急性腦梗死后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素及預(yù)后探討＊

劉 濤，郝姜蕾，魏宏世，馮艷蓉

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（南京 211102）

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是急性腦梗死的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為患者腦卒中后認(rèn)知、情感和行為等受累［1－2］，很多患者的認(rèn)知障礙未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，最終發(fā)展為癡呆，給患者和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，在腦卒中發(fā)病之初識(shí)別發(fā)生VCI的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行積極干預(yù)，有助于預(yù)防和減輕VCI的發(fā)生發(fā)展。本研究分析了105例急性腦梗死后繼發(fā)VCI患者的臨床資料，探討其危險(xiǎn)因素，并觀察VCI對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月至2014年6月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院收治的急性腦梗死患者105例作為研究對(duì)象，其中男61例，女44例；年齡60～78（68.45±2.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)頭顱 CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；2）發(fā)病后72h內(nèi)入院；3）均為右利手；4）患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腦梗死發(fā)病前即有認(rèn)知功能障礙；2）伴其他可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的疾病，如癲癇、抑郁癥、帕金森病和精神病等；3）伴嚴(yán)重心、肺、肝和腎等臟器疾??；4）有酗酒或藥物濫用史。治療后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總分＜26分者為VCI組（47例），總分≥26分者為非VCI組（58例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、病史、煙酒嗜好、梗死部位、神經(jīng)功能受損情況、抑郁情緒及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括空腹血糖、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）及纖維蛋白原（FIB）水平。

1.2.2 治療方法 兩組均給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、清除自由基，以及改善認(rèn)知功能等基礎(chǔ)治療，并根據(jù)合并癥給予降壓、控制血糖等治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)功能受損情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估；抑郁情緒采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)估，得分≥7分視為抑郁；空腹血糖受損及糖尿病依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）》［3］診斷；高血壓依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》［4］診斷；煙酒嗜好：每日吸煙≥10支，飲酒≥150mL/d，且均持續(xù)1年以上。日常生活能力（activities of daily living，ADL）采用改良Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，腦梗死后繼發(fā)VCI的危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

VCI組空腹血糖受損、糖尿病、高血壓、飲酒及抑郁患者比例、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦的患者比例、NIHSS評(píng)分和hs－CRP水平均顯著高于非VCI組（P＜0.05或P＜0.01），血清 HDL－C水平顯著低于非VCI組（P＜0.01），其余臨床資料與非VCI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 VCI危險(xiǎn)因素分析

以VCI為因變量，以空腹血糖受損、糖尿病、高血壓、飲酒、抑郁、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦、NIHSS評(píng)分（≥10分賦值為1，＜10分賦值為0）、血清 HDL－C（＜1.16mmol/L賦值為1，≥1.16mmol/L賦值為0）和hs－CRP水平（≥5mg/L賦值為1，＜5mg/L賦值為0）為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明，糖尿病、高血壓、梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦、NIHSS評(píng)分、血清HDL－C和hs－CRP水平為VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 VCI危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.3 兩組預(yù)后比較

隨著治療和康復(fù)訓(xùn)練的推進(jìn)，兩組Barthel評(píng)分均逐漸升高，治療3個(gè)月評(píng)分顯著高于治療1個(gè)月的評(píng)分（P＜0.01）；組間比較，治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，非VCI組評(píng)分均顯著高于VCI組（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組Barthel評(píng)分比較［（±s），分］

注：與治療1個(gè)月比較，＊P＜0.01；與VCI組比較，＃P＜0.01

組別例數(shù) 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月VCI組 47 75.43±3.16 82.11±2.74＊非 VCI組 58 79.82±3.52＃ 88.65±3.45＊＃

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年人群的認(rèn)知障礙受到越來越多關(guān)注，其中VCI是導(dǎo)致老年癡呆的第二大病因［5］。VCI是急性腦梗死的常見并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及ADL［6］，其發(fā)生機(jī)制可能有：1）梗死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞受損或死亡，神經(jīng)纖維變性，導(dǎo)致認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)元受損；2）梗死區(qū)皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，影響認(rèn)知功能；3）引起腦梗死的危險(xiǎn)因素，如血管性危險(xiǎn)因素等可能與遺傳因素相互作用，引發(fā)認(rèn)知功能障礙，尤其是再發(fā)腦梗死患者更易繼發(fā)VCI［7－8］。MoCA 量表是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)腦卒中認(rèn)知功能的工具，操作簡(jiǎn)單，敏感性和可信度較高［9－10］，本研究采用該量表評(píng)估入組患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47例患者發(fā)生了VCI，發(fā)病率達(dá)44.76%。但很多患者在發(fā)生輕度VCI時(shí)被誤認(rèn)為是機(jī)體自然衰老現(xiàn)象，未能被及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，導(dǎo)致最終發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，篩選腦梗死后繼發(fā)VCI的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行提前干預(yù)，對(duì)預(yù)防VCI的發(fā)生及控制其病情進(jìn)展具有重要意義。

目前，大多數(shù)學(xué)者［11－12］都認(rèn)為，腦梗死的部位比梗死體積對(duì)患者認(rèn)知功能影響更大，尤其是梗死灶位于左側(cè)大腦半球、前部及皮層等重要部位，更易損害認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明，梗死灶位于額葉、顳葉和丘腦等重要部位是VCI的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［13－14］一致。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病及HDL－C水平是VCI的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能是這些因素可以對(duì)腦血管產(chǎn)生毒性作用，并激活細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白，損傷腦神經(jīng)元，從而導(dǎo)致VCI的發(fā)生，與劉春紅等［7］報(bào)道一致。飲酒對(duì)VCI的影響目前尚存在爭(zhēng)議，本研究結(jié)果表明，VCI組與非VCI組飲酒人數(shù)比例差異顯著，但飲酒并非VCI發(fā)生的獨(dú)立影響因子，與王崇等［15］報(bào)道一致。hs－CRP可敏感地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，是影響腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要因子，可通過對(duì)血管的損傷促進(jìn)VCI的發(fā)生。NIHSS評(píng)分是神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，得分越高者腦神經(jīng)元的損害越嚴(yán)重，對(duì)認(rèn)知功能的影響越顯著。本研究結(jié)果證實(shí)，NIHSS評(píng)分及血清hs－CRP水平是VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此外，本研究還探討了VCI對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明，發(fā)生VCI的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，治療后1、3個(gè)月的ADL顯著低于非VCI患者。

綜上所述，糖尿病、高血壓、梗死灶、NIHSS評(píng)分、血清HDL－C和hs－CRP水平為急性腦梗死繼發(fā)VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且VCI會(huì)顯著影響患者預(yù)后。臨床工作中應(yīng)積極干預(yù)相關(guān)因素，預(yù)防VCI發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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