超聲造影聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變良惡性診斷中的臨床應(yīng)用

康燕飛，曹春寧，李軍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院功能科，新疆 石河子 832000）

超聲造影聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變良惡性診斷中的臨床應(yīng)用

康燕飛，曹春寧，李軍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院功能科，新疆 石河子 832000）

目的探討超聲造影（CEUS）聯(lián)合超聲彈性成像（UE）在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變良惡性鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析86例患者98個甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS和UE的圖像信息并進(jìn)行對比分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CEUS、UE及聯(lián)合應(yīng)用CEUS和UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率。結(jié)果98個甲狀腺結(jié)節(jié)中，經(jīng)病理確診惡性結(jié)節(jié)40個，良性結(jié)節(jié)58個。惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后以不均勻低增強(qiáng)為主，早于正常甲狀腺組織消退。良性結(jié)節(jié)則以均勻等增強(qiáng)或高增強(qiáng)為主，晚于正常甲狀腺組織消退。CEUS聯(lián)合UE的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值及診斷符合率比單用UE高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲造影和彈性成像對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有較高的鑒別診斷價值，兩者聯(lián)合應(yīng)用可使甲狀腺良結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率顯著提高。

超聲造影；彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)；良惡性

甲狀腺結(jié)節(jié)性病變發(fā)病率為33.0%～68.0%，而惡性結(jié)節(jié)占5.0%～15.0%[1]，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方案的選擇和預(yù)后轉(zhuǎn)歸完全不同。因此，及早發(fā)現(xiàn)和明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對臨床治療具有重要的意義。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是一種功能性成像，通過微泡造影劑灌注腫塊的微血管循環(huán)，能實時、連續(xù)地觀察到器官及腫瘤微循環(huán)的灌注全過程[2]，彈性成像（ultrasound elastography，UE）通過彩色編碼來判別病變組織的彈性大小，利用病變組織的軟硬度來判斷其良惡性[3]。目前關(guān)于CEUS聯(lián)合UE技術(shù)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究文獻(xiàn)不多，本課題回顧性分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS和超聲UE表現(xiàn)，研究兩者聯(lián)合應(yīng)用在診斷甲狀腺腫塊良惡性方面的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月-2014年8月于我院經(jīng)手術(shù)病理及細(xì)針穿刺活檢術(shù)明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)患者86例，共有結(jié)節(jié)98個。其中，男29例，女69例；年齡31～65歲，平均（51.5±8.9）歲；結(jié)節(jié)大小0.50～3.80 cm，平均（1.30±0.80）cm。術(shù)前均行CEUS及UE檢查。

1.2儀器與試劑

超聲儀器為Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭頻率5～13 MHz。CEUS劑是SonoVue（德國博萊科公司）與5.0 ml 0.9%NaCl混合而成的乳狀微泡懸液。

1.3檢查方法

每位患者簽知情同意書，均行常規(guī)超聲檢查常規(guī)超聲檢查、CEUS檢查及超聲UE檢查，所有超聲操作均由同一名工作10年的有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。圖像的統(tǒng)計分析交給2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立完成，最后綜合2位醫(yī)生的數(shù)據(jù)。

1.3.1常規(guī)超聲操作患者仰臥于檢查床上，使頸部盡量暴露，首先進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺超聲掃描，重點檢查并描述甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、回聲特征、邊緣、縱橫比、數(shù)目、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號、鈣化特點及與周圍組織關(guān)系等。

1.3.2CEUS操作常規(guī)超聲掃描到結(jié)節(jié)后，將探頭固定在結(jié)節(jié)的最佳顯示切面，并把掃描模式選為CEUS模式，自肘靜脈快速團(tuán)注2.5 ml微泡懸液后沖注0.9%Nacl溶液，并進(jìn)行實時掃描，造影過程中，要求患者保持平靜呼吸，體位保持不動。

1.3.3超聲UE檢查常規(guī)超聲掃查到結(jié)節(jié)后，切換到彈性模式，超聲探頭垂直于結(jié)節(jié)，將超聲探頭在結(jié)節(jié)局部細(xì)微運動，均勻施加壓力，壓力指標(biāo)范圍控制在2～3，掃描范圍為病灶大小的2～3倍，實時動態(tài)觀察UE聲像圖，根據(jù)彈性分級方法對各個甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行硬度分級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果

本組86例患者98個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)58個。其中，甲狀腺腺瘤16個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42個，結(jié)節(jié)大小1.80～3.94 cm，平均（2.62±1.10）cm；惡性結(jié)節(jié)40個，全部為甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)大小2.10～4.30 cm，平均大?。?.28±1.69）cm，良惡性結(jié)節(jié)大小的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2CEUS檢查結(jié)果

病理檢查為惡性的40個結(jié)節(jié)中，有36個被CEUS診斷為惡性結(jié)節(jié)，另4個誤診良性結(jié)節(jié)。具體表現(xiàn)為常規(guī)超聲檢查示31個結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛糙，35個結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，有30個結(jié)節(jié)縱橫比≥1，29個內(nèi)部血流豐富，有18個結(jié)節(jié)內(nèi)部可見細(xì)小鈣化，CEUS檢查示強(qiáng)化時間稍遲于周圍正常的甲狀腺組織，強(qiáng)化程度小于周圍正常的甲狀腺組織，強(qiáng)化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織稍快，呈現(xiàn)“慢進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點（見圖1A），36個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，邊界不清，無周邊環(huán)狀強(qiáng)化。

58個結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)，CEUS診斷為良性結(jié)節(jié)54個，診斷為惡性結(jié)節(jié)4個，表現(xiàn)為常規(guī)超聲檢查示55個結(jié)節(jié)邊緣光整，50個結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，有2個結(jié)節(jié)縱橫比≥1，19個結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，12例內(nèi)部發(fā)生囊變，13例內(nèi)部可見弧形或較大片狀鈣化，54個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部實質(zhì)部分均勻強(qiáng)化，邊界清，有9個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為周邊環(huán)狀強(qiáng)化。16個甲狀腺腺瘤CEUS檢查示對比劑迅速充填，強(qiáng)化速度比周圍正常的甲狀腺組織快，強(qiáng)化程度大于周圍正常的甲狀腺組織，強(qiáng)化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織晚，呈線“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)特點（見圖1B）；40個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS檢查具有多種表現(xiàn)，有13個結(jié)節(jié)強(qiáng)化比周圍正常的甲狀腺組織早，強(qiáng)化程度大于周圍正常的甲狀腺組織，強(qiáng)化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織晚；有27個結(jié)節(jié)強(qiáng)化速度略快于周圍正常的甲狀腺組織，強(qiáng)化程度與周圍正常的甲狀腺組織相差不多，強(qiáng)化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織稍遲。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在邊緣、形態(tài)、有無細(xì)小鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比及增強(qiáng)后有無周邊環(huán)狀強(qiáng)化方面上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS檢查特征比較見表1。

圖1 CEUS檢查結(jié)果

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS檢查特征比較例（%）

2.3彈性超聲檢查結(jié)果

40個惡性結(jié)節(jié)中，彈性分級Ⅱ級6個，Ⅲ級22個，Ⅳ級12個，彈性超聲檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)34個（見圖2A）；58個甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，彈性分級小于Ⅱ級的有50個結(jié)節(jié)，Ⅲ～Ⅳ級的有8個結(jié)節(jié)，彈性超聲檢查診斷出良性結(jié)節(jié)共50個（見圖2B）。

圖2 彈性超聲檢查結(jié)果

2.4CEUS聯(lián)合UE檢查結(jié)果

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，單一使用超聲UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率明顯低于CEUS聯(lián)合UE，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單一使用CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率雖然低于CEUS聯(lián)合UE，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CEUS聯(lián)合UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及符合率均高于單獨使用CEUS或超聲UE。見表2和3。

表2 各種檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢查數(shù)與病理結(jié)果對照例（%）

表3 各種檢查方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的各項指標(biāo)比較%

3 討論

臨床上對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷首選超聲檢查[4]，近年來超聲在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的技術(shù)發(fā)展較快，尤其是CEUS及UE檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在很大的程度上增加了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率。CEUS對甲狀腺的研究主要集中在增強(qiáng)模式方面，通過分析甲狀腺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式來對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化，具有“慢進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點，甲狀腺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)實質(zhì)部分呈均勻強(qiáng)化，具有“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點。JIANG的研究中CEUS在甲狀腺乳頭狀癌中診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為96.8%、95.0%和95.9%[5]，胡菊萍等的研究顯示CEUS診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為88.9%，惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為91.3%，診斷符合率91.8%[6]，本研究中，CEUS診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為93.1%，惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為90.0%，符合率達(dá)91.8%，與文獻(xiàn)報道的基本相仿。

但當(dāng)甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較大時可能會發(fā)生液化、壞死及邊緣欠光滑等傾向惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)比較小時也可能表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲比較均勻、形態(tài)比較規(guī)則、血流顯示不明顯等傾向良性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)。此時，CEUS定性診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超會有一定的困難。本組病例中，40個惡性結(jié)節(jié)中有4個被CEUS診斷為良性結(jié)節(jié)，主要就是因為結(jié)節(jié)的強(qiáng)化比較均勻，58個結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)中有4個被CEUS診斷為惡性結(jié)節(jié)則是因為結(jié)節(jié)內(nèi)部嚢變不完全，回聲不均勻，造影后結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化。因此，被誤診為惡性結(jié)節(jié)。研究表明惡性結(jié)節(jié)的組織硬度會明顯增加[7]。因此，如果可以分辨出甲狀腺結(jié)節(jié)硬度的差異，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的正確診斷率就會顯著提高。超聲UE技術(shù)是根據(jù)病變與周圍正常組織間的彈性系數(shù)的不同，產(chǎn)生應(yīng)變的差異，用藍(lán)、綠、紅色代表彈性系數(shù)由大到小，采用半定量方法反映組織硬度。據(jù)SHWEEL等研究顯示，超聲UE技術(shù)在鑒別甲狀腺腫塊良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為75.4%、85.5%、86.7%、71.4%和90.5%[8-9]，國內(nèi)張婷等報道的超聲UE診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為84.2%，惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為75.0%，診斷符合率80.5%[10]。本研究超聲UE診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為82.8%，診斷惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為85.0%，符合率達(dá)85.7%，與文獻(xiàn)報道的基本相仿。

本研究采用CEUS聯(lián)合超聲UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，并與單獨使用CEUS或超聲UE比較，結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用CEUS檢查及超聲UE檢查診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)能夠?qū)⒃\斷的準(zhǔn)確率提高到96.5%，診斷惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率提高到95.0%，診斷符合率提高到95.9%，與單獨使用超聲UE比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；本組數(shù)據(jù)也表明，CEUS聯(lián)合超聲UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率雖然高于單一使用CEUS檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中，CEUS起到了重要的價值。

本研究尚存在一些不足之處在于結(jié)節(jié)的病理類型比較單一，惡性結(jié)節(jié)的病理全是甲狀腺乳頭狀癌，良性結(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果也僅僅包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可能會影響研究的結(jié)果，在后續(xù)的研究中，需要增加其他病理類型的病例。

綜上所述，CEUS和超聲UE對鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床應(yīng)用價值，兩者聯(lián)合應(yīng)用更有助于提高診斷率。

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（王榮兵 編輯）

Clinical application of contrast-enhanced ultrasound combined with ultrasound elastography in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid

Yan-fei KANG,Chun-ning CAO,Jun LI
(Department of Functional Examination,the First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University,Shihezi,Xinjiang 832000,P.R.China)

【Objective】To evaluate contrast-enhanced ultrasound(CEUS)combined with ultrasound elastography (UE)in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid.【Methods】Eighty-six patients with benign and malignant thyroid nodules who were confirmed by operations and pathology were enrolled in the study,their CEUS and UE findings were compared and analyzed retrospectively.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and diagnostic rate were evaluated.【Results】In 98 nodules,there were 40 malignant thyroid nodules,and 58 benign thyroid nodules.After the injection of contrast media the enhancement in benign nodules was earlier than peripheral gland and wash-out was earlier than peripheral gland,most nodules showed peripheral ring enhancement.Malignant nodules showed hypo-enhancement,uneven enhanced echo,and wash-out of contrast agents was later than the peripheral thyroid tissue.The sensitivity,specific degree,negative predictive value and diagnostic coincidence rate of CEUS combined with UE were higher than those of UE(P<0.05).【Conclusion】Both CEUS and UE have high value in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules,the combination of the two methods can improve the diagnostic rate greatly.

contrast-enhanced ultrasound;elastography;thyroid nodules;benign and malignant

R445.1

B

1005-8982（2015）25-0062-04

2015-02-21