超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)注射不同硬化劑治療子宮肌瘤63例療效對比

楊欲曉，楊宏亮，李發(fā)兵，成 佳，伍班班，王義霞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，超聲引導(dǎo)下介入治療在臨床已有廣泛開展［1-4］。近年來我院采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)分別注射無水乙醇、聚桂醇治療子宮肌瘤，取得良好療效?，F(xiàn)將兩種治療方法的療效作一比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組63例，年齡33～53歲，均為我院超聲確診為肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。2011年2月－2012年10月，30例子宮肌瘤采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射無水乙醇(乙醇組)，其中單發(fā)肌瘤20例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤18例;肌瘤體積為(45.73 ±29.64)cm3。2012 年11 月－2014年8月，33例子宮肌瘤采用超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射聚桂醇(聚桂醇組)，其中單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)肌瘤10例;漿膜下肌瘤13例，肌壁間肌瘤20例;肌瘤體積為(47.25±30.27)cm3。所有患者均無藥物過敏史，術(shù)前簽署介入治療知情書。兩組患者在年齡、肌瘤體積上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法 采用美國GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配探頭穿刺架及三維探頭(RAB2-5-D)，頻率3.5 ～4.6 MHz，內(nèi)置容積自動測量軟件，日本八光PTC穿刺針，型號21G ×200 mm，消毒塑料套。

術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血四項，彩超檢查明確子宮肌瘤，記錄部位、大小，三維超聲自動測量肌瘤體積［5］，彩色多普勒血流顯像(color Dopplor flow image，CDFI)觀察肌瘤內(nèi)及假包膜的血流，血流信號分級判定按Adler方法:0級，肌瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號;Ⅰ級，為少許血流，肌瘤內(nèi)顯示1～2個點狀或細(xì)棒狀血管;Ⅱ級，為中等量血流，肌瘤內(nèi)可見2～4個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑;Ⅲ級，為多量血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管(圖1)?；颊吲趴瞻螂啄蛞海脚P，恥骨聯(lián)合上方常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，為有效防止誤傷腹壁血管產(chǎn)生腹壁血腫，應(yīng)用高頻探頭檢測穿刺路徑腹壁，確認(rèn)穿刺路徑無腹壁血管［6］，在穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)下，避開腸腔、血管等重要結(jié)構(gòu)，盡量使瘤體靠近腹壁，21G穿刺針經(jīng)腹壁刺入瘤體內(nèi)，根據(jù)瘤體大小及藥物彌散情況，決定一針多點或多針多點穿刺。一般小肌瘤一針穿刺，由遠(yuǎn)及近多點注射，較大肌瘤(一般直徑＞3 cm)多針多點穿刺，由遠(yuǎn)及近注射硬化劑。乙醇組根據(jù)瘤體體積，注射無水乙醇量為瘤體體積的1/3～2/3，每次注射量＜40 mL;聚桂醇組根據(jù)藥物彌散程度，盡量使藥物彌散至瘤內(nèi)及假包膜。本組病例均為一次治療，術(shù)后觀察體溫、下腹痛、醉酒反應(yīng)、陰道流血、血壓，術(shù)后3個月觀察月經(jīng)情況、血紅蛋白、肌瘤體積變化［計算瘤體體積縮小率=(術(shù)前體積－術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%］、瘤內(nèi)血流情況等。

圖1 子宮肌瘤術(shù)前彩超，箭頭示瘤內(nèi)彩色血流信號(Ⅲ級)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間比較采用方差分析(F檢驗)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及血紅蛋白改變 治療子宮肌瘤63例。乙醇組30例，術(shù)前表現(xiàn)月經(jīng)過多和(或)經(jīng)期延長者20例，貧血9例，尿頻2例，肛門墜脹1例，血紅蛋白為(90.33 ±10.82)g/L，術(shù)后3 個月，經(jīng)量和(或)經(jīng)期恢復(fù)正常19例，貧血好轉(zhuǎn)，尿頻2例及肛門墜脹1例癥狀均改善，血紅蛋白為(113.5±13.46)g/L。聚桂醇組33例，術(shù)前表現(xiàn)月經(jīng)過多和(或)經(jīng)期延長者22例，貧血10例，尿頻3例，肛門墜脹2例，血紅蛋白為(88.27 ±11.84)g/L，術(shù)后 3個月，經(jīng)量和(或)經(jīng)期恢復(fù)正常20例，貧血好轉(zhuǎn)，尿頻3例及肛門墜脹2例癥狀均改善，血紅蛋白為(115.3±14.26)g/L。組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但組間手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 肌瘤體積縮小率 子宮肌瘤大部分呈低回聲，術(shù)后3個月復(fù)查肌瘤回聲增強，體積縮小。組內(nèi)肌瘤大小手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，平均體積縮小率組間平均體積縮小率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后3個月肌瘤體積比較

2.3 肌瘤內(nèi)血供改變 術(shù)前子宮肌瘤血供多豐富，乙醇組Ⅱ～Ⅲ級27例，聚桂醇組Ⅱ～Ⅲ級29例，術(shù)后Ⅱ～Ⅲ級，乙醇組4例，聚桂醇組4例，術(shù)后肌瘤內(nèi)血流明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。部分超聲造影證實瘤內(nèi)無血流供應(yīng)，瘤內(nèi)顯示典型“黑洞征”(圖2)，Ⅰ～Ⅱ級部分造影氣泡散在出現(xiàn)，血流信號豐富者可能需要再次鞏固治療。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月瘤內(nèi)血流比較(例)

圖2 子宮肌瘤術(shù)后1 d，箭頭示超聲造影瘤內(nèi)“黑洞征”，瘤內(nèi)無造影劑微泡回聲

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 常見是腹痛、醉酒樣反應(yīng)(發(fā)熱、面色潮紅、嘔吐)，最嚴(yán)重出現(xiàn)休克反應(yīng)，部分患者術(shù)后不規(guī)則陰道流血。乙醇組出現(xiàn)休克癥狀3例，其中1例為體位性低血壓，平臥輸液后糾正;1例經(jīng)皮下注射腎上腺素1 mg、靜脈注射地塞米松5 mg，血壓恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動過緩造成心源性休克，經(jīng)靜脈注射阿托品4 mg后，心率逐漸上升，血壓恢復(fù)正常;另出現(xiàn)閉經(jīng)1例。聚桂醇組無休克患者出現(xiàn)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

3.1 子宮肌瘤微創(chuàng)治療方法 對有癥狀的子宮肌瘤患者，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主，子宮切除對患者的身心健康有一定影響，因此微創(chuàng)治療方法愈來愈受到關(guān)注。如射頻［7］、微波［8］、高聚焦超聲［9］、腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)［10］、子宮動脈栓塞術(shù)［11］和瘤內(nèi)注藥等多種方法。本組應(yīng)用超聲引導(dǎo)子宮肌瘤瘤內(nèi)注射無水乙醇、聚桂醇治療取得了良好的療效。

3.2 硬化劑治療子宮肌瘤機制 無水乙醇治療子宮肌瘤機制是利用無水乙醇對組織蛋白的脫水凝固作用，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性，以及對肌瘤小血管的凝固變性、內(nèi)皮細(xì)胞破壞導(dǎo)致栓塞，從而有效地達(dá)到治療目的，殺瘤效果確切。謝紅寧等［12］對待手術(shù)病例術(shù)前注射無水乙醇，術(shù)后切除之肌瘤病理檢查顯示，肌瘤中央壞死范圍呈球形，瘤內(nèi)注射3 mL者，壞死范圍直徑2 cm，注射5 mL者壞死范圍直徑3 cm，肌瘤內(nèi)部血管有不同程度栓塞。聚桂醇能使囊腫內(nèi)壁上具有分泌功能的上皮細(xì)胞蛋白變性，使該細(xì)胞失去分泌功能、粘連，繼而纖維化，被用于囊腫的硬化治療［13］，瘤體內(nèi)注射聚桂醇治療子宮肌瘤的機制可能和聚桂醇對血管的破壞作用相關(guān)，子宮肌瘤包膜及內(nèi)部供應(yīng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞被破壞、凝固變性、血管栓塞，從而破壞了肌瘤的豐富血供，產(chǎn)生無菌性炎癥［14］。

3.3 瘤內(nèi)注射聚桂醇較無水乙醇優(yōu)勢 兩組無論是臨床癥狀的改善，術(shù)后瘤體體積的縮小及彩超血流直接顯示或超聲造影的表現(xiàn)，均顯示了子宮肌瘤瘤內(nèi)注藥良好的治療效果。但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著性差異。兩組均有少量陰道不規(guī)則流血，分析原因，一部分患者是由于穿刺路徑避不開子宮內(nèi)膜直接損傷所致，另一部分患者可能與治療后子宮供血不足，不足以維持內(nèi)膜生長有關(guān)［15］。乙醇組30例醉酒樣反應(yīng)發(fā)生22例，主要表現(xiàn)為面紅、頭暈、全身灼熱感、心悸等癥狀，部分惡心、嘔吐，惡心嘔吐除考慮輕度乙醇中毒外，還可以考慮為無水乙醇封閉肌瘤血管床栓塞引起的反射性迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)［15］。聚桂醇組無一例發(fā)生醉酒樣反應(yīng)。乙醇組疼痛發(fā)生18例，而聚桂醇組僅7例，這主要是由于聚桂醇是醚類化合物，在注射區(qū)局部組織內(nèi)起到輕微的麻醉作用，能有效減輕術(shù)后局部疼痛，增加了患者對手術(shù)的耐受性［14］。乙醇組發(fā)生休克3例，聚桂醇組沒有出現(xiàn)，但倪雪君等［14］報道發(fā)生1例，需進(jìn)一步臨床驗證。無水乙醇無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，多由各醫(yī)院制劑室配置，均沒有國藥準(zhǔn)字，因此治療中存在安全隱患。聚桂醇較無水乙醇不良反應(yīng)更少更安全，因此有望在硬化治療中成為無水乙醇的替代品［16］。

［1］ 周翠玉.瘤內(nèi)注射無水乙醇治療子宮肌瘤的臨床研究［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(3):169-170.

［2］ 王聯(lián)歡，潘 農(nóng).超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)注射無水乙醇治療子宮肌瘤的臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，32(2):184-185.

［3］ 王錫斌.超聲引導(dǎo)穿刺注射無水乙醇治療子宮肌瘤［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2009，6(1):356-358.

［4］ 周家琦.彩超引導(dǎo)下注入無水乙醇治療子宮肌瘤的初步研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(12):1614.

［5］ 楊欲曉，成 佳，楊宏亮，等.不同距離目標(biāo)三維超聲容積自動測量技術(shù)準(zhǔn)確性的實驗研究［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(2):124-127.

［6］ 李發(fā)兵，成 佳，楊宏亮，等.超聲引導(dǎo)盆腔介入手術(shù)并發(fā)癥診斷治療及預(yù)防體會［J］.醫(yī)藥前沿，2013，3(26):81-82.

［7］ 張 堅，駱文香，于 琴，等.射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤165例療效觀察［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(6):509-511.

［8］ 孫 軍，謝陽桂，于 秀，等.超聲引導(dǎo)微波治療子宮肌瘤的臨床研究［J］.交通醫(yī)學(xué)，2010，24(4):361-368.

［9］ 徐 濤，秦秀朵，司圓圓，等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床研究［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(4):325-327.

［10］吳超英，李 詠，趙丹梅，等.開腹與腹腔鏡多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)臨床療效分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(3):278-280.

［11］施曉君，金秀鳳，黃鳳雁.子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療巨大子宮黏膜下肌瘤36例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(4):303-305.

［12］謝紅寧，車艷玲，劉 杰，等.超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射治療子宮肌瘤的初步研究［J］.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，16(4):225-226.

［13］尹 明，王中陽.超聲介入聚桂醇硬化治療肝腎囊腫療效研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2013，10(8):619-621.

［14］倪雪娟，謝陽桂，吳 超，等.超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射聚桂醇治療子宮肌瘤的臨床研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報，2012，32(5):414-416.

［15］許小平，金愛萍，姜 琴.超聲引導(dǎo)下注射無水乙醇治療子宮肌瘤不良反應(yīng)的觀察及處理［J］.交通醫(yī)學(xué)，2011，25(1):102-103.

［16］余遠(yuǎn)松.2種硬化劑在單純性肝腎囊腫硬化治療中的對比研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9(3):233-235.