慢性乙肝患者的免疫狀態(tài)與病毒載量及抗病毒療效的關(guān)系研究＊

陳 竹，王 麗，曾義嵐△，劉大鳳，蘭麗娟，唐玉珍，朱 麗，李守娟

1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 肝炎二病區(qū)（成都 610061）；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 內(nèi)科（成都 610061）

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，可引起多種臨床表現(xiàn)，如亞臨床感染、急性乙肝、慢性乙肝（chronic hepatitis B，CHB）、肝硬化和肝細(xì)胞癌等［1］。HBV的載量、基因型、病毒變異和宿主的免疫特性是病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，尤其是宿主的免疫特性［2］。本研究通過觀察CHB患者的免疫狀態(tài)及其抗病毒治療的效果，探討機(jī)體免疫狀態(tài)與病毒載量及抗病毒療效之間的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他病毒性肝炎、酒精性肝損傷、藥物性肝損傷、妊娠、自身免疫性疾病、肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤；2）入院前6個(gè)月內(nèi)有長期使用抗炎、免疫調(diào)節(jié)藥物史。選取2011年1月至2012年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的237例CHB患者為研究對(duì)象，其中，男185例、女52例，年齡（38.06±12.10）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后即采集外周血，采用ELISA法檢測(cè)HBV標(biāo)志物（HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe和抗－HBc）；采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)HBV－DNA；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TB）；采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè) 免 疫 球蛋白（immunoglobulin，Ig）及補(bǔ) 體（complement，C）；采用 FACS Calibur流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T細(xì)胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）。對(duì)其中符合抗HBV治療指征的患者，即HBV－DNA≥105IU/mL的HBeAg陽性患者和HBV－DNA≥104IU/mL的HBeAg陰性患者，給予抗HBV治療。觀察初始抗病毒治療者在治療半年后的病毒學(xué)應(yīng)答情況和治療1年后的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況。患者按照HBV－DNA載量，分為病毒陰性組（HBVDNA＜103IU/mL）60例、低病毒載量組（103～105IU/mL）74例和高病毒載量組（HBV－DNA＞105IU/mL）103例。初始抗HBV治療的患者治療半年后，根據(jù)其病毒學(xué)應(yīng)答情況又分為完全病毒學(xué)應(yīng)答組和部分/無病毒學(xué)應(yīng)答組；治療1年后，根據(jù)其e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況又分為e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換組和無e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用方差分析，正態(tài)分布但方差不齊的數(shù)據(jù)采用Dunnett′s T3檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)和率描述，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 免疫狀態(tài)與病毒載量的關(guān)系

隨著HBV－DNA載量升高，CHB 患 者 的CD3＋、CD4＋及 CD8＋T 細(xì)胞計(jì)數(shù)隨之升高，而CD4＋/CD8＋比值隨之下降（P＜0.05）（表1）。

表1 3組患者各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組患者各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與病毒陰性組比較，＊P＜0.05；高病毒載量組與低病毒載量組比較，＃P＜0.05

F 0.833 2.328 1.783 1.015 5.403 9.360 6.477 7.70 1 0.001 2 15.033 P 0.436 0.099 0.410 0.364 0.067 0.000 0.002 0.00

2.2 初始免疫狀態(tài)與病毒學(xué)應(yīng)答的關(guān)系

本研究有135例患者系初始抗HBV治療，治療半年后，111例患者獲得了完全病毒學(xué)應(yīng)答，另外24例患者為部分或無病毒學(xué)應(yīng)答。兩組患者在開始抗HBV治療時(shí)的性別、年齡、HBeAg陽性率、HBV－DNA載量、肝功能及Ig、C、T細(xì)胞亞群等各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同病毒學(xué)應(yīng)答情況的CHB患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 患者的免疫狀態(tài)與e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的關(guān)系

上述抗病毒治療的患者中，HBeAg陽性患者57例，治療1年后，30例患者獲得了e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，另外27例患者未獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。兩組患者相比，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換組在開始抗病毒治療時(shí)的ALT和AST水平更高（P＜0.05）；而性別、年齡、HBV－DNA載量、肝功能及各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 獲得/未獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

HBV感染機(jī)體后，引起一系列免疫應(yīng)答，在抗病毒的同時(shí)，造成不同程度肝細(xì)胞損傷，患者疾病的轉(zhuǎn)歸可能與臨床類型、遺傳因素和免疫功能有關(guān)［4］。T細(xì)胞是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)［5］，也是病毒特異性免疫應(yīng)答中最重要的效應(yīng)細(xì)胞［6］，按照其CD分子表型可分為CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞。CD4＋T細(xì)胞主要是輔助性T細(xì)胞（helper T lymphocyte，Th），可分為Thl和Th2兩個(gè)亞型，Thl通過分泌白細(xì)胞介素－2（interleukin－2，IL－2）、干擾素－γ（interferon－γ，IFN－γ）及白三烯－α（leukotrieneα，LT－α）等細(xì)胞因子來介導(dǎo)細(xì)胞免疫，Th2則分泌IL－4、IL－5、IL－6、IL－10、IL－13等輔助體液免疫，并誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。CD8＋T細(xì)胞主要是細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），通過溶細(xì)胞或非溶細(xì)胞兩種機(jī)制持續(xù)清除被HBV感染的肝細(xì)胞［7］。正常情況下，Th與CTL保持動(dòng)態(tài)平衡，維持機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。同時(shí)，體液免疫也協(xié)助清除HBV，Ig及C發(fā)揮了重要作用。

據(jù)報(bào)道［8］，CHB患者機(jī)體存在不同程度的細(xì)胞免疫缺陷，T細(xì)胞亞群失衡導(dǎo)致的細(xì)胞免疫功能紊亂是造成疾病慢性損傷的重要機(jī)制之一。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著 HBV－DNA載量升高，慢性乙肝患者的CD3＋、CD4＋及 CD8＋T 細(xì)胞計(jì)數(shù)隨之升高，而CD4＋/CD8＋比值隨之下降（P＜0.05）。可能是由于大量HBV激活了T細(xì)胞亞群，使得CD3＋、CD4＋及CD8＋T細(xì)胞數(shù)量升高，但CD8＋T細(xì)胞具有清除被HBV感染的肝細(xì)胞的功能，在高病毒載量刺激下，其升高幅度大于CD4＋T細(xì)胞，造成CD4＋/CD8＋比值下降，細(xì)胞免疫失衡，HBV得以持續(xù)存在，病情亦緩慢進(jìn)展。本研究初始抗病毒治療時(shí)的免疫狀態(tài)與病毒學(xué)應(yīng)答和e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換無關(guān)，與相關(guān)報(bào)道［6］不一致，可能是由于本研究樣本量少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

大量研究［9］表明，CHB患者的 HBV－DNA 載量是預(yù)測(cè)不良預(yù)后（肝硬化、肝癌及死亡）的重要因素，且獨(dú)立于HBeAg狀態(tài)及基線ALT水平等其他危險(xiǎn)因素。通過抗病毒治療，可將HBV復(fù)制抑制至最低水平，從而明顯改善肝臟組織學(xué)改變，逆轉(zhuǎn)肝纖維化或肝硬化，減少肝細(xì)胞癌的發(fā)生，改善生命質(zhì)量，延長患者生存期［10－11］。有報(bào)道［12］稱，采用拉米夫定和干擾素聯(lián)合治療處于免疫耐受期的CHB兒童患者，雖然這些患兒治療前HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)低下，但獲得病毒學(xué)應(yīng)答者在治療后28周及52周特異性T細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)，并且和HBV載量成負(fù)相關(guān)，提示CHB患兒特異性T細(xì)胞免疫功能缺陷是可以恢復(fù)的。如果在CHB早期進(jìn)行免疫干預(yù)，調(diào)節(jié)患者細(xì)胞免疫功能，即可能成功阻斷HBV復(fù)制，從而避免或者延緩病情發(fā)展至肝硬化階段［13］。由于HBV特異性T細(xì)胞功能損傷和凋亡是推動(dòng)病情進(jìn)展的重要原因，免疫治療策略主要是采用誘導(dǎo)HBV特異性CD8＋T細(xì)胞的方法，例如阻斷PD－1/PD－L1信號(hào)途徑或者發(fā)展特異識(shí)別MHC/多肽復(fù)合物抗體等［14］。但是，這種免疫治療在殺傷HBV的同時(shí)，感染的肝細(xì)胞也會(huì)受損，有可能誘發(fā)明顯的肝臟炎癥［15］，存在肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。

總之，細(xì)胞免疫功能紊亂、T細(xì)胞亞群失衡與HBV感染慢性化和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在臨床中采用適量的免疫調(diào)節(jié)藥物，可能有助于CHB患者清除HBV［16］，延緩疾病進(jìn)展，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，警惕免疫治療造成肝損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

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