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    慢性腎臟疾病患者的運(yùn)動(dòng)療法—2015年BASES專家共識(shí)解讀

    2015-12-05 09:51:42吳佩文楊立勇
    糖尿病天地(臨床) 2015年9期

    吳佩文 楊立勇

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

    慢性腎臟疾病患者的運(yùn)動(dòng)療法—2015年BASES專家共識(shí)解讀

    吳佩文 楊立勇

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

    The BASES Expert Statement on Exercise Therapy for People with Chronic Kidney Disease

    吳佩文 醫(yī)學(xué)博士,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副教授,副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師;中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員、神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組委員,福建省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員、青年委員會(huì)副主任委員;先后赴英國(guó)謝菲爾德大學(xué)皇家醫(yī)院和美國(guó)北德州大學(xué)健康與科學(xué)中心研修和訪問,從事博士后工作;承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金等科研項(xiàng)目,先后在Journal of the American Society of NEPHROLOGY(JASN)、BBRC等SCI及中華系列雜志發(fā)表研究成果。

    慢性腎臟?。–KD)正成為全球嚴(yán)重的公共健康問題,是已知的最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一,而心血管疾病本身亦可導(dǎo)致CKD發(fā)病率和死亡率明顯增加。證據(jù)顯示,對(duì)于各個(gè)階段的CKD患者,體力活動(dòng)過少是腎功能加速惡化的重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,也使生理功能衰退,影響心血管功能,降低生活質(zhì)量。CKD的具體研究以及在其他心臟代謝疾病的研究,提供了常規(guī)和充分的體力活動(dòng)(physical activity,PA)使健康獲益的有力證據(jù)。一些國(guó)家和國(guó)際組織的CKD臨床實(shí)踐指南將體力活動(dòng)過少作為CKD的多種危險(xiǎn)因素之一,需要同時(shí)和早期干預(yù),以達(dá)到對(duì)CKD的最佳的預(yù)防和管理。2015年3月,英國(guó)運(yùn)動(dòng)和體育科學(xué)協(xié)會(huì)(BASES)發(fā)布了CKD患者的運(yùn)動(dòng)療法專家共識(shí),指出CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的價(jià)值,提供有效的運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐建議。筆者就此共識(shí)的主要內(nèi)容做一介紹。

    運(yùn)動(dòng)療法對(duì)CKD有效

    1.盡管CKD患者呈高危狀態(tài),還沒有報(bào)告致命或嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件。這可能反映了這些研究中實(shí)施了嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)。可預(yù)期的輕度不良事件包括運(yùn)動(dòng)后低血壓發(fā)作、疲勞和肌肉酸痛。

    2.對(duì)CKD 5期患者,短期(2~6個(gè)月)中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練(主要是騎腳踏車),可明顯改善心肺功能適應(yīng)水平,使VO2峰值增加17%~50%。在非透析日進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng),逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,包括進(jìn)行額外的阻力訓(xùn)練,持續(xù)至少6個(gè)月,可較大程度改善心血管功能。

    3.對(duì)CKD 2~4期患者,在監(jiān)督或自我管理模式下進(jìn)行中短期(12~78周)低到中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練,可使VO2峰值略增加(~9%或~2ml·kg-1·min-1)。雖然增加的幅度比在CKD5期小,但可能有重要的臨床意義,因?yàn)檫@等同于透析前患者每年VO2峰值的自然下降值。對(duì)CKD2~4期患者,早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能足以減慢心血管儲(chǔ)備功能的下降。

    4.在CKD2~5期,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高了總體生活質(zhì)量指數(shù)。提高的分?jǐn)?shù)主要是問卷中身體功能自我報(bào)告的項(xiàng)目,其他項(xiàng)目如體力、社會(huì)功能、一般健康狀況沒有顯示變化。

    5.設(shè)計(jì)良好的、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方案,對(duì)各個(gè)階段的CKD患者均有可能較大程度地改善肌力,并少量增加下肢肌肉橫截面積。

    6.對(duì)客觀測(cè)量的功能指標(biāo)(步行速度/距離、站起運(yùn)動(dòng))的改善不一致。有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)其它心血管和代謝危險(xiǎn)因素以及殘余腎功能的改善作用的研究數(shù)據(jù)有限,而且結(jié)論不一致。

    在CKD管理中執(zhí)行并評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法

    基于現(xiàn)有的研究證據(jù),共識(shí)推薦腎病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的目標(biāo)是:

    1.提高生理儲(chǔ)備能力

    2.增加肌肉力量,減少生理功能受限(或盡可能長(zhǎng)時(shí)間的阻止惡化)

    3.減少CKD特異性癥狀的數(shù)量和嚴(yán)重程度

    長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)包括進(jìn)一步支持患者增加并維持充分的每日PA,從而提高總體生活質(zhì)量指數(shù),降低發(fā)病率和死亡率。

    PA輔導(dǎo)和“運(yùn)動(dòng)處方”

    根據(jù)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和國(guó)民保健服務(wù)(NHS)蘇格蘭2014體育活動(dòng)指南,所有CKD患者應(yīng)作為初級(jí)保健服務(wù)對(duì)象。所有CKD4~5期患者每6個(gè)月(或更頻繁)進(jìn)行一次腎臟康復(fù)專家的會(huì)診,評(píng)估生理功能,PA狀態(tài),并準(zhǔn)備調(diào)整PA方式?;颊卟v上應(yīng)記錄具有個(gè)體化目標(biāo)的計(jì)劃。

    符合以下至少一項(xiàng)情況的應(yīng)優(yōu)先提供“運(yùn)動(dòng)處方”:

    * 日常生活活動(dòng)(ADL)能力差

    * 嚴(yán)重肌無力

    * 在ADL中有心血管和呼吸不適癥狀

    * 害怕運(yùn)動(dòng)缺乏信心

    * 沒有以往運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)

    * 嚴(yán)重的心理障礙

    評(píng)估

    應(yīng)記錄詳細(xì)的既往病史及現(xiàn)有慢性疾病、危險(xiǎn)因素和治療方案,并作為制定個(gè)體化的“運(yùn)動(dòng)處方”的依據(jù)。用藥清單和藥物劑量應(yīng)列在運(yùn)動(dòng)處方單上。

    現(xiàn)有證據(jù)提示,在任何情況下,按處方運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃應(yīng)該基于對(duì)患者的生理功能的評(píng)估,并按以下目標(biāo)進(jìn)行:

    * 使用頻率、強(qiáng)度、類型、時(shí)間(FITT)原則開運(yùn)動(dòng)處方(見表1)

    * 鼓勵(lì)漸進(jìn)性鍛煉,監(jiān)督遵守處方,堅(jiān)持計(jì)劃

    * 至少每4~6周重新評(píng)估生理功能和PA,調(diào)整運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃并提供患者反饋

    * 記錄運(yùn)動(dòng)治療的目標(biāo)、結(jié)果和進(jìn)展。

    總結(jié)和建議

    共識(shí)建議對(duì)每個(gè)CKD患者,不論年齡、性別、合并癥或既往運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn),都應(yīng)該給他們提供具體的書面建議,告知其如何安全有效地增加PA,從而增強(qiáng)信心,提高體育活動(dòng)的能力,減少生理功能衰退和日常生活活動(dòng)受限,增加生理儲(chǔ)備,減少合并癥,提高生活質(zhì)量。

    10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.006

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