以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的Fabry病2例 報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖武瓊，李典耕，謝大洋，陳仆，李清剛，陳香美

?

以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的Fabry病2例 報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖武瓊，李典耕，謝大洋，陳仆，李清剛，陳香美

目的 探討以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的Fabry病臨床表現(xiàn)和腎臟病理學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析收治的以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的Fabry病 2例，分析其臨床體征及病理學(xué)特征，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)掌握其診斷及治療方法。結(jié)果 男女患者各1例，發(fā)病年齡分別為46歲和44歲，2例均表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓，而無特征性的腎外表現(xiàn)。光鏡下顯示腎小球硬化率分別為30.8%、32.1%，腎小球足細(xì)胞顯著腫脹，胞漿內(nèi)可見空泡形成，腎小管多灶性萎縮。電鏡下可見致密而不規(guī)則的嗜鋨性髓樣小體。目前Fabry病無有效的根治手段，合并腎損傷主要以護(hù)腎、降蛋白，控制癥狀等對(duì)癥治療為主，主要藥物應(yīng)用為ARB類藥物，如氯沙坦鉀、來氟米特等。結(jié)論Fabry病是一種罕見的X染色體伴性遺傳疾病，腎臟損害是其最常見的臨床表現(xiàn)之一，電鏡下顯示嗜鋨性髓樣小體是該疾病特征性病理表現(xiàn)，治療上以對(duì)癥治療結(jié)合酶替代治療為主并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)干預(yù)以阻斷該疾病的遺傳。

Fabry??；腎炎綜合征，慢性；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.011

Fabry病(Fabry disease, FD)是一種罕見的X染色體伴性遺傳疾病。本病可以累及多個(gè)器官，臨床上常常表現(xiàn)為皮膚、心、腎、眼、耳、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)等單個(gè)系統(tǒng)癥狀或多個(gè)系統(tǒng)聯(lián)合受累表現(xiàn)。目前國內(nèi)病例報(bào)道較少，我院2008—2014年收治Fabry病2例，均以慢性腎炎綜合征表現(xiàn)為主，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

例1.女，49歲。發(fā)現(xiàn)尿檢異常5年余入院。患者于2008年1月來我院門診查體，血壓140/90 mm Hg，24 h尿蛋白1.88 g，尿紅細(xì)胞10～15/HP，血清肌酐48 μmol/L，尿素氮3.77 mmol/L。3月26日于我科行腎穿刺活檢術(shù)，病理示：腎小球輕微病變局灶、輕度腎小管間質(zhì)損害；給予福辛普利片10 mg，1次/d 口服。之后每月于我院門診復(fù)查，24 h尿蛋白定量波動(dòng)在0.88～2.68 g，門診給予降壓、降尿蛋白等對(duì)癥支持治療，效果欠佳。患者分別有1個(gè)姐和1個(gè)妹診斷為“尿毒癥”；育有1子，體健。本次入院檢查尿紅細(xì)胞25～30/HP，尿白細(xì)胞8～12/HP，尿蛋白150.0 mg/dl，24 h尿蛋白定量2.79 g/24 h，血清尿素氮3.74 mmol/L,血肌酐68.0 μmol/L，血壓160/100 mm Hg，腹部超聲、心電圖和胸片檢查無明顯異常，眼底和聽力檢查正常，面部和皮膚檢查無特殊。復(fù)查腎臟病理，PAS染色示：2條皮質(zhì)腎組織，13個(gè)完整腎小球，腎小球體積正常。全片見4個(gè)腎小球硬化(30.8%)，未見節(jié)段硬化、球囊粘連及新月體。腎小球無明顯系膜細(xì)胞增殖及系膜基質(zhì)增寬，毛細(xì)血管袢開放良好，足細(xì)胞顯著腫脹、肥大(圖1見封3)，包曼囊壁未見增厚及分層。腎小管灶性、輕度萎縮，可見少量蛋白管型，上皮細(xì)胞顆粒變性，間質(zhì)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，炎細(xì)胞以淋巴/單核細(xì)胞為主，灶性、輕度纖維化。腎內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚(>中膜厚度)。PAM、MASSON染色示：未見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，基底膜不厚，未見雙軌及釘突。免疫病理結(jié)果：C3、C4、IgG、IgA、Fib、IgM、C1q均(-)。電鏡觀察顯示：腎小球足細(xì)胞內(nèi)可見大量髓磷脂樣小體，基底膜無明顯病變，上皮足突節(jié)段融合。腎小管上皮溶酶體增多；腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴膠原纖維增生。電鏡診斷為：Fabry病。繼續(xù)予ARB降尿蛋白，護(hù)腎，降血壓等對(duì)癥治療，低鹽低脂飲食；避免感染、勞累，慎用腎毒性藥物；患者出院后定期復(fù)查腎功能正常，尿蛋白無明顯緩解。

例2.男，46歲。因泡沫尿1年余，體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常1個(gè)月入院?；颊哂?013年起發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無血絲、血塊，無浮腫，未予重視。2014年5月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++)，遂就診于我院門診，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞檢查(鏡檢)陰性/HPF，尿蛋白70.0 mg/dl，尿蛋白定量測(cè)定0.96 g/24 h；血肌酐103.4 μmol/L，血清尿素氮5.03 mmol/L；血清總蛋白70.2 g/L，白蛋白43.7 g/L；予阿魏酸哌嗪分散片及百令膠囊口服至今?；颊邿o尿頻、尿急、尿痛，夜尿約2次/晚，尿量無明顯減少。高血壓病史1年余，最高160/120 mm Hg，口服降壓藥控制在130/80 mm Hg左右。有1個(gè)弟弟因腎衰竭行左腎移植手術(shù)；育有1子，體健。查體：患者面容、皮膚未見明顯異常，眼底及聽力檢查正常，胸片、心電圖、腹部超聲顯示正常。行腎穿刺病理檢查，PAS染色示：2條皮質(zhì)腎組織，28個(gè)完整腎小球，腎小球體積增大。全片見9個(gè)腎小球全球硬化(32.1%)，未見球囊粘連、節(jié)段硬化及新月體。腎小球無明顯系膜細(xì)胞增殖及系膜基質(zhì)增寬，毛細(xì)血管袢開放良好。包曼囊壁未見增厚及分層。腎小球足細(xì)胞顯著腫脹，胞漿內(nèi)見空泡形成(圖2見封3)，腎小管多灶性、中度萎縮，可見少量蛋白管型，間質(zhì)灶性、輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)，炎細(xì)胞以淋巴/單核細(xì)胞為主，多灶性、中度纖維化。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。PAM、MASSON染色示：未見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，基底膜不厚，未見雙軌及釘突。免疫病理結(jié)果：IgG、IgA、Fib、IgM、C3、C4、C1q均(-)。電鏡顯示：腎小球足細(xì)胞腫脹，其內(nèi)可見大量髓磷脂樣小體(圖3見封3)，基底膜無明顯病變，未見電子致密物沉積。腎小管上皮溶酶體增多；腎間質(zhì)無明顯病變。病理診斷：符合Fabry病腎損傷。予氯沙坦鉀50 mg，1次/d降壓、降尿蛋白和護(hù)腎等對(duì)癥治療，服用金水寶膠囊、海昆腎喜、腎衰寧、阿魏酸哌嗪片等。患者病情平穩(wěn)出院。出院后予低鹽低脂飲食，避免感染、勞累，慎用腎毒性藥物；規(guī)律服用藥物；監(jiān)測(cè)血壓，維持在90～130/60～80 mm Hg之間；定期復(fù)查肝腎超聲，肝腎功能、補(bǔ)體C3、血常規(guī)、電解質(zhì)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等，目前腎功能穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)調(diào)查 FD為罕見的遺傳性疾病，目前認(rèn)為和Xq22的α-半乳糖苷酶A(α-Gal A)基因突變導(dǎo)致該酶的活性部分或者全部喪失使得其代謝底物三己糖?；手?Gb3)及其相關(guān)的鞘糖醇在人體多個(gè)器官(心、腎、肺、皮膚、神經(jīng)、胰腺等)大量蓄積有關(guān)，導(dǎo)致單個(gè)或多個(gè)器官受損病變[1]。本病發(fā)生率較低，國外有文獻(xiàn)報(bào)道男性發(fā)病率在1/4萬～1/11萬，最近一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為3%～5%的不明原因性中風(fēng)可能來源于Fabry病[2]。國內(nèi)尚無FD發(fā)病率的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[3]，有學(xué)者報(bào)道在終末期腎衰竭行透析治療的患者中FD的發(fā)病率為0.12%[4]，但目前國內(nèi)報(bào)道多局限于單個(gè)系統(tǒng)疾病的回顧性分析，尚無多中心大樣本流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.2 臨床表現(xiàn) FD出現(xiàn)癥狀較早，隨著疾病的發(fā)展常常出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官受累表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腎臟、皮膚、心臟、眼、神經(jīng)、胃腸道等受損表現(xiàn)[5]，主要臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：(1)特征性面容，表現(xiàn)為眶上嵴外凸，嘴唇增厚、前額隆起；(2)神經(jīng)疼痛、少汗、無汗等周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及早發(fā)生卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(3)皮膚血管角質(zhì)瘤，表現(xiàn)為突起于皮膚的小紅色斑點(diǎn)，壓之不褪色，多分布于會(huì)陰區(qū)、臀部及大腿內(nèi)側(cè)；(4)角膜營(yíng)養(yǎng)障礙、結(jié)膜血管迂曲、視力下降；(5)腎臟表現(xiàn)，早期主要表現(xiàn)為腎濃縮功能障礙，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀，最終出現(xiàn)腎功能衰竭；(6)肥厚性心肌病、房室傳道阻滯、心臟瓣膜病變、心力衰竭等心臟受損表現(xiàn)，部分患者因外周血管受累而出現(xiàn)高血壓；(7)其他，消化道不適、肺功能障礙、骨質(zhì)疏松以及精神抑郁和焦慮等[6～9]。

該疾病表現(xiàn)形式多樣，以腎臟和皮膚最為常見。本文中報(bào)道2例患者均表現(xiàn)為單一的腎臟受損為主，兩者均出現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等臨床癥狀，腎功能不同程度減低，分析原因可能是因?yàn)槟I臟是Gb3的主要沉積部位和靶器官。考慮到FD患者死亡的主要原因之一就是腎衰竭，因此Fabry腎病作為研究熱點(diǎn)更應(yīng)值得關(guān)注[10]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 既往研究中常常采用測(cè)定α-GalA活性的方法，該方法可采取外周血白細(xì)胞、血漿、血清或培養(yǎng)的皮膚等進(jìn)行檢測(cè)，具有方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)該方法應(yīng)用于女性或者CKD患者時(shí)有一部分患者出現(xiàn)假陰性[11]。近年來，隨著Fabry病腎病報(bào)道例數(shù)增加，腎臟穿刺技術(shù)的普及、電鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，病理檢查越來越多地用于FD的診斷?？蛇x擇腎臟、心肌、皮膚或神經(jīng)組織進(jìn)行觀察，光鏡下顯示相應(yīng)組織細(xì)胞呈空泡樣改變，電鏡下顯示其內(nèi)充滿嗜鋨性髓樣小體，是FD特征性病理表現(xiàn)[12]。基因檢測(cè)可作為FD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因技術(shù)條件要求較高尚不能在基層醫(yī)院廣泛開展。本文2例患者光鏡下均可見腎小管不同程度受損，足細(xì)胞顯著肥大，電鏡下顯示肥大的足細(xì)胞內(nèi)部分或全部可見嗜鋨性髓樣小體，結(jié)合患者相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)診斷較為明確。

2.4 臨床治療 FD的臨床治療可以分為非特異性治療和特異性治療。非特異性治療主要是根據(jù)各個(gè)系統(tǒng)受累情況給予臨床針對(duì)性的處理。值得關(guān)注的是目前FD針對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的非特異治療主要參考標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)系統(tǒng)獨(dú)立的診療規(guī)范，尚無多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。特異性治療即酶替代療法[13]，即利用基因工程技術(shù)合成人工α-GalA進(jìn)行外源性補(bǔ)充替代治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明酶替代治療取得了積極的療效，可以顯著減少患者受損組織細(xì)胞內(nèi)的Gb3沉積，從而緩解患肢疼痛、減輕胃腸道癥狀、改善腎功能和心肌肥厚程度[14～16]。我們認(rèn)為理想的治療方案應(yīng)該是在酶替代治療的基礎(chǔ)上，成立一個(gè)由多學(xué)科醫(yī)師協(xié)作的治療小組進(jìn)行綜合治療[17]。

2.5 遺傳學(xué)干預(yù) 目前已知FD為X染色體顯性遺傳，女性將異常的染色體傳給兒子和女兒的幾率各為50%，并且患病的女兒為雜合子(異常和正常的X染色體各1個(gè))，其臨床癥狀相對(duì)較輕，而患病的兒子表現(xiàn)為半合子，往往臨床癥狀較重。如果患者為男性，其X染色體遺傳給女兒，患病的女兒也是半合子，臨床癥狀較輕；而遺傳給兒子的風(fēng)險(xiǎn)為0。鑒于此，我們認(rèn)為所有的FD患者均可能具有家族聚集性，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的家系調(diào)查。本研究例1女性患者分別有1姐和1妹患有尿毒癥，例2男性患者則有1弟因腎衰竭行左腎移植手術(shù)，考慮可能和家族聚集性有關(guān)[18]，對(duì)2個(gè)病例進(jìn)行詳細(xì)地家系調(diào)查是我們下一步工作的主要方向之一。從上可知，女性患者癥狀較男性患者相對(duì)為輕，據(jù)此可以初步評(píng)估不同性別患者的預(yù)后。同時(shí)，因?yàn)槟行曰颊咂鋬鹤拥貌÷蕿?而女兒患病率為100%，因此可以在懷孕3個(gè)月進(jìn)行性別檢測(cè)留下男性健康嬰兒，而女性患者則需進(jìn)行產(chǎn)前診斷排除患病嬰兒。

1 Tsukimura T,Nakano S,Togawa T,et al.Plasma mutant α-galactosidase A protein and globotriaosylsphingosine level in Fabry disease[J].Molecular Genetics and Metabolism Reports,2014,1(1):288-298.

2 Shi QY,Chen JJ,Pongmoragot J,et al.Prevalence of fabry disease in storke patients-a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease,2014,23(5):985-992.

3 陳楠.Fabry 病診治進(jìn)展[J/CD].中華腎病研究電子雜志,2012,1(1):37-40.

4 Lv YL，Wang WM，Pan XX，et a1．A successful screening for Fabry disease in a Chinese dialysis patient population[J].Clin Genet，2009，76(1)：219-221．

5 Rákóczi E,G?r?gh S,Grubits J,et al.Molecular pathology and clinical manifestations of Fabry disease[J].Orv Hetil,2007,148(23):1087-1094.

6 程瑜,焦秦,閔穎君,等.Fabry病眼科臨床表現(xiàn)分析[J].眼科新進(jìn)展,2011,31(7):678-680.

7 郭立琳,田莊,劉永太,等.Fabry病的心臟受累表現(xiàn)[J].臨床心血管病雜志,2010,26(11):834-836.

8 張明輝,劉艷輝,史偉,等.Fabry病腎病臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2010,26(2):207-210.

9 中國法布里病專家協(xié)作組.中國法布里病(Fabry病)診治專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(4):243-247.

10 Ortiz A,Oliveira JP,Waldek S,et al.Nephropathy in males and females with Fabry disease: cross-sectional description of patients before treatment with enzyme replacement therapy[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2008,23(5):1600-1607.

11 Andrade J,Waters PJ,Singh RS,et al.Screening for fabry disease in patients with chronic kidney disease:limitations of plasma α-galaetosidase assay as a screening test[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(1):139-145.

12OkurI,EzguF,BiberogluG,etal.ScreeningforfabrydiseaseinpatientsundergoingdialysisforchronicrenalfailureinTurkey:identificationofnewcasewithnovelmutation[J].Gene,2013,527(1):42-47.

13RombachSM,SmidBE,BouwmanMG,etal.LongtermenzymereplacementtherapyforFabrydisease:effectivenessonkidney,heartandbrain[J].OrphanetJRareDis,2013,8(47):1172-1750.

14QuintaR,RodriguesD,Assun?oM,etal.ReducedglucosylceramideinthemousemodelofFabrydisease:correctionbysuccessfulenzymereplacementtherapy[J].Gene,2014,536(1):97-104.

15LinHY,HuangYH,LiaoHC,etal.ClinicalobservationsonenzymereplacementtherapyinpatientswithFAbrydiseaseandtheSwitchfromagalsidasebetatoagalsidasealfa[J].JChinMedAssoci,2014,77(4):190-197.

16KnebelmannB,KurschatC,ThadhaniR.EnzymetherapyforFabry'sdisease:registeredforsuccess?[J].Lancet,2009,374(976):1950-1951.

17WaldekS,FeriozziS.Fabrynephropathy:areview-howcanweoptimizethemanagementofFabrynephropathy[J].BMCNephrol,2014,15:72.

18JoostenH,StrunkA,MeijerS,etal.Anaidtothediagnosisofgeneticdisordersunderlyingadult-onsetrenalfailure:aliteraturereview[J].ClinNephrol,2010,73(6):454-472.

Fabry disease with chronic nephritis syndrome as the main manifestation and literature study: 2 cases report

LIAOWuqiong,LIDiangeng,XIEDayang,CHENPu,LIQinggang,CHENXiangmei.

DepartmentofNephrology,ChinesePLAGeneralHospital/ChinesPLAInstituteofNepnrology/StateKeyLaboratoryofKidneyDisease/NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseaseBeijing100853,ChinaCorrespondingauthor:CHENXiangmei,E-mail:xmchen301@163.com

Objective To investigate the clinical manifestation and renal pathology of Fabry disease which characterized with chronic nephritis syndrome as the main manifestation.Methods Retrospectively review the 2 cases of Fabry disease, which characterized as chronic nephritis syndrome as the main manifestation, the clinical signs and pathology were analyzed, and review of the relevant literature to master the methods of diagnosis and treatment.Results One case was male patient, the other was female patient, and onset age was 46 years old and 44 years old, 2 cases showed proteinuria, hematuria, hypertension, and no characteristic of extra-renal manifestations. Under the light microscope, glomerular sclerosis rates were 30.8% and 32.1% respectively, significant swelling of glomerular podocytes, visible vacuoles formed in the cytoplasm, renal tubular multifocal atrophic were found. Dense and irregular osmiophilic myelin bodies also can be found. There is no effective cure methods for Fabry disease, combined with renal damage, the treatment mainly was to protect the kidney function, reducing protein, control symptom, the main medicine are ARB, such as losartan potassium, leflunomide. Conclusion Fabry disease is a rare genetic chromosome X diseases, renal damage is one of the most common clinical manifestation, under microscopic osmiophilic myelin bodies is the pathological finding, symptomatic treatment with enzyme replacement therapy are the main treatment, and combined with the genetics of appropriate intervention to block the genetics of the disease.

Fabry disease; Nephritic syndrome,chronic；Literature review

國家自然科學(xué)基金(No.81170631)；科技重大專項(xiàng)(No.2011CB944001)

100853 北京，解放軍總醫(yī)院腎臟病科/解放軍腎臟病研究所/腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

陳香美，E-mail:xmchen301@163.com

2014-09-26)