PiCCO指導(dǎo)重癥患者液體管理及臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)

崔廣清，冒秀宏，孫衛(wèi)和，柳小霞

液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補(bǔ)液量不足會(huì)引起組織氧合障礙，補(bǔ)液量過(guò)度則引起肺水腫，兩者均會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間［1-3］，對(duì)病情不利，因此，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)液體復(fù)蘇能否取得良好療效的關(guān)鍵［4］。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)問(wèn)世以來(lái)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用已超過(guò)40年，臨床中常用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)患者液體管理。PAC對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者起到了促進(jìn)治療及改善預(yù)后的作用［5-6］，使得重癥醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平和治療理念發(fā)生了巨大的進(jìn)步。但后續(xù)研究認(rèn)為PAC具有創(chuàng)傷性［7］，且在容量評(píng)價(jià)［8］和肺水腫的評(píng)估［9］等方面存在很多限制，這使得PAC在危重癥患者中的應(yīng)用受到質(zhì)疑。相反，近十年來(lái)認(rèn)為脈搏指示連續(xù)心排出量測(cè)定(pulse contour cardiac output，PiCCO)可以作為預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷及液體反應(yīng)的良好檢測(cè)方法［10-11］，且根據(jù)熱稀釋曲線推導(dǎo)得出血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)，可作為評(píng)估肺間質(zhì)含水量的可靠指標(biāo)［12］，但PiCCO技術(shù)指導(dǎo)危重患者液體復(fù)蘇及評(píng)估預(yù)后是否優(yōu)于PAC技術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議［13-14］。本文回顧性研究探討這兩種熱稀釋技術(shù)對(duì)重癥患者指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評(píng)價(jià)臨床預(yù)后中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究收集2010年1月－2014年1月在我院ICU住院診治并行PiCCO或PAC監(jiān)測(cè)的重癥患者96例，其中 PiCCO組44例，PAC組52例。

1.2 治療方案 入院后患者盡早放置PiCCO或PAC導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并根據(jù)參數(shù)結(jié)果或臨床指征予以250～500 mL膠體(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，南京正大天晴制藥有限公司)進(jìn)行液體復(fù)蘇，并根據(jù)病情予以血管升壓藥(去甲腎上腺素)及正性肌力藥(多巴酚丁胺)。所有患者均予以壓力控制通氣［潮氣量＜8 mL/kg及呼氣末正壓(PEEP)≤20 cmH2O］以維持動(dòng)脈氧分壓(PaO2)≥65 mmHg及吸入氧氣分?jǐn)?shù)(FiO2)≥40%。若病情好轉(zhuǎn)，將壓力控制通氣改為壓力支持通氣，直至脫機(jī)。根據(jù)診療指南予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗生素等對(duì)癥治療，頑固性血管升壓藥依賴(lài)型感染性休克初始可予以1 mg/h去甲腎上腺素。

1.3 PiCCO監(jiān)測(cè) 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入PiCCO靜脈端導(dǎo)管(雙腔7F，美國(guó)ARROW公司)，繼而行股動(dòng)脈穿刺并置入PiCCO動(dòng)脈端導(dǎo)管(4F，Pulsiocath PV 20141，16)，再連接 PiCCO 監(jiān)測(cè)儀(PHILPS InteliVue MP60)。打開(kāi)PiCCO監(jiān)測(cè)儀(PV8115)，連接壓力換能器，測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)時(shí)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入等滲鹽水(＜6℃)20 mL，進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，并利用Stewart-Hamilton定律分析熱稀釋曲線，得出心輸出量(CO)，同時(shí)對(duì)熱稀釋曲線分析得出平均傳輸時(shí)間(MTt)及下降時(shí)間(DSt)。根據(jù)數(shù)學(xué)公式，由CO及MTt計(jì)算出胸腔內(nèi)熱容積(ITTV)，即 ITTV=CO × MTt［15］，由 CO 及 DSt算出肺內(nèi)熱容積(PTV)，即 PTV=CO × DSt［16］，由 ITTV及PTV算出全心舒張末期容積(GEDV)［17］，即GEDV=ITTV －PTV=CO×(MTt－DSt)，進(jìn)一步根據(jù)公式算出胸腔內(nèi)血容積(ITBV)=GEDV×1.25［17］、血管外肺水(EVLW)=ITTV － ITBV［18］。

1.4 PAC監(jiān)測(cè) 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管(三腔 7F，美國(guó) ARROW 公司)，連接監(jiān)護(hù)儀(PHILPS V24E)并校零，氣囊充氣后導(dǎo)管順血流向前緩慢推進(jìn)，觀察壓力曲線變化，當(dāng)規(guī)律出現(xiàn)PAWP波形時(shí)立即放氣及固定，并迅速注射0℃的等滲鹽水10 mL，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀得出肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)。

1.5 數(shù)據(jù)收集

1.5.1 基本特征資料 年齡、性別、進(jìn)入ICU的主要診斷、合并疾病、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分(SAPSⅡ)、入院前腎功能狀況(肌酐、尿素氮)、置管原因、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、心排指數(shù)CI、中心靜脈壓CVP、血管外肺水指數(shù)ELWI、胸腔內(nèi)血容積指數(shù) ITBI及 PAOP)、呼吸機(jī)參數(shù)(PEEP、PaO2/FiO2)及腎替代治療(RRT)。SAPSⅡ評(píng)分由17項(xiàng)變量構(gòu)成，包括年齡、12項(xiàng)生理學(xué)變量、3種慢性疾?。郢@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、轉(zhuǎn)移癌及血液惡性腫瘤］及進(jìn)入的ICU類(lèi)型，每項(xiàng)變量分值不等(0 ～26)［19］。

1.5.2 臨床結(jié)果指標(biāo) 7日(或至拔管)24 h液體平衡量(FB)、置管并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)機(jī)械通氣天數(shù)(VFDs)、28 d內(nèi)非ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率。VFDs=0(患者28 d內(nèi)死亡或機(jī)械通氣時(shí)間＞28 d);VFDs=28－X(患者28 d內(nèi)成功脫離機(jī)械通氣，X指機(jī)械通氣天數(shù))［20］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析。收集數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(P25，P75)或百分比(%)表示?？紤]在臨床實(shí)際工作中24 h液體平衡量無(wú)法精確計(jì)算，故予以估算，為5或10的整數(shù)倍。兩組間變量比較采用 Fisher＇s精確檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)。表1中所有變量(除ITBI、ELWI、及PAOP)以及入ICU診斷、置管原因均設(shè)為回歸模型分析的自變量，分別以24 h液體平衡量、VFDs及28 d內(nèi)非ICU住院時(shí)間為獨(dú)立結(jié)果變量進(jìn)行多元線性回歸，采用后退逐步回歸法對(duì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行剔除，各個(gè)模型中均保留PiCCO及PAC作為自變量。進(jìn)一步將先前模型中剔除變量及24 h液體平衡量作為自變量，院內(nèi)死亡率為結(jié)果變量進(jìn)行二次多元邏輯回歸分析。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PiCCO組與PAC組基本特征比較 如表1所示，PiCCO組患者年齡小于PAC組(P=0.003)，且使用正性肌力藥物比例也少于PAC組(13.6%vs 36.5%，P=0.019)，但 PiCCO 組監(jiān)測(cè) CI顯著高于PAC 組(3.2 vs 2.6 L/min/m2，P ＜ 0.001)，PiCCO組MAP及CVP亦高于PAC組(P=0.008、0.011)，而SAPSⅡ評(píng)分、入院前腎功能狀況、呼吸機(jī)參數(shù)(PEEP、PaO2/FiO2)及腎替代治療(RRT)等兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 PiCCO組和PAC組入院時(shí)基本特征

2.2 PiCCO組與PAC組入ICU主要診斷及置管原因 PiCCO組入ICU時(shí)診斷疾病主要包括心血管系統(tǒng)(29.5%)、呼 吸 系 統(tǒng) (27.3%)、胃 腸 系 統(tǒng)(13.6%)，而PAC組疾病心臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)分別為59.6%、19.2%及9.6%，兩組的合并疾病(慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析置管原因，感染性休克是采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)的主要原因(52.2%)，而心源性休克是放置PAC的主要原因(57.7%)。

2.3 PiCCO組與PAC組7日24 h FB比較 PiCCO組與 PAC組 7日24 h FB分別為 650(－120，1400)、350(－570，1060)，P=0.001，且兩組在第 2天FB比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)BPiCCO=550(－500，1800)、FBPAC=250(－ 1000，1100)，P=0.012，而其他天數(shù)兩組液體管理相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 PiCCO組與PAC組臨床結(jié)果比較 如表2所示，PiCCO組中置管并發(fā)癥及VFDs均顯著少于PAC組(P＜0.05)，而機(jī)械通氣時(shí)間、ICU及28 d非ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、ICU及總住院死亡率兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于兩組基本特征資料存在差異，因此采用多元回歸模型校正各混雜因素(表3～表6)，發(fā)現(xiàn)PiCCO及PAC均不是影響上述臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 討論

PiCCO技術(shù)是用熱稀釋技術(shù)對(duì)重癥患者的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)及心輸出量參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以得出連續(xù)CO，還可以計(jì)算出重要的容積相關(guān)變量，如GEDV等。研究已證實(shí)，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確評(píng)估液體復(fù)蘇［21-23］。PiCCO指導(dǎo)重癥患者液體管理及臨床結(jié)局是否優(yōu)于PAC尚存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議原因與方法的局限性有關(guān)，如單一的臨床樣本、無(wú)設(shè)計(jì)對(duì)照組抑或僅進(jìn)行回顧性研究。Sakka等［24］對(duì)373例采用TPTD技術(shù)的重癥患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，EVLW是預(yù)測(cè)死亡率的重要指標(biāo)，但該研究并未設(shè)計(jì)對(duì)照組。另一篇比較PiCCO與PAC的研究［25］在單一中心將入選患者隨機(jī)分為EVLW組(52例)和PAC組(49例)兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組液體管理存在顯著差異(FBEVLW=754 mL，F(xiàn)BPAC=1600 mL，P=0.001)，且 EVLW 組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)均少于PAC組。由于POAP不能很好地反映真實(shí)的生理狀態(tài)，PAOP指導(dǎo)的液體管理在臨床并未得到廣泛認(rèn)可。

表2 PiCCO及PAC組臨床結(jié)果

表3 平均液體平衡量(mL/d)作為獨(dú)立結(jié)果預(yù)測(cè)變量:多元線性回歸模型

表4 無(wú)機(jī)械通氣天數(shù)(VFDs)作為獨(dú)立結(jié)果預(yù)測(cè)變量:多元線性回歸模型

表5 非ICU住院天數(shù)作為獨(dú)立結(jié)果預(yù)測(cè)變量:多元線性回歸模型

表6 院內(nèi)死亡率作為獨(dú)立結(jié)果預(yù)測(cè)變量:多元邏輯回歸模型

評(píng)價(jià)PiCCO或PAC效果的理想模型應(yīng)該是大規(guī)模、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但盲目研究既造成不必要的浪費(fèi)，又延長(zhǎng)研究周期，除非初步研究已證明PiCCO確實(shí)在臨床應(yīng)用中可以比PAC改善預(yù)后。據(jù)此本研究對(duì)我院兩種熱稀釋技術(shù)在ICU重癥患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析，初步探討了PiCCO是否優(yōu)于PAC。本研究結(jié)果提示，PiCCO組與PAC組患者基本特征存在差異，如PAC多用于心源性休克患者，而PiCCO多用于感染性休克及其他非心源性休克患者，PAC組正性肌力藥物使用比例顯著高于PiCCO組，其原因與PAC組心源性休克患者較多有關(guān)。在液體管理方面方面，PiCCO組患者輸入液體量更多，處于液體正平衡狀態(tài)，但僅在第2天兩組液體平衡量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)容量應(yīng)答靈敏性較強(qiáng)有關(guān)，也是導(dǎo)致過(guò)度補(bǔ)液的原因。與此相反，PAC多應(yīng)用于心功能不全患者，對(duì)此類(lèi)患者液體負(fù)平衡管理可以起到減輕肺水腫的作用。從單因素比較結(jié)局發(fā)現(xiàn)PiCCO組患者以液體正平衡為主，VFDs少于PAC，但是在對(duì)患者個(gè)體特征進(jìn)行多元回歸校正后，對(duì)兩者評(píng)估臨床預(yù)后無(wú)顯著差異。值得注意的是，分析院內(nèi)死亡率多元邏輯回歸模型發(fā)現(xiàn)，液體正平衡反而是院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

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