ICU優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者腦復(fù)蘇的療效研究

張慧智 錢秦娟 董 宏

ICU優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者腦復(fù)蘇的療效研究

張慧智①錢秦娟①董 宏①

目的：探討重癥監(jiān)護病房(ICU)優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征(PCAS)患者腦復(fù)蘇的臨床療效。方法：將在ICU治療的92例心臟驟停并成功復(fù)蘇患者采用隨機方式將其分為對照組和觀察組，每組46例。對照組采取院內(nèi)ICU常規(guī)治療措施；觀察組采用院內(nèi)ICU優(yōu)化治療方式；對兩組患者在治療中的神經(jīng)功能情況、并發(fā)癥及病死率進行對比分析。結(jié)果：兩組患者機械通氣時間及停留時間比較無顯著差異；觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)占45.7%，明顯優(yōu)于對照組的21.7%；病死率為45.7%明顯低于對照組的73.9%，兩組相比其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.84，P＜0.05)；兩組在并發(fā)癥方面比較無顯著差異。結(jié)論：ICU優(yōu)化治療能明顯改善心臟驟停后綜合征患者的神經(jīng)功能，并能夠有效降低患者病死率，值得進一步推廣應(yīng)用。

ICU優(yōu)化治療；心臟驟停后綜合征；腦復(fù)蘇；臨床療效

[First-author’s address] Critical Care Medicine, Dagang Oilfield Staff General Hospital, Tianjin 300280, China.

心臟驟停綜合征(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)是指發(fā)生心臟驟停后，在采取有效心肺腦復(fù)蘇措施后患者自主血壓恢復(fù)，但仍昏迷數(shù)小時，并常伴有數(shù)天的多器官功能障礙，臨床中亦稱之為復(fù)蘇后綜合征[1-4]。導(dǎo)致PCAS發(fā)生的主要原因為再灌注損傷所致。再灌注損傷可對腦、心、肺等重要器官的功能、代謝和結(jié)構(gòu)均會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，故在心臟驟停搶救成功后如何更有效的對患者進行腦復(fù)蘇是目前研究的熱點[5-8]。本研究根據(jù)臨床實際情況結(jié)合患者具體病情，采用一套重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)優(yōu)化治療方案，獲得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2010年1月至2012年3月大港油田職工總醫(yī)院收治的92例心臟驟停復(fù)蘇成功后患者，采用隨機方式將其分為觀察組和對照組，每組46例。其中觀察組患者男性24例，女性22例；年齡27～71歲，平均年齡(41.3±9.2)歲。心臟驟停原因：中毒2例，醉酒1例，肺栓塞2例，失血性休克3例，低氧血癥6例，麻醉意外8例，心源性心臟驟停17例；原因不明7例。對照組患者男性21例，女性25例；年齡31～69歲，平均年齡(42.5±10.1)歲。心臟驟停原因：中毒1例，醉酒2例，肺栓塞3例，失血性休克4例，低氧血癥5例，麻醉意外9例，心源性心臟驟停16例，原因不明6例。兩組在年齡、性別比、平均年齡及心臟驟停原因等一般資料方面比較無差異，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合本研究所指定的相關(guān)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者復(fù)蘇時間均＜30 min，并在復(fù)蘇后6 h之內(nèi)進入ICU病房進行監(jiān)護；所有患者年齡均＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病且控制不良有可能引起患者死亡者；有腦梗死或腦出血但治療不足24 h者；合并有慢性腎衰竭的患者。

1.3 儀器與方法

(1)CoolGard溫度控制系統(tǒng)，熱交換導(dǎo)管通過股靜脈置于心臟下方的下腔靜脈中，冷卻鹽水通過CoolGard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管的流入道，再進入導(dǎo)管末端外的2或3個囊內(nèi)，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換后經(jīng)導(dǎo)管流出道回到CoolGard系統(tǒng)中。CoolGard溫度控制系統(tǒng)同與導(dǎo)管構(gòu)成封閉循環(huán)系統(tǒng)，冷卻鹽水不會進入患者的循環(huán)血液中。

(2)PICCO plus容量監(jiān)測儀(德國PULSION公司)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次心輸出量(cardiac output，CO)，通過分析動脈壓力波型曲線下面積獲得連續(xù)的心輸出量(pulse contour cardiac output，PCCO)。是一種對重癥患者主要血流動力學(xué)參數(shù)進行檢測的工具。

(3)兩組患者進入臨床治療監(jiān)護階段，對照組患者給予院內(nèi)常規(guī)ICU護理措施；觀察組患者在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用優(yōu)化治療方案，具體實施為：①在患者進入ICU后應(yīng)盡早對其實施亞低溫的治療方式，體溫控制目標(biāo)為32～35 ℃，采用CoolGard溫度控制系統(tǒng)，持續(xù)時間為12～24 h，對24 h后的患者每小時將初始溫度提升0.5 ℃，并適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)靜類的藥物，以防止患者出現(xiàn)抽搐和寒戰(zhàn)的現(xiàn)象，并輔以脫水和神經(jīng)營養(yǎng)藥物的治療；②對患者在6 h之內(nèi)實行早期目標(biāo)化治療措施，使用脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)法，檢測心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)以及全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)等患者血流動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物，如患者血紅蛋白＜9 g/L時給予及時輸血治療措施等；③在亞低溫期間為防止發(fā)生意外，對患者給予呼吸機輔助呼吸治療的措施，維持二氧化碳分壓(pCO2為27～30 mmHg)，SpO2為95%～98%；并采用循環(huán)支持方式維持患者血壓在生理水平范圍內(nèi)以保證腦血流的供應(yīng)；④控制患者血糖，采取動態(tài)血糖監(jiān)測的方法，維持其血糖在8～10 mmol/L；⑤采取多學(xué)科聯(lián)合的方式，如患者出現(xiàn)緊急情況應(yīng)及時請相關(guān)醫(yī)院科室進行會診，以便對其進行及時治療[9-10]。

1.4 檢測指標(biāo)

在對所有患者進行治療后3個月，采用格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分對患者的臨床實際復(fù)蘇效果進行評估，結(jié)果分為5個等級：1級為腦功能完好；2級為中度腦功能障礙；3級為嚴(yán)重腦功能障礙；4級為昏迷；5級為死亡。其中腦功能完好和中度腦功能障礙評定為良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局；嚴(yán)重腦功能障礙、昏迷和死亡評定為不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局；對此指標(biāo)進行比較，同時對其臨床并發(fā)癥以及病死率進行統(tǒng)計分析后對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能、病死率、心臟指數(shù)及GEDVI情況比較

兩組患者在ICU內(nèi)機械通氣時間以及停留時間相比無顯著差異，但與對照組比較而言，觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況1～2級者有21例(占45.7%)，明顯優(yōu)于對照組患者；觀察組患者病死率為45.7%明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.84，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能及病死率情況比較[例(%)]

兩組患者心臟指數(shù)及GEDVI比較，觀察組患者優(yōu)于對照組，且均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.75，t=2.06；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PiCCO及GEDVI比較

表2 兩組患者PiCCO及GEDVI比較

組別例數(shù) 心臟指數(shù)GEDVI觀察組465.5±0.3803±58對照組464.9±0.4781±56 t值3.752.06 P值＜0.001＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對兩組患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析，兩組患者臨床中，癲癇、心率失常、肺水腫及肺炎等合并癥的發(fā)生率較高，但兩組之間相比較無差異，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

心臟驟停是指機體心臟射血功能突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦)嚴(yán)重缺血、缺氧，最終導(dǎo)致生命終止。臨床中引起心跳驟停最常見的原因是心室纖維顫動[11]。心臟驟停時臨床常見癥狀和體征為心音、脈搏消失、血壓測不出、意識突然喪失或伴有短暫全身性抽搐、昏迷以及瞳孔散大等，處于此時期的患者尚未到生物學(xué)死亡時期，如給予及時恰當(dāng)?shù)膿尵扔袕?fù)蘇的可能。對于采取有效的心肺腦復(fù)蘇措施后的患者而言，常常會發(fā)生心臟驟停后綜合癥，其主要原因為再灌注損傷所致[12]。

再灌注損傷可對此類患者的腦、心臟、肺和腎臟等重要器官的功能、代謝和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并表現(xiàn)出各自的臨床特征，但經(jīng)過積極有效的治療后可完全恢復(fù)，部分患者可能留有輕微的心理學(xué)或神經(jīng)病學(xué)缺陷[13-14]。因此，臨床中如何有效地對其進行治療和護理，減少再灌注所造成的損傷，是臨床治療的熱點問題。本研究通過對此進行積極的探索認為，心臟驟停后綜合癥的防治原則包括：①消除缺血原因，在患者治療期間，應(yīng)盡早的恢復(fù)患者機體的正常血流，并采取有效的心肺復(fù)蘇措施，盡可能在再灌注損傷發(fā)生前恢復(fù)血流，以此來避免再灌注損傷的發(fā)生；②再灌注發(fā)生時應(yīng)注意保持低壓、低流、低溫，前二者意義在于使再灌注時氧供應(yīng)不致突然增加而引起大量氧自由基形成，低溫處理措施則可以降低缺血器官的代謝率及減少代謝產(chǎn)物聚積[15]；③積極采取措施，改善缺血組織代謝，可通過補充糖酵解底物(如磷酸已糖)，以此保護缺血組織。同時可補充三磷酸腺苷(ATP)類的能量物質(zhì)；應(yīng)用氫醌、細胞色素C可以進一步消除線粒體氧化磷酸化障礙，延長缺血組織的可逆性改變期限；及時消除產(chǎn)生的自由基等相關(guān)措施[16]。

本研究中結(jié)果顯示，行ICU優(yōu)化治療的觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況良好，病死率均明顯低于對照組，表明施行ICU優(yōu)化治療措施能夠有效的改善患者的神經(jīng)功能，促進其快速恢復(fù)，同時ICU優(yōu)化治療可以顯著提高患者的生存率。同時，發(fā)現(xiàn)兩組患者在并發(fā)癥方面比較差異無顯著性，表明心臟驟停綜合征患者往往會伴發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床中應(yīng)如何進一步降低其并發(fā)癥，尚有待進一步研究。

綜上所述，ICU優(yōu)化治療有利于心臟驟停綜合征患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時能有效控制病死率，值得在臨床中推廣使用。

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Optimization of therapy on ICU post-cardiac arrest syndrome cerebral resuscitation clinical study

ZHANG Hui-zhi, QIAN Qin-juan, DONG Hong// China Medical Equipment, 2015,12(1):96-99.

Objective: To investigate the optimal therapy for ICU post-cardiac arrest syndrome (PCAS) clinical efficacy in patients with cerebral resuscitation. Methods: In our hospital intensive care unit (ICU) treatment of cardiac arrest and the successful recovery of the 92 patients ,using randomly divided into control group and observation group of 46 cases, in which the control group taking conventional treatment hospital ICU, observation group hospital ICU optimize treatment , two groups of patients in the ICU treatment period nerve function, complications and mortality rates were analyzed. Results: The patients in the ICU and duration of mechanical ventilation was no significant difference, but a good neurological outcomes observed group of patients , 45.7%, significantly better than the control group, 21.7% , and the mortality rate was 45.7%, 73.9%, significantly lower than the control group , the difference was statistically significant (x2=3.84, P＜0.05); complications compared in the two groups showed no significant difference. Conclusion: ICU optimize treatment can significantly improve cardiac arrest syndrome nerve function , and can effectively reduce mortality , worthy of further application.

ICU optimize treatment; Post-cardiac arrest syndrome; Cerebral resuscitation; Clinical efficacy

張慧智,女,(1976- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

1672-8270(2015)01-0096-04

R541.78

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.030

2014-03-08

①天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津 300280