性使用能顯著降低齲病發(fā)病率和齲損進展速率［18］。因此，氟暴露情況是評價患齲危險的重要的一部分，也是對患齲的一個重要保護因素。在考慮氟暴露情況時，應(yīng)考慮到氟的使用頻率以及所用氟的形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、飲水含氟、定期專業(yè)氟暴露等。當(dāng)患者的患齲危險性增加時，氟暴露情況也需相應(yīng)的增加［19］。

2.1.6 菌斑

研究顯示，牙菌斑是齲病發(fā)生的主要病因因素之一，沒有牙菌斑就不會有齲病的發(fā)生。因此，評估牙菌斑的聚集量、牙菌斑所在牙面、牙菌斑的位置與齲病發(fā)生的位置是否相關(guān)是很重要的［3］。然而，對于多數(shù)人來說，均不能有效的去除牙菌斑［20］。因此，對于低?；颊撸焖俚脑u估菌斑情況已足夠;但對于高危人群，則需對所有牙面進行檢測，用以指導(dǎo)患者進行菌斑控制。

2.2 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的特有因素

部分因素是所有系統(tǒng)都共有的，但也有各系統(tǒng)所特有的風(fēng)險因素。

2.2.1 ADA齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)

缺失牙齒因素是ADA系統(tǒng)所特有的，在所有系統(tǒng)中，患齲情況都作為一項重要指標(biāo)，但僅在該系統(tǒng)中單列出了過去36個月因齲失牙的指標(biāo)，并將其作為高危的一項因素。

2.2.2 CAMBRA

在所有系統(tǒng)中，僅CAMBRA系統(tǒng)將持續(xù)奶瓶喂養(yǎng)作為＜6歲人群的危險因素;并在保護因素中特別列出了木糖醇和鈣磷糊劑的使用情況。

2.2.3 Cariogram

唾液緩沖能力作為與齲病相關(guān)的唾液參數(shù)Cariogram系統(tǒng)中所特有指標(biāo)。唾液緩沖能力能反映宿主對致齲因素的敏感性，已成為齲病活躍性試驗的重要檢測內(nèi)容之一。

3 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)的相關(guān)研究

3.1 ADA齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)

ADA包括0～6歲和＞6歲人群的兩個評估表，覆蓋所有年齡段人群，且高、中、低危分級清晰;只是在唾液檢測方面該系統(tǒng)僅包含唾液流率。ADA系統(tǒng)中的所有因素均可通過調(diào)查問卷和臨床檢查所得，但關(guān)于ADA齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)在各年齡層的齲預(yù)測能力，尚缺乏相關(guān)研究證實。

3.2 CAT

CAT系統(tǒng)中高、中、低危分級明確，包括因素全面，其中有關(guān)白堊斑情況的一項因素則是多數(shù)系統(tǒng)中所沒有的。但CAT針對的人群是嬰幼兒、兒童、青少年，人群范圍狹窄，且需通過檢測手段測定變異鏈球菌和唾液流率情況，在一定程度上會增加費用。Yoon RK等通過橫斷面研究認為，在西班牙低收入家族的嬰幼兒人群中，CAT有高敏感性，但特異性低;唾液變異鏈球菌培養(yǎng)情況在測試精確度(特異性和敏感性)和臨床有效性(預(yù)測值)上比CAT多因素模型更有效［21］。Zukanovic報道，在針對12歲波斯尼亞人(高患齲率人群)時，CAT未能成功預(yù)測其新齲的發(fā)生［22］。Gao等也認為，在針對3歲人群時，CAT有高敏感性和低特異性，不能有效預(yù)測其新齲的發(fā)生;而且CAT的這種低特異性還會過高估計兒童的齲病危險度［23］。以上結(jié)果說明，CAT不適用于患齲高地區(qū)的嬰幼兒人群和12歲人群。

3.3 CAMBRA

CAMBRA包括0～6歲和＞6歲人群的2個評估表，覆蓋所有年齡人群，且保護因素全面詳細。但使用CAMBRA評估系統(tǒng)時，需通過一定的檢測手段測定微生物情況和唾液流率情況，一定程度上增加了使用該表的復(fù)雜度和費用;在針對＞6歲的人群時，疾病指征下的4項中(可見齲洞或影像提示侵及牙本質(zhì)、影像上鄰面釉質(zhì)齲損、光滑面上白堊斑、在過去3年進行過修復(fù))如任意一項存在就表示為高危，而且這種情況在患齲率高的地區(qū)極易出現(xiàn)，會使大部分人群被評為齲高危。Gao等研究表明，在針對3歲人群時，CAMBRA有高敏感性和低特異性，不能有效預(yù)測其新齲的發(fā)生，而且這種低特異性還會過高的估計兒童的齲病危險度;其主要原因是:當(dāng)兒童已有齲或近期有齲、有生長問題或來自低收入家庭時，就會將其自動分級為“高?！保瑥亩鴷?dǎo)致絕大部分(超過95%)兒童被認為是“高?！保?3］。Domejean等通過一個6年的回顧性研究后則認為，CAMBRA能準(zhǔn)確辨別＞6歲的高危人群［24］。以上研究結(jié)果說明，CAMBRA評估表能有效辨別于＞6歲的高危人群，但用于3歲人群時則具有一定的局限性。

3.4 Cariogram

Cariogram在4大齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)中所含因素最少，但包含了其他系統(tǒng)沒有的唾液緩沖能力檢測，最終表達方式為餅形圖，并采用實際避免新齲的機遇來表示患者患齲的風(fēng)險性。由于該系統(tǒng)在風(fēng)險評估時采用軟件形式，加之所含因素少，具有需調(diào)查項目少、操作更便攜等優(yōu)點。但Cariogram需檢測變異鏈球菌、乳桿菌、唾液流率及唾液緩沖能力，不僅增加了評估的費用，還需要操作者具有較高的水平。故有學(xué)者曾試圖對Cariogram評估系統(tǒng)進行改良。

Holgerson PL等研究發(fā)現(xiàn)，用改良 Cariogram(不包括唾液流率和唾液緩沖能力)進行評估時，不能有效辨別出低患齲率地區(qū)的齲高危的學(xué)齡前兒童［25］。Petersson等研究表明，與傳統(tǒng)Cariogram相比，改良Cariogram(不包括唾液和微生物檢測)用于預(yù)測10～11歲兒童未來新齲的能力會減弱［6］。同一人群的另外兩個附加研究［12，26］表明，通過邏輯回歸分析傳統(tǒng)Cariogram預(yù)測齲增量的準(zhǔn)確性比它所包括的單因素模型更高;從而得出，在針對10～11歲兒童時，傳統(tǒng)Cariogram預(yù)測新齲的能力較改良型和單因素模型更好。Petersson等也驗證了Cariogram用于預(yù)測55～75歲年長人群未來新齲的有效性，并認為Cariogram在這種情況下能預(yù)測成年人齲的發(fā)展，分組能反映未來實際患齲的情況［27］。

以上研究結(jié)果說明，Cariogram能有效辨別成年人齲病的危險等級，但在評估兒童齲病風(fēng)險時則有一定的局限性。

4 總結(jié)

本文主要討論了齲病風(fēng)險評估的4大系統(tǒng)，每個系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點和適用范圍，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者年齡、所在地區(qū)患齲率情況和所需檢測因素選擇適合的評估系統(tǒng)。

齲病管理包括了齲病的預(yù)防、診斷及治療。在齲病管理中，齲病的預(yù)防已成為焦點，故學(xué)者們針對齲病的預(yù)防提出了齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，以期通過綜合性評估確定患者的齲病風(fēng)險。齲病危險評估可為齲病的預(yù)防、合適的監(jiān)控提供目標(biāo)。在國內(nèi)，齲病高危人群的篩檢方法主要集中于齲活躍性試驗。齲活躍性試驗是一種預(yù)報性試驗(主要以致齲菌及酸性產(chǎn)物為指標(biāo))，能對個體的齲活躍性(即個體患齲的易感性和傾向性)進行評價;其中包括檢測唾液中變異鏈球菌及乳桿菌數(shù)量、牙表面菌斑內(nèi)產(chǎn)酸菌的產(chǎn)酸能力、唾液流率和唾液緩沖能力等。但齲病病因復(fù)雜，多種因素均與其發(fā)生密切相關(guān)，對大多數(shù)人而言，僅針對單一因素的齲活躍性試驗往往不能代表受試者口腔整體情況，不能有效對患齲風(fēng)險進行預(yù)測;所以有必要使用多因素模型來進行判斷［28］。目前，國內(nèi)尚無完善的多因素齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，能否將國外現(xiàn)有的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)用于國內(nèi)還有待進一步評價。

［1］Featherstone JD.The science and practice of caries prevention［J］.J Am Dent Assoc，2000;131(7):887-899.

［2］Featherstone JD.The caries balance:contributing factors and early detection［J］.J Calif Dent Assoc，2003，31(2):129-133.

［3］Fontana M，Zero DT.Assessing patients＇caries risk［J］.J Am Dent Assoc，2006，137(9):1231-1239.

［4］Twetman S，F(xiàn)ontana M.Patient caries risk assessment［J］.Monogr Oral Sci，2009，21:91-101.

［5］Bratthall D，H?nsel Petersson G.Cariogram-a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease［J］.Community Dent Oral Epidemiol，2005，33(4):256-264.

［6］Petersson GH，Isberg PE，Twetman S.Caries risk assessment in school children using a reduced Cariogram model without saliva tests［J］.BMC Oral Health，2010，10:5.

［7］American Dental Association Caries Risk Assessment Forms.A-vailable at:http://www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/topics_caries_instructions［EB/DL］.pdf Accessed 20 December，2011.

［8］American Academy of Pediatric Dentistry Coucil on Clinical Affairs.Policy on use of a caries-risk assessment tool(CAT)for infants，children and adolescents［J］.Pediatr Dent ，2008-2009，30(Supp1):29-33.

［9］Doméjean-Orliaguet S，Gansky SA，F(xiàn)eatherstone JD.Caries risk assessment in an educational environment［J］.J Dent Educ，2006，70(12):1346-1354.

［10］Featherstone JD，Domejean-Orliaguet S，Jenson L，et al.Caries risk assessment in practice for age 6 through adult［J］.J Calif Dent Assoc，2007，35(10):703-713.

［11］Petersson GH.Assessing caries risk-using the Cariogram model［J］.Swed Dent J Suppl，2003，158:1-65.

［12］Hansel Petersson G，Twetman S，Bratthall D.Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren［J］.Caries Res，2002，36(5):327-340.

［13］Powell LV.Caries prediction:a review of the literature［J］.Community Dent Oral Epidemiol，1998，26(6):361-371.

［14］National Institutes of H ealth.Diagnosis and management of dental caries throughout life［J］.NIH Consens Statement，2001，18(1):1-23.

［15］Fontana M，Gonzalez-Cabezas C.Minimal intervention dentistry:part 2.Caries risk assessment in adults［J］.Br Dent J，2012，213(9):447-451.

［16］Leone CW，Oppenheim FG.Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans［J］.J Dent Educ，2001，65(10):1054-1062.

［17］Zero DT.Sugars-the arch criminal?［J］Caries Res，2004，38(3):277-285.

［18］［No authors listed］Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States.Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep，2001，50(RR-14):1-42.

［19］American Dental Association Council on Scientific Affairs.Professionally applied topical fluoride:evidence-based clinical recommendations［J］.J Am Dent Assoc，2006，137(8):1151-1159.

［20］Ogaard B，Sepp? L，Rφlla G.Relationship between oral hygiene and approximal careis in 15-year-old Norwegians［J］.Caries Res，1994，28(4):297-300.

［21］Yoon RK，Smaldone AM，Edelstein BL.Early childhood caries screening tools:a comparison of four approaches［J］.J Am Dent Assoc，2012，143(7):756-763.

［22］Zukanovic A.Caries risk assessment models in caries prediction［J］.Acta Med Acad，2013，42(2):198-208.

［23］Gao X，Di Wu I，Lo EC，et al.Validity of caries risk assessment programmes in preschool children［J］.J Dent，2013，41(9):787-795.

［24］Doméjean S，White JM，F(xiàn)eatherstone JD.Validation of the CAD CAMBRA caries risk assessment-a six-year retrospective study［J］.J Calif Dent Assoc，2011，39(10):709-715.

［25］Holgerson PL，Twetman S，Stecksen-Blicks C.Validation of an age-modified caries risk assessment program(Cariogram)in preschool children［J］.Acta Odontol Scand，2009，67(2):106-112.

［26］Petersson GH，Isberg PE，Twetman S.Caries risk profiles in schoolchildren over 2 years assessed by Cariogram［J］.Int J Paediatr Dent，2010，20(5):341-346.

［27］H?nsel Petersson G，F(xiàn)ure S，Bratthall D.Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of individuals［J］.Acta Odontol Scand，2003，61(3):164-171.

［28］洪瀟，胡德渝.高危人群的檢測方法-齲活躍性試驗［J］.廣東牙病防治，2009，17(7):339-342.