提高糖尿病腎病的知曉率和控制率

● 本期責(zé)任主編—楊立勇

提高糖尿病腎病的知曉率和控制率

● 本期責(zé)任主編—楊立勇

楊立勇 醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家；福建醫(yī)科大學(xué)代謝病研究室主任、醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院院長(zhǎng)、附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委、微血管并發(fā)癥學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)常委，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)主任委員，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)會(huì)員；中華糖尿病雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國(guó)糖尿病雜志、國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志、柳葉刀糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)雜志（中文版）編委，中華高血壓雜志常務(wù)編委，Journal of Diabetes Investigation審稿專家；主持國(guó)家自然科學(xué)基金、中華醫(yī)學(xué)會(huì)基金等項(xiàng)目，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，主編和參編專著10多部。

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）或稱糖尿病腎臟病變（diabetic kidney disease,DKD）是嚴(yán)重影響糖尿病患者生存質(zhì)量和預(yù)后的主要慢性并發(fā)癥之一。在西方國(guó)家，DKD是導(dǎo)致終末期腎病的首要病因(約占35.0%)。我國(guó)的資料顯示，2型糖尿病患者的DKD患病率在社區(qū)患者中為30%～50%，在住院患者中為40%左右。鑒于我國(guó)的糖尿病患者人數(shù)位居全球首位，因此我國(guó)也是糖尿病腎臟病變大國(guó)。DKD不僅是導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）的主要原因，而且與糖尿病的其他并發(fā)癥密切相關(guān)。早期診斷和治療DKD對(duì)于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后至關(guān)重要。近幾年我國(guó)糖尿病腎臟病研究論文的數(shù)量和質(zhì)量均明顯提高，2014年全球發(fā)表有關(guān)糖尿病腎病的論文1528篇，其中美國(guó)發(fā)表733篇，我國(guó)居第二（303）篇，日本第三（136篇）。本期以DKD為主題，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)的一些專家學(xué)者就DKD的相關(guān)問題進(jìn)行討論或提出建議，目的是為了幫助廣大讀者，尤其是基層醫(yī)師提升對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)以及診療水平。

在本期的指南解讀部分，首先就我國(guó)2014年發(fā)表的糖尿病腎病診斷和治療專家共識(shí)進(jìn)行了解讀。我國(guó)的糖尿病腎病專家共識(shí)與國(guó)際接軌，建議用DKD取代DN。共識(shí)指出微量白蛋白尿仍然是目前糖尿病腎病常用的最早期的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，也是糖尿病腎病治療效果判斷的主要指標(biāo)。微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）能更正確地反映腎功能的狀態(tài)。研究證實(shí)糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）與糖尿病腎病的嚴(yán)重程度及肌酐水平密切相關(guān)，提示GFR反映糖尿病腎病的病變程度優(yōu)于白蛋白尿。糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害分為5期，每期在病理改變上具有一定的特征。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/ mmol），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，ACR為2.5～30mg/mmol（男），3.5～30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變（CKD）的一種重要類型，病理檢查在排除非糖尿病性腎病時(shí)具有重要參考價(jià)值。我國(guó)的共識(shí)尚提出了DKD診斷的新的方案，即2型糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變及任何一期慢性腎臟?。–KD）即可考慮DKD的診斷。新診斷方案鼓勵(lì)加強(qiáng)采用eGFR進(jìn)行CKD的篩查，有利于早期糖尿病腎病的診斷和防治。

2015年英國(guó)體育及運(yùn)動(dòng)科學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)表了慢性腎臟疾病患者的運(yùn)動(dòng)療法的專家共識(shí)（The BASES expert statement on exercise therapy for people with chronic kidney disease），本期就其核心內(nèi)容亦進(jìn)行了解讀。有證據(jù)顯示

對(duì)于各個(gè)階段的DKD患者，體力活動(dòng)過少是腎功能加速惡化的重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也使生理功能衰退，影響心血管功能，降低生活質(zhì)量，一些臨床實(shí)踐指南將體力活動(dòng)過少作為DKD的多種危險(xiǎn)因素之一，需要同時(shí)和早期干預(yù),以達(dá)到對(duì)DKD的最佳的預(yù)防和管理。英國(guó)運(yùn)動(dòng)和體育科學(xué)協(xié)會(huì)(BASES)發(fā)布的CKD患者的運(yùn)動(dòng)療法專家共識(shí)，指出CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的價(jià)值，為DKD患者亦提供了有效的運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐建議，值得讀者認(rèn)真閱讀。

DKD的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，本期的名刊速讀部分介紹了兩篇今年5月分別刊載于Lancet Diabetes Endocrinol和Diabetes Care上的文章，為讀者提供了新的信息。長(zhǎng)期以來，蛋白尿一直是評(píng)價(jià)糖尿病腎病的主要指標(biāo)，并對(duì)糖尿病腎病治療方案的選擇產(chǎn)生了重大影響?！癙leiotropic effects of type 2 diabetes management strategies on renal risk factors（2型糖尿病腎功能損傷的無蛋白尿途徑）”一文的發(fā)現(xiàn)及作者的觀點(diǎn)有助于我們重新思考現(xiàn)有對(duì)糖尿病腎病發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，尤其是提醒我們對(duì)無蛋白尿的糖尿病患者腎功能的評(píng)價(jià)要慎重，同時(shí)還應(yīng)評(píng)估對(duì)這類糖尿病腎病患者現(xiàn)有的干預(yù)方法是否亦能獲益。此外，眾所周知，ESRD是糖尿病的嚴(yán)重不良結(jié)局，以往主要依靠AER和/或eGFR進(jìn)行預(yù)測(cè)，“Urinary Adiponectin Is an Independent Predictor of Progression to End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes and Diabetic Nephropathy（尿脂聯(lián)素水平是1型糖尿病腎病進(jìn)展為終末期腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子）”一文的研究發(fā)現(xiàn)，尿脂聯(lián)素(uADP)亦可作為DKD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于AER而與eGFR相當(dāng)，鑒于uADP的檢測(cè)方法比較簡(jiǎn)單，因此有望成為有效而便捷的ESRD臨床評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)其與AER和eGFR的聯(lián)合檢測(cè)將進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)能力。我們期待更多的相關(guān)研究面世，尤其是中國(guó)人的資料，以便指導(dǎo)我國(guó)的糖尿病臨床實(shí)踐。

DKD早期診斷的主要措施之一在于恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用現(xiàn)有的相關(guān)檢查方法。本期繼教課堂欄目中的腎病檢查一文提供了重要的指導(dǎo)建議。糖尿病患者一旦確診，應(yīng)積極進(jìn)行篩查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初診的2型糖尿病患者均應(yīng)每年1次篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均應(yīng)每年至少檢查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR異常，應(yīng)在3～6個(gè)月內(nèi)再重復(fù)檢查兩次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、懷孕等其他因素，可做出診斷；（4）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病微血管并發(fā)癥診療標(biāo)準(zhǔn)（2015版）建議對(duì)于出現(xiàn)白蛋白尿的患者，有必要連續(xù)監(jiān)測(cè)UACR以評(píng)估糖尿病腎病的進(jìn)展。

DKD的管理及照護(hù)是影響治療效果和預(yù)后的重要因素，如何為DKD的患者制定合適的飲食方案一直是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)心的問題。本期的護(hù)理心得部分介紹了DKD的飲食原則和一些具體的指導(dǎo)意見，尤其是提供了一些簡(jiǎn)單明了的參考食譜，具有良好的可操作性。

目前糖尿病的治療藥物研發(fā)取得了較大的進(jìn)展，本期的藥海導(dǎo)航介紹了目前用于糖尿病治療的主要藥物的利弊和擇藥原則，并介紹了常用藥物對(duì)DKD的影響，以及具體的應(yīng)用方案和注意事項(xiàng)，尤其強(qiáng)調(diào)了整體治療對(duì)DKD的作用，為讀者提供了實(shí)際的用藥指導(dǎo)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

此外，本期專門提供的DKD案例分享演示了具體的DKD病例的臨床思維過程和診斷思路，同時(shí)提供了比較規(guī)范的治療方案，可供DKD的臨床診療參考。

DKD 與妊娠的關(guān)系常常為臨床醫(yī)師忽略，本期經(jīng)驗(yàn)交流部分專門撰文介紹了DKD與妊娠的關(guān)系，值得讀者關(guān)注。糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可正常妊娠。糖尿病腎病將加大妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)妊娠也會(huì)使DKD進(jìn)一步加重，因此DKD患者計(jì)劃妊娠時(shí),要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作,嚴(yán)格管理好孕期的一些檢測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)的變化及時(shí)選擇繼續(xù)妊娠或終止妊娠。

目前認(rèn)為DKD與糖尿病的其他并發(fā)癥關(guān)系密切，本期專門邀請(qǐng)編委就DKD與糖尿病心血管病變的關(guān)系進(jìn)行了筆談。迄今的研究結(jié)果提示糖脂代謝紊亂、肥胖、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎性反應(yīng)機(jī)制、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳因素等多種因素參與了DKD的發(fā)生和發(fā)展，而糖尿病其他相關(guān)的微血管和大血管并發(fā)癥也存在著上述共同的發(fā)病機(jī)制。多種并發(fā)癥，包括心腦血管病變、視網(wǎng)膜病、糖尿病足、代謝綜合征等可與DKD同時(shí)存在，因此后者常常與糖尿病其他慢性并發(fā)癥共存或互為因果從而加重病情的進(jìn)展。讀者通過閱讀此文可獲得有益的啟發(fā)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.002