慢性腎臟疾病患者的運動療法—2015年BASES專家共識解讀

吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

慢性腎臟疾病患者的運動療法—2015年BASES專家共識解讀

吳佩文 楊立勇

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

The BASES Expert Statement on Exercise Therapy for People with Chronic Kidney Disease

吳佩文 醫(yī)學博士，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師；中華醫(yī)學會糖尿病學分會青年委員、神經并發(fā)癥學組委員，福建省醫(yī)學會糖尿病學分會委員、青年委員會副主任委員；先后赴英國謝菲爾德大學皇家醫(yī)院和美國北德州大學健康與科學中心研修和訪問，從事博士后工作；承擔國家自然科學基金青年基金等科研項目，先后在Journal of the American Society of NEPHROLOGY（JASN）、BBRC等SCI及中華系列雜志發(fā)表研究成果。

慢性腎臟?。–KD）正成為全球嚴重的公共健康問題，是已知的最重要的心血管疾病危險因素之一，而心血管疾病本身亦可導致CKD發(fā)病率和死亡率明顯增加。證據(jù)顯示，對于各個階段的CKD患者，體力活動過少是腎功能加速惡化的重要的和獨立的危險因素，也使生理功能衰退，影響心血管功能，降低生活質量。CKD的具體研究以及在其他心臟代謝疾病的研究，提供了常規(guī)和充分的體力活動（physical activity,PA）使健康獲益的有力證據(jù)。一些國家和國際組織的CKD臨床實踐指南將體力活動過少作為CKD的多種危險因素之一，需要同時和早期干預，以達到對CKD的最佳的預防和管理。2015年3月，英國運動和體育科學協(xié)會(BASES)發(fā)布了CKD患者的運動療法專家共識，指出CKD患者進行運動療法的價值，提供有效的運動治療臨床實踐建議。筆者就此共識的主要內容做一介紹。

運動療法對CKD有效

1.盡管CKD患者呈高危狀態(tài)，還沒有報告致命或嚴重的運動相關不良事件。這可能反映了這些研究中實施了嚴格的篩選標準。可預期的輕度不良事件包括運動后低血壓發(fā)作、疲勞和肌肉酸痛。

2.對CKD 5期患者，短期（2～6個月）中等強度的有氧訓練（主要是騎腳踏車），可明顯改善心肺功能適應水平，使VO2峰值增加17%～50%。在非透析日進行規(guī)律的運動，逐漸增加運動量，包括進行額外的阻力訓練，持續(xù)至少6個月，可較大程度改善心血管功能。

3.對CKD 2～4期患者，在監(jiān)督或自我管理模式下進行中短期（12～78周)低到中等強度的有氧訓練，可使VO2峰值略增加(～9%或～2ml·kg-1·min-1)。雖然增加的幅度比在CKD5期小，但可能有重要的臨床意義，因為這等同于透析前患者每年VO2峰值的自然下降值。對CKD2～4期患者，早期運動干預可能足以減慢心血管儲備功能的下降。

4.在CKD2～5期，運動訓練提高了總體生活質量指數(shù)。提高的分數(shù)主要是問卷中身體功能自我報告的項目，其他項目如體力、社會功能、一般健康狀況沒有顯示變化。

5.設計良好的、漸進性抗阻訓練方案，對各個階段的CKD患者均有可能較大程度地改善肌力，并少量增加下肢肌肉橫截面積。

6.對客觀測量的功能指標（步行速度/距離、站起運動)的改善不一致。有關運動干預對其它心血管和代謝危險因素以及殘余腎功能的改善作用的研究數(shù)據(jù)有限，而且結論不一致。

在CKD管理中執(zhí)行并評估運動療法

基于現(xiàn)有的研究證據(jù)，共識推薦腎病運動康復治療的目標是：

1.提高生理儲備能力

2.增加肌肉力量，減少生理功能受限（或盡可能長時間的阻止惡化）

3.減少CKD特異性癥狀的數(shù)量和嚴重程度

長期目標應包括進一步支持患者增加并維持充分的每日PA，從而提高總體生活質量指數(shù)，降低發(fā)病率和死亡率。

PA輔導和“運動處方”

根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和國民保健服務（NHS）蘇格蘭2014體育活動指南，所有CKD患者應作為初級保健服務對象。所有CKD4～5期患者每6個月（或更頻繁）進行一次腎臟康復專家的會診，評估生理功能，PA狀態(tài)，并準備調整PA方式。患者病歷上應記錄具有個體化目標的計劃。

符合以下至少一項情況的應優(yōu)先提供“運動處方”：

* 日常生活活動（ADL）能力差

* 嚴重肌無力

* 在ADL中有心血管和呼吸不適癥狀

* 害怕運動缺乏信心

* 沒有以往運動的經驗

* 嚴重的心理障礙

評估

應記錄詳細的既往病史及現(xiàn)有慢性疾病、危險因素和治療方案，并作為制定個體化的“運動處方”的依據(jù)。用藥清單和藥物劑量應列在運動處方單上。

現(xiàn)有證據(jù)提示，在任何情況下，按處方運動的計劃應該基于對患者的生理功能的評估，并按以下目標進行：

* 使用頻率、強度、類型、時間（FITT）原則開運動處方（見表1）

* 鼓勵漸進性鍛煉，監(jiān)督遵守處方，堅持計劃

* 至少每4～6周重新評估生理功能和PA，調整運動治療計劃并提供患者反饋

* 記錄運動治療的目標、結果和進展。

總結和建議

共識建議對每個CKD患者，不論年齡、性別、合并癥或既往運動經驗，都應該給他們提供具體的書面建議，告知其如何安全有效地增加PA，從而增強信心，提高體育活動的能力，減少生理功能衰退和日常生活活動受限，增加生理儲備，減少合并癥，提高生活質量。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.006