復(fù)發(fā)性多軟骨炎48例臨床特征及治療效果分析

白雪，胡紅，許菡苡，韓國敬，蘇憲靈，解立新

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復(fù)發(fā)性多軟骨炎48例臨床特征及治療效果分析

白雪，胡紅，許菡苡，韓國敬，蘇憲靈，解立新

目的 分析復(fù)發(fā)性多軟骨炎的臨床特征及治療效果。方法 回顧性分析2000年9月—2014年11月在解放軍總醫(yī)院住院并確診的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者48例的臨床資料。結(jié)果 48例患者中，男22例，女26例，確診時年齡15～79(46.7±13.9)歲。從首次就診到確診中位時間為5個月。受累器官包括關(guān)節(jié)33例(68.8%)，耳部31例(64.6%)，呼吸系統(tǒng)29例(60.4%)，眼部26例(54.2%)，鼻部20例(41.7%)，皮膚9例(18.8%)，血液系統(tǒng)9例(18.8%)，腎臟5例(10.4%)。在呼吸系統(tǒng)受累的29例患者中，行肺CT檢查22例，表現(xiàn)為氣管及主支氣管壁增厚15例(68.2%)，氣道狹窄14例(63.6%)，氣道壁鈣化8例(36.4%)，氣道塌陷2例(9.1%)；行喉CT檢查6例，喉部軟組織增厚2例，聲門下氣管狹窄、管壁增厚2例，喉腔閉塞1例。48例全部接受糖皮質(zhì)激素治療，其中40例同時加用了免疫抑制劑，4例因療效不佳行氣管切開，余44例治療后病情好轉(zhuǎn)。隨訪30例，其中4例因喘息、氣短及肺炎多次住院治療，1例因呼吸困難加重行氣管支架治療，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，其余25例病情平穩(wěn)。結(jié)論 復(fù)發(fā)性多軟骨炎易累及全身多個系統(tǒng)，誤診率較高，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果較佳，但呼吸系統(tǒng)受累導(dǎo)致氣道嚴(yán)重狹窄者可能需要氣管切開及氣管支架治療。

多發(fā)性軟骨炎,復(fù)發(fā)性；氣道受累；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.008

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis, RP)是一種較少見的軟骨組織復(fù)發(fā)性退化性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為耳、鼻、喉、氣管、眼、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜等器官及血管等結(jié)締組織受累，可能與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)[1，2]?，F(xiàn)對我院住院確診的資料完整的復(fù)發(fā)性多軟骨炎48例進行回顧性分析，旨在提高對本病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者48例，其中男22例，女26例。確診時年齡15～79(46.7±13.9)歲。病程10 d～42個月，中位病程8個月。有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史(母親患病)2例，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎家族史(母親患病)1例，其父親及兄長有多年腰痛史1例，余44例無此疾病及類似疾病家族史。全部病例符合1976年McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)雙耳軟骨炎；(2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；(3)鼻軟骨炎；(4)眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等；(5)喉和/或氣管軟骨炎；(6)耳蝸和/或前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴和眩暈。具有上述標(biāo)準(zhǔn)≥3條可確診。同時符合2011年復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷和治療指南[2]。

1.2 臨床特點 首發(fā)部位呼吸道受累者占首位，為16例(33.3%)，其次分別是耳部13例(27.1%)，眼部6例(12.5%)，關(guān)節(jié)5例(10.4%)，鼻部4例(8.3%)，皮膚4例(8.3%)。整個病程中，受累部位依次為關(guān)節(jié)33例(68.8%)，耳部31例(64.6%)，呼吸道29例(60.4%)，眼部26例(54.2%)，鼻部20例(41.7%)，皮膚9例(18.8%)，血液9例(18.8%)，腎臟5例(10.4%)。29例呼吸道受累患者出現(xiàn)咳嗽25例(86.2%)，咯痰22例(75.9%)，聲音嘶啞19例(65.5%)，呼吸困難11例(37.9%)，胸悶10例(34.5%)，氣短8例(27.6%)，肺炎6例(20.7%)，憋氣5例(17.2%)，咽痛3例(10.3%)，飲水嗆咳2例(6.9%)，喉鳴2例(6.9%)。48例病程中多器官受累情況：1個部位受累3例(6.3%)，2個部位受累12例(25.0%)，3個部位受累16例(33.3%)，4個部位受累11例(22.9%)，5個部位受累6例(12.5%)。

1.3 伴發(fā)疾病 伴發(fā)疾病8例：甲狀腺功能亢進，系統(tǒng)性紅斑狼瘡各2例，骨髓增生異常綜合征、銀屑病、風(fēng)濕性心臟病、強直性脊柱炎各1例。

1.4 首次誤診情況 首次就診確診為復(fù)發(fā)性多軟骨炎8例(16.7%)，首次誤診或診斷原因不明待查40例(83.3%)：被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病13例(肺炎4例、喉炎4例、上呼吸道感染3例、支氣管炎2例)，眼部疾病5例，骨科疾病5例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，韋格納肉芽腫1例；另外15例診斷原因不明待查。首次就診到最終確診的中位時間為5個月。

1.5 輔助檢查

1.5.1 實驗室檢查： 紅細(xì)胞沉降率升高33例，C反應(yīng)蛋白升高27例，白細(xì)胞升高12例，血紅蛋白下降9例，抗核抗體陽性2例。

1.5.2 CT及氣道三維重建檢查： 呼吸系統(tǒng)受累患者29例中22例行肺CT檢查，其中氣管及主支氣管壁增厚15例，氣道狹窄14例，氣道壁鈣化8例，氣管呈刀鞘狀2例，軟骨周圍纖維組織增生1例，氣道塌陷2例，肺炎3例，支氣管擴張1例。氣道三維重建檢查4例，均有氣管及支氣管壁部分或彌漫性增厚，2例氣道狹窄，2例管壁鈣化。喉CT檢查6例，其中喉壁軟組織明顯腫脹增厚2例，聲門下氣管狹窄、管壁增厚2例，喉腔閉塞1例，未見異常1例。

1.5.3 內(nèi)鏡檢查： 喉鏡檢查13例，其中聲門下黏膜腫脹及增厚7例，聲門區(qū)、聲門下及喉部狹窄4例，軟骨變形2例。支氣管鏡檢查8例：氣管、支氣管黏膜充血及水腫8例，其中氣道狹窄6例，軟骨環(huán)不清或消失2例。

1.5.4 肺功能： 呼吸系統(tǒng)受累患者29例中肺功能檢查10例，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙7例，混合性通氣功能障礙3例；彌散功能中度下降1例，彌散功能正常9例。血氣分析檢查12例，其中5例為低氧血癥，動脈血氧分壓平均為(70.5±3.1)mm Hg，余7例正常。

1.5.5 病理活檢： 病理活檢6例，皆可見氣道黏膜慢性炎性反應(yīng)，其中軟骨水腫糜爛1例，軟骨周圍大量急慢性炎性細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤及巨細(xì)胞改變1例。

1.6 治療及隨訪 48例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，其中27例予醋酸潑尼松25～75 mg/d，21例予甲潑尼龍24～80 mg/d，23例患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.2～0.5 g/d沖擊治療，連續(xù)3 d。40例接受了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(26例使用環(huán)磷酰胺0.1～0.2 g,1次/2 d，其中16例進行環(huán)磷酰胺0.3～0.4 g/周沖擊治療)治療；使用硫酸羥氯喹23例，來氟米特15例，甲氨蝶呤7例，氨苯砜5例，白芍總苷3例，雷公藤多苷2例，硫唑嘌呤2例。使用丙種球蛋白18例。此外，使用新型生物制劑3例，美羅華(利妥昔單抗)1例，益賽普(注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白)2例。48例患者治療后，其中因氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致呼吸困難急診入院1例，行氣管切開病情穩(wěn)定；因氣道上段嚴(yán)重狹窄1例，因喉狹窄經(jīng)藥物治療呼吸困難不能緩解2例，遂行氣管切開，以上4例氣管切開后呼吸困難緩解，繼續(xù)上述藥物治療病情好轉(zhuǎn)；余44例藥物治療后病情好轉(zhuǎn)。隨訪患者30例，隨訪期限為2個月～10年，其中4例因喘息、氣短及肺炎多次住院治療；1例因呼吸困難加重行氣管支架治療，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭；其余25例病情平穩(wěn)。

2 討 論

復(fù)發(fā)性多軟骨炎可累及全身軟骨組織或有共同基質(zhì)成分的組織。本組93.7%患者累及2～5個部位，包括關(guān)節(jié)、耳、呼吸系統(tǒng)、眼、鼻、皮膚、血液系統(tǒng)、腎臟皆可受累；33.3%患者以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，且有60.4%患者呼吸系統(tǒng)受累，均高于國外文獻(xiàn)報道[3，4]。呼吸系統(tǒng)受累患者病情較重，本組60.4%患者累及氣管、支氣管及喉，出現(xiàn)胸悶、氣短、甚至嚴(yán)重呼吸困難，其中有4例因氣道嚴(yán)重狹窄行氣管切開。文獻(xiàn)報道，約50%復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者有呼吸系統(tǒng)受累產(chǎn)生的并發(fā)癥，而且10%死于此并發(fā)癥[3，5]。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷較為困難，可按McAdam等[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由活檢組織病理學(xué)證實可以確診；如臨床表現(xiàn)明顯，并非每例患者均需作軟骨活檢而可以臨床診斷。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎極易誤診及漏診，本組48例首次就診的誤診率高達(dá)83.3%。分析原因如下：(1)由于累及多器官導(dǎo)致癥狀不典型，當(dāng)以某一系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時，極易被診斷為該系統(tǒng)疾??；(2)實驗室檢查無特異性，活動期時可有紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，累及血液系統(tǒng)的可見貧血等；(3)易伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，其部分癥狀同復(fù)發(fā)性多軟骨炎相似；(4)對癥治療有療效造成誤導(dǎo)，如誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或過敏性喉炎對其使用糖皮質(zhì)激素進行治療，病情得到緩解和好轉(zhuǎn)；(5)該病較少見，多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對其缺乏了解，常易診斷為本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病。因此，詳細(xì)詢問病史并在早期行影像學(xué)及病理活檢有助于診斷。

CT是目前公認(rèn)診斷本病呼吸系統(tǒng)受累最有價值的方法之一，它可以檢測氣道內(nèi)徑和管壁的變化，并清晰顯示管徑狹窄及管壁鈣化的部位和程度，有助于復(fù)發(fā)性多軟骨炎的早期診斷[6～8]。文獻(xiàn)報道若氣管軟骨環(huán)破壞嚴(yán)重，呼氣末CT可見氣道塌陷，此為復(fù)發(fā)性多軟骨炎特征性影像學(xué)表現(xiàn)[9～11]。此外，林志謙等[12]認(rèn)為氣道三維重建檢查可以更加明確氣道狹窄、增厚或塌陷的部位和病變程度，對復(fù)發(fā)性多軟骨炎有重要診斷價值。文獻(xiàn)報道喉鏡及纖維支氣管鏡可以更加直觀、清晰地觀察氣道從黏膜到軟骨的病變，喉鏡最常見表現(xiàn)為聲門區(qū)、聲門下及喉室狹窄，軟骨變形；支氣管鏡最常見表現(xiàn)為氣道普遍狹窄，軟骨環(huán)消失，黏膜增厚、充血水腫及壞死，同時也可觀察到氣道內(nèi)徑是否受呼吸時相的影響，很有診斷價值[13]。復(fù)發(fā)性多軟骨炎病理特征為軟骨溶解和軟骨膜慢性炎性反應(yīng)，呼吸道受累患者在支氣管鏡下取活檢行病理檢查，有利于確診及同韋格納肉芽腫、氣管淀粉樣變相鑒別，呼吸道未受累患者也可在壓痛部位，如耳部，取軟骨活檢，以證實復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷[14，15]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)耳、鼻、喉、氣管、眼、關(guān)節(jié)等多個部位的慢性炎性反應(yīng)時，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷的可能，有呼吸道癥狀的患者應(yīng)早期行肺CT、氣道三維重建、喉鏡及支氣管鏡檢查以明確診斷，對于診斷不明者可行病理活檢進行確診。

復(fù)發(fā)性多軟骨炎治療首選糖皮質(zhì)激素，其可抑制病情的急性發(fā)作，減少復(fù)發(fā)的頻率及疾病的嚴(yán)重程度，重度急性發(fā)作者可行糖皮質(zhì)激素沖擊治療[1]。若激素效果不明顯，或者呼吸道受累提示病情較重，我們認(rèn)為可在激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑。最常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氨苯砜等。然而，有文獻(xiàn)報道免疫抑制劑可減弱機體的防御抵抗能力，增加患阻塞性肺炎的風(fēng)險[16]，因此使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。病情嚴(yán)重者可采用激素和免疫抑制劑沖擊療法。近年來，生物制劑如美羅華(利妥昔單抗)和益賽普(注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白)開始用于臨床[17～19]，本研究中有3例患者在激素聯(lián)合免疫抑制劑效果欠佳時加用上述藥物，癥狀已明顯改善，然而其長期療效和安全性還有待于進一步研究。

對于氣管嚴(yán)重狹窄或軟骨塌陷引起重度呼吸困難急癥入院者，在藥物治療同時，可考慮行氣道切開，必要時用人工呼吸機輔助通氣。近年來，氣道支架置入技術(shù)開始應(yīng)用于氣道局限性狹窄或塌陷的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者[20，21]。本組患者有1例氣道嚴(yán)重狹窄行支架治療，此方法可有效改善氣道狹窄，但遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。本病一般預(yù)后較好，文獻(xiàn)報道94%的患者存活超過8年[4]。早期診斷及治療可以減低病死率，改善預(yù)后。

綜上所述，復(fù)發(fā)性多軟骨炎病情較復(fù)雜，可累及全身多個系統(tǒng)器官，累及呼吸系統(tǒng)時病情嚴(yán)重且預(yù)后不佳。臨床工作中，如果患者存在耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的癥狀時，應(yīng)高度懷疑復(fù)發(fā)性多軟骨炎，以便早期診斷，及時治療，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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Clinical characteristic and treatment effect of 48 patients with relapsing polychondritis

BAIXue,HUHong,XUHanyi,HANGuojing,SUXianling,XIELixin.

DepartmentofRespiratory,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China.Correspondingauthor:HUHong,E-mail:huhong_dr@aliyun.com

Objective To analyze the clinical characteristics and therapeutic effect of relapsing polychondritis.Met-hods Retrospective analysis from 2000 September to 2014 November clinical data of 48 patients with relapsing polychondritis in PLA General Hospital.Results In the 48 patients, male were 22 cases, female were 26 cases, age at diagnosis was 15-79 (46.7±13.9) years old. From the first visits to the diagnosis with a median of 5 months. The involved organs including the joint in 33 cases (68.8%), ears in 31 cases (64.6%), 29 cases of respiratory tract (60.4%), 26 cases of eyes (54.2%), 20 cases of nasal (41.7%), 9 cases (18.8%) in skin, 9 cases of blood system (18.8%), and kidney in 5 cases (10.4%). In 29 cases of respiratory system involvement, 22 cases received lung CT scan, 15 cases revealed the tracheal and bronchial wall thickening (68.2%), airway stenosis in 14 cases (63.6%), airway wall calcification in 8 cases (36.4%), upper airway collapse in 2 cases (9.1%); 6 cases received laryngeal CT examination, throat soft tissue thickening in 2 cases,subglottic and tracheal stenosis, wall thickening in 2 cases,laryngeal cavity occlusion in 1 cases.All 48 cases received corticosteroid therapy, of which 40 cases combined with immune inhibitor, tracheotomy was performed in 4 cases because of poor efficacy, the remaining 44 cases after treatment, the condition was improved. Follow up of 30 cases, 4 cases readmitted to hospital several times because of wheezing, shortness of breath and pneumonia, in 1 cases received tracheal stent treatment because of dyspnea, respiratory failure occurred after operation, the other 25 cases with stable condition during follow up.Conclusion The relapsing polychondritis involves multiple system with a high rate of misdiagnosis, treatment effect of glucocorticoid combined with the application of immunosuppressant are good, but the respiratory system involvement leads to severe airway stenosis may need tracheotomy and tracheal stent.

Polychondritis,recurrent; Airway involvement; Diagnosis; Treatment

100853 北京，解放軍總醫(yī)院呼吸科

胡紅，E-mail:huhong_dr@aliyun.com

2014-11-18)