白介素－2在主動脈夾層全弓置換術(shù)后多乳糜引流量患者中的應用研究

陳 秒，徐 英，任文俊，白陽靜

1.四川大學華西醫(yī)院 心臟大血管外科（成都 610041）；2.四川大學華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科（成都 610041）

主動脈夾層是急性主動脈綜合征（acute aortic syndromes，AAS）中最常見的災難性疾病，其中Stanford A型主動脈夾層占主動脈疾病的60%～70%，需要行全弓置換術(shù)［1］。Stanford A型主動脈夾層病變廣泛，手術(shù)難度大，涉及的重要臟器多，手術(shù)并發(fā)癥和病死率相對較高［2］。全弓置換術(shù)時因手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)部位相關(guān)組織中淋巴結(jié)及淋巴管眾多、人工血管表面滲出等，故術(shù)后患者乳糜引流量多是最常見的臨床并發(fā)癥之一［3－4］。引流管安置時間越久，患者術(shù)后感染發(fā)生率越高、住院時間越長［5］。因此，減少術(shù)后乳糜引流量可降低患者并發(fā)癥發(fā)生風險和縮短住院時間。為此，對于全弓置換術(shù)后并發(fā)乳糜引流量多的患者，除無脂飲食治療外，我們還借鑒肺癌頑固性胸腔積液的治療方式，將白介素－2通過縱隔引流管逆向注入前縱隔，通過對比術(shù)后引流量、帶管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察其療效，以期為臨床治療主動脈夾層全弓置換術(shù)后多乳糜引流量提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：1）Stanford A型主動脈夾層進行了主動脈全弓置換術(shù)；2）術(shù)后第5天24h引流量＞200mL且乳糜試驗為陽性。排除標準：1）術(shù)前合并腎功能不全或術(shù)后進行血液透析；2）術(shù)前合并嚴重肺部感染；3）術(shù)后死亡或合并心功能不全；4）合并內(nèi)分泌代謝疾病或營養(yǎng)不良。選取2013年1月至2014年1月四川大學華西醫(yī)院收治的Stanford A型主動脈夾層患者41例。將41例患者按手術(shù)時間先后編號，并依據(jù)隨機數(shù)字表分為試驗組（20例）和對照組（21例）。兩組患者術(shù)前等待時間、性別、年齡、體質(zhì)量和高血壓病史等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

合并高血壓例數(shù)試驗組 20 9.7±3.3 49.6±12.4 14/組別例數(shù) 術(shù)前等待時間/d 年齡/歲 性別（男/女）體質(zhì)量/kg 6 68.4±15.3 19對照組 21 8.5±2.5 48.9±11.5 18/7 67.7±16.7 18

1.2 實驗方法

兩組患者術(shù)后拔除氣管插管后6h可飲水，并開始進低鹽低脂飲食，術(shù)后第5天起禁止食用含脂食物，改為食用糖水化合物，同時依據(jù)患者每日能量需求靜脈輸注脂肪乳（25%中長鏈脂肪乳劑，30%脂肪乳，11.4%樂凡命）、水溶維生素（水樂維他）、脂溶維生素（維他利匹特）。試驗組于術(shù)后5、7、9d上午10：00左右從縱隔引流管內(nèi)注入白介素－2注射液400萬U（加入生理鹽水20mL），并夾閉引流管30min；對照組在相應時間點注入生理鹽水20mL，余同試驗組。此過程保證嚴格無菌操作。術(shù)后記錄患者24h引流量（5、7、9、11、15d）、帶引流管時間（引流量＜100mL/d時拔出引流管）、住ICU時間和住院時間，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。期間嚴密關(guān)注引流管是否通暢。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，分類變量用百分數(shù)表示，定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，隨訪數(shù)據(jù)缺失直接剔除，失訪率不高于5%。定性變量采用Fisher確切概率法檢驗，定量資料采用t檢驗。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均引流量及平均帶引流管時間比較

術(shù)后兩組引流量均逐漸減少，試驗組各時間點的引流量均少于對照組，兩組除術(shù)后5d外，術(shù)后7、9、11、15d差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組平均帶引流管時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后平均引流量及平均帶引流管時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后平均引流量及平均帶引流管時間比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

平均引流量/mL組別例數(shù)平均帶管時間/d 5d 7d 9d 11d 15d試驗組 20 299.5±69.2 278.7±67.1＊ 224.9±58.2＊ 118.3±21.1＊ 46.7±8.9＊ 12.0±3.3＊對照組 21 323.3±66.2 328.2±65.6 305.8±63.4 220.4±53.0 123.2±33.3 16.0±4.6

2.2 兩組術(shù)后住ICU時間、住院時間及并發(fā)癥情況比較

試驗組有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢查提示白細胞及中性粒細胞高于正常值，采用經(jīng)驗性抗感染治療，同時行血培養(yǎng)與藥敏試驗，結(jié)果回示陰性；1例患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良；1例患者并發(fā)肺部感染（鮑蔓不動桿菌感染）及肺不張，行氣管切開術(shù)，住院時間明顯延長。對照組有7例患者術(shù)后因肺部感染發(fā)生高熱，體溫超過39℃，血培養(yǎng)分析結(jié)果顯示：4例為鮑曼不動桿菌感染，3例為肺炎克雷伯菌感染，均輸液治療20d以上；3例發(fā)生營量不良。兩組并發(fā)癥情況比較，營養(yǎng)不良發(fā)生率和肺部感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后住ICU時間略高于試驗組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后住院時間明顯高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后住ICU時間、住院時間及并發(fā)癥情況比較［n（%），±s］

表3 兩組術(shù)后住ICU時間、住院時間及并發(fā)癥情況比較［n（%），±s］

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別例數(shù) 發(fā)熱 營養(yǎng)不良 肺部感染 住ICU時間/h 住院時間/d試驗組 20 6（30.00）1（5.00）＊ 1（5.00）＊ 54±5 23±2＊對照組 21 7（33.33）3（14.29）7（33.33）57±6 30±5

3 討論

我國急、慢性主動脈夾層的發(fā)病率遠高于其他類型的主動脈疾病，有報道［6］顯示，約80%的急性主動脈夾層和40%～50%的慢性主動脈夾層患者均死于主動脈破裂，主要與長期高血壓未得到有效控制有關(guān)。采用升主動脈及全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層，是確切有效的治療方法［5］，但手術(shù)操作相對復雜，技術(shù)難度大，血管吻合口出血機會較多［7］。盡管術(shù)中止血徹底，但術(shù)后血管滲出及異物排斥仍會導致引流增多，既延長了住院時間，又增加感染幾率。

白介素－2已被廣泛用于頑固性胸腔積液的治療，且效果良好。它是機體免疫系統(tǒng)重要淋巴因子之一，能刺激具有白介素－2受體的T淋巴細胞和自然殺傷細胞增殖并誘導干擾素的產(chǎn)生；也是機體免疫應答的核心物質(zhì)之一，對維持宿主免疫功能及促進疾病治療后免疫功能的恢復具有重要作用［7－8］。胸腔內(nèi)注入白介素－2后，可以有效促進局部炎性反應，引起白細胞、纖維蛋白原等滲出，使?jié)B出灶局部形成纖維化粘連，填充組織間隙，從而使局部漏出液顯著減少［9］。與上述研究一致，本研究中除術(shù)后第5天外，其余時間點試驗組的引流量均明顯少于對照組。既往有應用白介素導致發(fā)熱的報道，但本研究術(shù)后兩組患者的發(fā)熱情況沒有明顯區(qū)別，我們認為這種發(fā)熱與感染相關(guān)的可能性更大，因查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞高于正常值，提示細菌感染。本研究試驗組帶引流管時間明顯少于對照組，且患者住院時間也較對照組明顯縮短。

綜上所述，主動脈夾層行全弓置換術(shù)后并發(fā)引流量多，使用白介素－2能明顯減少引流液，縮短患者住院時間，且減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究患者例數(shù)較少，其結(jié)論還有待收集更多數(shù)據(jù)證明。

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