膀胱造瘺與留置尿管保守治療前列腺增生尿潴留的對比研究＊

王鵬橋，鄭人源

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科（成都 610500）；2.成都醫(yī)學院 生物醫(yī)學系（成都 610500）

前列腺增生是老年男性常見的臨床疾病，主要表現(xiàn)為進行性排尿困難，因治療不及時，可出現(xiàn)尿潴留，手術治療一般可以減輕癥狀，但部分患者因不愿或不能耐受等原因，無法行前列腺手術，需要給予膀胱造瘺或留置尿管［1］。膀胱造瘺術可有效解除尿路梗阻［2］，維持機體水電解質代謝和內(nèi)環(huán)境平衡，保護腎臟功能，但易出現(xiàn)傷口瘢痕出血、造瘺口漏尿等并發(fā)癥。留置尿管是泌尿外科常用治療技術，但易出現(xiàn)尿路感染、膀胱痙攣、肉眼血尿等并發(fā)癥［3－4］。以往大多數(shù)醫(yī)院在臨床治療中都推薦患者行膀胱造瘺，認為膀胱造瘺并發(fā)癥較留置尿管明顯減少。本研究通過對比患者行膀胱造瘺和留置尿管，分析兩種治療方法的優(yōu)劣，為臨床選擇合適的治療方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2014年6月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的因前列腺增生尿潴留又無法耐受前列腺手術的患者共165例，最終納入147例進行分析，隨機分為膀胱造瘺組（n＝73）和留置尿管組（n＝74）。入選標準：1）患者入院彩超檢查均提示有前列腺體積增大，膀胱殘余尿量測定＞300mL給予導尿，留置尿管，并予口服藥物（非那雄胺5mg，口服，1次/d；鹽酸坦洛新緩釋膠囊0.2mg，口服，1次/d），經(jīng)術前相關檢查及評估后，無法耐受前列腺電切手術，則給予繼續(xù)留置尿管，10d后拔出尿管，患者仍不能自解小便，或殘余尿量仍＞150mL者。2）均使用16號雙槍硅膠尿管，10mL水囊固定，留管患者均更換尿管1次/月，更換尿袋1次/周［5］。3）隨訪6個月以上患者，年齡62～94歲，平均74.6歲，留管時間6個月至4年6個月，平均25個月，有22例患者在隨訪期間死亡，但由于留管時間均超過6個月，故一并納入分析。

1.2 治療方法

行留置尿管組患者，直接給予導尿，留置尿管，并按時更換尿管及尿袋。行膀胱造瘺組患者均為利多卡因局部浸潤麻醉，用16號膀胱穿刺造瘺針，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，手術成功后，為預防造瘺管過早脫落，均用4號絲線將造瘺管和腹壁皮膚固定2針，1周后拆線。膀胱造瘺組更換造瘺管時間及尿袋時間同留置尿管。

1.3 隨訪

囑患者多飲水，尿量達2 500～3 000mL/d，白天夾閉尿袋，有尿意時放開，并及時將尿袋內(nèi)尿液放完，保持尿管、尿道通暢，溫開水清洗尿道口或造瘺口2～3次/d，保持尿道口或造瘺口清潔，夜間睡覺時尿袋可持續(xù)打開。在家自行更換尿袋1次/周，到醫(yī)院門診更換尿管或膀胱造瘺管1次/月，必要時行膀胱沖洗，防止感染，每3個月復查尿液及泌尿系彩超1次，了解雙腎、輸尿管有無積水及擴張，并了解有無并發(fā)膀胱結石、泌尿系感染等并發(fā)癥［6－8］。

1.4 觀測指標

比較兩組患者保守治療中常見并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膀胱痙攣、反復尿路感染、反復肉眼血尿、瘢痕出血、尿道狹窄和漏尿。其中，膀胱痙攣診斷標準：留置尿管后，膀胱區(qū)持續(xù)性脹痛，強烈尿意感伴溢尿；反復尿路感染診斷標準：患者有明顯的膀胱刺激癥狀，且尿液細菌培養(yǎng)陽性，發(fā)病頻率每個季度達到或超過2次尿路感染［9］；反復肉眼血尿診斷標準：持續(xù)肉眼血尿1天以上，超過2次/月；尿道狹窄診斷標準：更換幾次尿管后，16號尿管無法再次插入膀胱。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料以例數(shù)結合率描述，采用χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 一般情況

兩組年齡、留管時間、前列腺體積大小和膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

膀胱造瘺組73例，其中，15例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率20.5%；留置尿管組74例，其中，16例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率21.6%；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.025，P＝0.873）。兩組膀胱痙攣、反復尿路感染、反復肉眼血尿、傷口瘢痕出血和尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；膀胱造瘺組漏尿發(fā)生率高于留置尿管組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.168，P＝0.041）（表2）。

膀胱造瘺組中，有2例患者后期出現(xiàn)造瘺口周圍長出肉芽，并越長越大，出現(xiàn)出血后，給予留置尿管，納入膀胱造瘺組發(fā)生瘢痕出血統(tǒng)計；另有4例患者后期出現(xiàn)造瘺口周圍漏尿，需要不斷更換更大號尿管，以避免漏尿，最后給予封閉造瘺口，改留置尿管，納入膀胱造瘺組發(fā)生漏尿統(tǒng)計。留置尿管組中，有2例患者膀胱痙攣明顯，予改成留置造瘺管，納入留置尿管組發(fā)生膀胱痙攣統(tǒng)計；另有1例患者在留置尿管1年后，出現(xiàn)尿道狹窄，行反復尿道擴張后，導尿困難，故予行膀胱造瘺，納入留置尿管組發(fā)生尿道狹窄統(tǒng)計；反復尿路感染及血尿的患者未改換保守治療方法，給予抗感染及止血對癥治療后，癥狀均很快得到控制。

表2 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計結果比較［n（%）］

3 討論

過去由于尿管材料、患者生活環(huán)境及衛(wèi)生常識所限，留置尿管反復發(fā)生尿路感染的情況較多［10］，因此，在患者出現(xiàn)尿潴留后，保守治療中大多數(shù)醫(yī)生建議行膀胱造瘺，而不是留置尿管。一般認為，造瘺后出現(xiàn)尿路感染幾率及相關并發(fā)癥更小，且在家更容易護理［11］。近年來，隨著尿管材料的進步，目前使用的硅膠尿管潤滑性好，與尿道組織相容性也較好，對黏膜刺激小。在一般情況下，推薦使用的16號雙槍氣囊尿管，氣囊使用10mL水固定，患者不適感明顯減低，并給患者交代清楚留置尿管的目的、可能出現(xiàn)的不適感及注意事項，囑回家后注意保持尿道口的清潔衛(wèi)生，肥皂水清洗尿道口2次/d。由于患者衛(wèi)生常識的提高，長期留置尿管的相關并發(fā)癥明顯減少［12］。

本研究兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，其中膀胱痙攣、反復尿路感染、反復肉眼血尿、傷口瘢痕出血和尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。但因膀胱造瘺組會發(fā)生如造瘺口瘢痕出血、造瘺口逐漸變大的漏尿情況，而留置尿管組一般情況下很少發(fā)生漏尿，所以膀胱造瘺組的漏尿發(fā)生率較留置尿管組明顯增高。此外，膀胱造瘺還會增加手術風險及患者痛苦，且后期更換膀胱造瘺管過程更復雜。在實際操作中，更換尿管在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院即可進行，但對膀胱造瘺管的更換，基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院一般會建議患者到上級醫(yī)院或專科醫(yī)院進行處理，增加患者治療成本，耗費更多時間。在并發(fā)癥的發(fā)生方面，留置尿管后出現(xiàn)最多的是尿路感染及血尿，基層醫(yī)院可給予治療處理，而膀胱造瘺患者出現(xiàn)瘢痕出血以及漏尿等癥狀，在一般的基層醫(yī)院很難得到及時有效處理。

綜上所述，隨著近年來導尿管材料的更新與患者生活衛(wèi)生條件的提高，在前列腺尿潴留的保守治療中，留置尿管與膀胱造瘺相比，并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義，且留置尿管更為方便，給患者帶來的生理、心理和經(jīng)濟上的壓力更小，故建議在對前列腺尿潴留患者的臨床治療中優(yōu)先選擇留置尿管。

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