醫(yī)保新規(guī)倒逼行業(yè)自診保險(xiǎn)三大頑疾浮出水面

盛基業(yè)

醫(yī)保新規(guī)倒逼行業(yè)自診保險(xiǎn)三大頑疾浮出水面

盛基業(yè)

去年11月17日國(guó)務(wù)院下達(dá)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，要求大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與服務(wù)。業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則參與醫(yī)療基本保險(xiǎn)，將有利于解決醫(yī)?；鸸苻k不分、醫(yī)療費(fèi)用支出造成財(cái)政壓力加大、濫用醫(yī)?；鸬热箅y題。

商業(yè)保險(xiǎn)介入倒逼醫(yī)保管辦分開(kāi)

商業(yè)健康保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害發(fā)生時(shí)，對(duì)其直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償。目前在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人多為中高端客戶，商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)處在試點(diǎn)階段。國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）指出，將大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，加大政府購(gòu)買(mǎi)力度。此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展來(lái)說(shuō)是利好因素。商業(yè)保險(xiǎn)參與到各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中來(lái)，將會(huì)倒逼人社部對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行管辦分開(kāi)，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入良性的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)?；鸸苻k分開(kāi)是將制定政策和執(zhí)行政策的部門(mén)分開(kāi)。

現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)?；饹Q定權(quán)在人社部，一個(gè)部門(mén)既是制定政策者又是執(zhí)行政策者，既籌集基金又報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，集運(yùn)動(dòng)員與裁判員職能于一身，對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)施有效監(jiān)管既沒(méi)有壓力也缺乏動(dòng)力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，將能夠改變這一狀況，由人社部制定報(bào)銷(xiāo)比例為醫(yī)療費(fèi)用的80%、報(bào)銷(xiāo)藥品品類(lèi)為200種的政策，作為執(zhí)行方的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)自己的實(shí)力進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)加大報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)的方式來(lái)吸引參?？蛻?。保險(xiǎn)公司作為政策的執(zhí)行方會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的處方進(jìn)行合理的審核，有助于參保人得到更多的實(shí)惠。商業(yè)健康保險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在設(shè)計(jì)產(chǎn)品方面應(yīng)當(dāng)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

醫(yī)療基金濫用過(guò)度醫(yī)療將得到遏制

目前公立醫(yī)院仍然存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象。公立醫(yī)院一邊從藥企通過(guò)招投標(biāo)買(mǎi)進(jìn)藥物，一邊通過(guò)醫(yī)生開(kāi)處方藥進(jìn)行交易容易滋生腐敗行為。商業(yè)保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，作為支付方醫(yī)療費(fèi)用額度直接關(guān)系到商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)生處方進(jìn)行審核。有人疑慮公立醫(yī)院擁有強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療資源，商業(yè)保險(xiǎn)公司能否對(duì)其有效監(jiān)管？醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為，此舉涉及支付模式和第三方機(jī)構(gòu)審核的問(wèn)題：患者看完病拿著賬單給支付方保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司會(huì)審核處方看其中是否有過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查費(fèi)用。如果有保險(xiǎn)公司拒付超出正常醫(yī)療的部分，過(guò)度醫(yī)療的處方就會(huì)得到有效控制。這個(gè)方式類(lèi)似于投保車(chē)險(xiǎn)，投保人在汽車(chē)零件損壞后自己不會(huì)墊付，而是由保險(xiǎn)公司和4S店之間進(jìn)行商榷，保險(xiǎn)公司按照損壞零件的修理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。如果患者看病時(shí)先行交付了醫(yī)療費(fèi)用，然后自己再拿著賬單找保險(xiǎn)公司，就容易造成公立醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間扯皮。

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與到基本醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)模式中，比較創(chuàng)新的是平谷模式。保險(xiǎn)公司在政府主導(dǎo)之下直接介入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。直接將新農(nóng)合籌資總額的百分之五十用來(lái)中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)的健康投保，當(dāng)投保者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)報(bào)銷(xiāo)責(zé)任由新農(nóng)合與人壽保險(xiǎn)公司各自承擔(dān)一半。據(jù)悉此模式經(jīng)過(guò)了四五年的發(fā)展已經(jīng)覆蓋北京六個(gè)區(qū)縣。預(yù)計(jì)從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，采取這一模式的覆蓋面將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。服務(wù)方公立醫(yī)院和支付方保險(xiǎn)公司之間，由有第三方機(jī)構(gòu)對(duì)患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，第三方就是醫(yī)保基金管理公司。該公司專(zhuān)業(yè)人員會(huì)參考常見(jiàn)和多發(fā)病治療手段和治療費(fèi)用的大數(shù)據(jù)，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力，判斷醫(yī)生處方是否存在過(guò)度醫(yī)療。

豐富商險(xiǎn)產(chǎn)品優(yōu)先于中醫(yī)藥

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，但是醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)快于GDP增長(zhǎng)速度，醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ絹?lái)越大，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入市場(chǎng)釋放了空間。社會(huì)基本醫(yī)療本著“低保障、廣覆蓋”的原則量出為入，由國(guó)家統(tǒng)一征繳籌集基金。此前我國(guó)醫(yī)保基金有所結(jié)余資金需還利于民。我們所以看到了醫(yī)保管理部門(mén)不斷降低起付線，提高報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線擴(kuò)大社保目錄。以北京為例社保目錄內(nèi)住院可報(bào)銷(xiāo)金額最高可達(dá)35萬(wàn)元，上海更是已經(jīng)取消了住院費(fèi)用封頂?shù)南拗?。上述兩城市的醫(yī)療保障程度與實(shí)施成效，已經(jīng)取得了較為理想的結(jié)果。說(shuō)明了基本醫(yī)保只有逐步恢復(fù)到有效的基本保障，就能給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮作用提供更多的空間。

本次出臺(tái)《意見(jiàn)》對(duì)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展可謂重大利好，政策越來(lái)越清晰舉措越來(lái)越具體，甚至詳細(xì)到了具體的險(xiǎn)種。當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給不足，醫(yī)療保障體系建設(shè)亟須多元化，醫(yī)保資金的管理最終將管辦分離還原政府行政職能。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司將提高參與程度。然而政策推行落地尚需時(shí)日，業(yè)內(nèi)亟待操作細(xì)則早日出臺(tái)?！兑庖?jiàn)》明確指出開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病的保險(xiǎn)產(chǎn)品。中國(guó)社科院中醫(yī)藥國(guó)情調(diào)研表示：實(shí)現(xiàn)總體減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目標(biāo)，需要在商業(yè)健康保險(xiǎn)品種增加中醫(yī)藥治未病的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因?yàn)槭潞笾委煯a(chǎn)生的費(fèi)用會(huì)大于事前進(jìn)行疾病防范的費(fèi)用。采取這一措施符合世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制建設(shè)要以健康為中心，而不是以疾病為中心。

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