攀枝花　加強醫(yī)?；痫L險管理

攀枝花加強醫(yī)?；痫L險管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為國家指定負責醫(yī)療保險基金管理的部門，工作任務繁重復雜，加強醫(yī)保風險管理尤其是內(nèi)部控制、內(nèi)部審計就顯得尤為重要。攀枝花市醫(yī)保局按照相關規(guī)定，實行醫(yī)保基金統(tǒng)一征收、管理、支付，確?；鸢踩暾娀酸t(yī)療保險經(jīng)辦風險管理，提升了監(jiān)管服務質(zhì)量。

加強制度建設，強化內(nèi)控環(huán)境

完善基金財務制度。為確保醫(yī)?；鸬陌踩c完整，市醫(yī)保局建立了統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基金財務核算制度。同時，根據(jù)會計與出納相互分離的原則和市級統(tǒng)籌的要求，對財務部門的職能職責進行相應的崗位設置。

建立內(nèi)部控制制度。制訂《攀枝花市醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦內(nèi)部控制實施辦法》，明確醫(yī)?；鹫骼U、管理和支付審核等問題。各縣（區(qū)）醫(yī)保局也制訂了內(nèi)控制度，從組織機構、業(yè)務運行、部門協(xié)調(diào)與控制和內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督等五個方面，開展了專項檢查。

完善舉報獎勵制度。制訂《攀枝花市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法（試行）》，對舉報范圍、舉報方式、獎勵辦法等做了明確規(guī)定。同時，對舉報投訴的案件做到有舉必查，有訪必復。

建立風險點控制制度。按照市人社局的統(tǒng)一安排，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構開展了廉政風險點查找工作，查找出醫(yī)療保險業(yè)務風險點33個，制定了相應的防范措施，形成了完整統(tǒng)一的制度。

建立個人權益管理制度。根據(jù)相關法律規(guī)定，維護參保人員的合法權益，確保參保人員權益記錄完整準確；強化服務意識，做好權益記錄查詢服務；個人權益保密安全管理；對經(jīng)辦機構和兩定機構工作人員法制廉政教育；從完善個人權益管理的組織機構建設等方面入手建立了醫(yī)療保險個人權益管理制度。

省醫(yī)保局局長曾宏（右二）視察攀枝花市醫(yī)保工作

加強隊伍建設，優(yōu)化業(yè)務流程

為適應基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和“五險合一”的要求，攀枝花市醫(yī)保局印發(fā)了《攀枝花市醫(yī)保局崗位職責與業(yè)務流程》，明晰了業(yè)務流程和崗位職責。

加強監(jiān)管隊伍建設。醫(yī)保局在原審計監(jiān)督科的基礎上成立了醫(yī)療服務監(jiān)督科，并在成都建立了工作站，主要負責定點單位的監(jiān)督管理工作。各縣（區(qū)）醫(yī)保局也按要求，配備醫(yī)療審核工作人員，負責日常審核和監(jiān)管。

優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程。結合“五險合一”，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構建立健全了就醫(yī)審批、醫(yī)療費用審核結算等流程。網(wǎng)絡系統(tǒng)業(yè)務操作人員權限明確，相互監(jiān)督。

加強隊伍廉政教育。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構開展廉政風險點的自查自糾，及時對執(zhí)行情況進行督促檢查；認真分析典型案件，從典型案件中吸取教訓，做到廉潔自律；把法制教育和廉政教育工作作為一項長期的任務來抓，從源頭上防范和控制基金風險，探索建立維護基金安全的長效機制。

加強服務監(jiān)管，提升監(jiān)管質(zhì)量

完善定點單位協(xié)議。組織實施并指導縣（區(qū)）完成定點醫(yī)療機構、定點零售藥店年度考核和情況匯總工作。同時，及時對定點協(xié)議進行修訂完善。

強化醫(yī)療服務監(jiān)管力度。加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，如有違規(guī)行為，視情節(jié)輕重采取應對措施，有效控制定點醫(yī)療機構醫(yī)療違規(guī)行為；加強異地住院費報銷管理，嚴厲打擊弄虛作假騙取醫(yī)?；鸬男袨?；完善參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)院的醫(yī)療服務行為。

加快實時監(jiān)控及智能審核系統(tǒng)建設。爭取在2015年底前完成實時監(jiān)控及智能審核系統(tǒng)建設工作，逐步實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構住院及門診，定點零售藥店購藥等各類醫(yī)療服務行為的全面、及時、高效監(jiān)控和審核，以達到維護參保人員利益，保障醫(yī)?；鸢踩?，實現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的建設目標。

建立社會監(jiān)管機制。攀枝花市在建立對基本醫(yī)療保險違規(guī)舉報獎勵制度的基礎上，聘請普通群眾作為醫(yī)保行風監(jiān)督員，充分發(fā)揮了社會監(jiān)督作用。對市內(nèi)和市外的可疑醫(yī)保病例借助承保商業(yè)保險公司在全國的協(xié)查平臺和成都工作站進行取證調(diào)查，杜絕騙保行為。

攀枝花市醫(yī)保局 王永忠王智