應(yīng)用質(zhì)量管理工具對呼吸機使用安全的影響因素進行分析

鄭蘊欣 蔡圣浩 陳 穎

應(yīng)用質(zhì)量管理工具對呼吸機使用安全的影響因素進行分析

鄭蘊欣①蔡圣浩①陳 穎①

目的：結(jié)合綜合醫(yī)院評審的契機，探索應(yīng)用先進的質(zhì)量管理工具，優(yōu)化呼吸機管理流程，降低使用安全風(fēng)險。方法：選擇2012年醫(yī)院在用呼吸機維護統(tǒng)計數(shù)據(jù)，應(yīng)用排列圖、帕累托曲線和魚骨圖等質(zhì)量管理工具，對影響醫(yī)院呼吸機臨床使用安全的因素進行戴明循環(huán)(PDCA)法分析，總結(jié)并提出改進意見。結(jié)果：分析發(fā)現(xiàn)，累計構(gòu)成比落在23.6%～80%區(qū)間的人為操作、壓縮機進水、管道漏氣和消耗品管理是主要問題。應(yīng)用魚骨圖分析，對問題進行人員、操作、設(shè)備及耗材管理4方面歸類，從設(shè)備管理、耗材管理及人員培訓(xùn)3個方面優(yōu)化現(xiàn)有制度和流程。通過改進方案的實施，基本解決由于耗材管理造成的安全風(fēng)險，且效果明顯。結(jié)論：利用質(zhì)量管理工具能更直觀地反映醫(yī)院呼吸機臨床使用安全存在的問題，進一步保障呼吸機使用安全，從而使醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備器械管理更加科學(xué)、有效和規(guī)范。

呼吸機；質(zhì)量管理工具；影響因素

[First-author’s address] Biomedical Engineering Department, No.6 Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China.

目前，各級醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》進一步加大了對醫(yī)療設(shè)備安全使用的管理力度。衛(wèi)生部于2011年頒布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(2011年版)》，各級醫(yī)院將急救及生命支持裝備的有效使用和安全管理作為重點指標(biāo)，并將各類質(zhì)量管理工具引入評價中[1]。質(zhì)量管理工具是為實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)借以使用的標(biāo)準、制度、規(guī)范和方法等手段[2]。呼吸機作為醫(yī)院醫(yī)療急救和生命支持設(shè)備廣泛用于各類急救場所，由于其管理和使用過程中存在的各種問題，使呼吸機治療無法發(fā)揮其最大作用，如何完善呼吸機使用、管理和維護，保障其在醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面發(fā)揮更大作用是一項重要的研究課題[3]。

1 質(zhì)量管理工具

為了保障在用急救設(shè)備的安全使用，醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理部門對全院呼吸機實行全面管理，建立專人負責(zé)、統(tǒng)一調(diào)配和實時監(jiān)管的體系，并結(jié)合醫(yī)院評審要求，應(yīng)用質(zhì)量管理工具及PDCA循環(huán)法，對呼吸機維護狀況的數(shù)據(jù)進行分析，尋找影響呼吸機安全使用的重要因素及主要原因，制定和實施整改計劃，將效果與目標(biāo)進行比較，有效保障了設(shè)備的質(zhì)量和患者的安全，使醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備器械管理更加科學(xué)、有效和規(guī)范[4]。

1.1 基線調(diào)查

在對醫(yī)院現(xiàn)有呼吸機進行基線調(diào)查的基礎(chǔ)上了解其基本狀況。由醫(yī)院急救設(shè)備調(diào)配中心和醫(yī)學(xué)裝備處牽頭，對現(xiàn)有呼吸機分布、借調(diào)和使用情況進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院現(xiàn)有呼吸機120余臺，涉及6個品牌，12種型號，主要分布在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、重癥監(jiān)護室、心胸外科、呼吸內(nèi)科及急診監(jiān)護室等10余個手術(shù)及重癥監(jiān)護病房。隨著醫(yī)院危重患者救治率的不斷上升，呼吸機的使用量逐年增加，由2003年借調(diào)量70次上升至2012年的475次[5]。

1.2 資料來源

2012年醫(yī)院在用呼吸機維護統(tǒng)計中共發(fā)生故障110次，主要故障現(xiàn)象分14類。其中人為操作占到23.6%，壓縮機故障占19.1%，管道漏氣占17.3%，消耗品問題占12.7%，4個主要故障累計發(fā)生80次。

2 質(zhì)量管理方法

質(zhì)量管理工具是為實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)借以使用的標(biāo)準、制度、規(guī)范及方法等手段。常用于醫(yī)療設(shè)備的管理工具主要有：檢查表、層別法、排列圖、因果圖(魚骨圖)、散布圖、直方圖和管制圖7種，其方法有：戴明循環(huán)法(plan do check action，PDCA)、追蹤方法學(xué)、根本原因分析法、全面質(zhì)量管理和品管圈等。結(jié)合呼吸機基線調(diào)查和年度維護統(tǒng)計數(shù)據(jù)，應(yīng)用排列圖、帕雷托曲線、魚骨圖和PDCA循環(huán)法分析影響呼吸機使用安全的風(fēng)險因素。

2.1 排列圖

排列圖又稱主次因素分析圖和帕雷托圖，是將影響質(zhì)量的因素進行合理分析，按影響程度從大至小的順序排列，并作出排列圖，可直觀地表明影響質(zhì)量的關(guān)鍵因素[6]。①對呼吸機故障的種類進行分析，并按發(fā)生的頻次由大至小進行排序；②影響因素及其重要程度確定，對電源、主板、顯示屏、呼出閥、空氧混合器和支架等設(shè)備硬件因素與人為操作、壓縮機故障、管道脫落及氧電池消耗品等因素進行比較和統(tǒng)計分析，制作圖表。累積百分比在80%以內(nèi)為主要因素，80%～90%為次要因素，90%以上為一般因素[7]。

2.2 帕雷托曲線

應(yīng)用Excel2007軟件進行數(shù)據(jù)錄入，計算呼吸機故障中各個種類的百分比和累積百分比，再根據(jù)累積百分比繪制帕雷托曲線，即在坐標(biāo)紙上取兩個縱軸、一個橫軸，左邊縱軸表示各因素發(fā)生的頻數(shù)，右邊縱軸表示各因素的累積百分比，橫軸表示引起呼吸機故障的各個因素(如圖1所示)。

圖1 呼吸機故障現(xiàn)象的帕累托圖

根據(jù)上述帕累托圖分析原理，呼吸機故障現(xiàn)象的前4～5項即人為操作、壓縮機進水、管道漏氣和消耗品管理等累計構(gòu)成比落在23.6%～80%區(qū)間，稱為主要問題；后2項累計構(gòu)成比落在80%～90%區(qū)間，稱為次要問題；7～8項累計構(gòu)成比落在90%～100%區(qū)間，稱為一般問題。依據(jù)帕累托圖原理，呼吸機故障的主要問題一旦解決，故障率就能得到顯著性降低。

2.3 魚骨圖分析法

為了解決呼吸機故障的主要問題，常用的魚骨圖分析法是解決問題的一個有效工具[8]。魚骨圖法是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法，其原理是當(dāng)問題出現(xiàn)時討論問題產(chǎn)生的根源所在，找出主要問題的具體環(huán)節(jié)以及需要重點解決的問題，并區(qū)分其限制因素，可否通過努力去改進以及暫時不能改進的限制條件所在，可否通過其他途徑進行彌補。將魚骨圖分析法應(yīng)用于呼吸機使用安全影響因素，將影響呼吸機使用安全的各項因素綜合整理于魚骨圖中[9](如圖2所示)。

圖2 呼吸機故障原因魚骨圖

(1)確定需要解決的問題，降低呼吸機使用安全風(fēng)險。

(2)通過總結(jié)以往研究資料，與臨床醫(yī)護人員和醫(yī)學(xué)裝備管理人員共同分析討論，總結(jié)出影響呼吸機使用安全的影響因素，如操作生疏、設(shè)置不當(dāng)、培訓(xùn)不足、使用率低、人員流動大、業(yè)務(wù)不熟練、患者不配合、消毒不徹底、房間通風(fēng)不暢、濾網(wǎng)未及時清洗、耗材老化、氧電池未及時更新以及成本核算問題等。

(3)將各因素進行綜合、分類，并繪制魚骨圖。應(yīng)用魚骨圖分析法找出影響呼吸機使用安全的主要因素，劃出魚頭和主骨；接著按出現(xiàn)機會多少找出產(chǎn)生問題的可能原因，劃魚分骨。根據(jù)基線調(diào)查和帕累托圖分析“呼吸機故障率高”的根本原因，可概括為操作、人員、設(shè)備和耗材，將此4類因素及其原因分別以魚骨分布態(tài)勢展開，形成清晰明了的魚骨分析圖(如圖1所示)，為針對性改進措施提供依據(jù)(如圖2所示)。

(4)對魚骨圖所列因素進行分析。造成呼吸機故障的主要原因分為操作、人員、設(shè)備和耗材等方面[10]。其中操作生疏、消毒清洗不規(guī)范、保養(yǎng)不及時和耗材未及時更換等原因是可以在制度和管理方面進行加強和改善的，于是當(dāng)完成魚骨圖分析，對問題進行歸類之后，還需要運用PDCA循環(huán)法進行管理。

2.4 PDCA循環(huán)法

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是管理學(xué)中的通用模型，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，其中包括計劃(plan，P)，確定方針、目標(biāo)和活動計劃；執(zhí)行(do，D)，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；檢查(check，C)，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；行動(action，A)，對總結(jié)的結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。該模型可貫穿質(zhì)量管理活動的全過程，即質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。按照PDCA循環(huán)周而復(fù)始地螺旋式的逐步提高。PDCA循環(huán)是使任何一項活動均能有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，尤其在管理學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用并獲得了經(jīng)濟成效[11-12]。根據(jù)魚骨圖分析的結(jié)果，應(yīng)用PDCA循環(huán)法，針對四大原因，制定了相應(yīng)的管理改進方案(如圖3所示)。

圖3 呼吸機故障原因?qū)Σ叻桨鸽娔X截圖

(1)設(shè)備管理。由于醫(yī)院呼吸機數(shù)量逐年增加，未能做到定期保養(yǎng)，造成部分設(shè)備保養(yǎng)不及時。于是制訂定期呼吸機維護保養(yǎng)計劃，派專人定時加強對呼吸機的巡視，并聯(lián)合廠家積極開展定期校準和質(zhì)量控制檢測工作，并將年度保養(yǎng)記錄和巡視記錄歸檔管理。同時利用醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，獲取所有呼吸機的使用率信息。根據(jù)年度設(shè)備使用監(jiān)管情況、故障維護情況以及風(fēng)險管理情況等制定分析評估報告，提出設(shè)備維護、更新和添置的意見和建議，為臨床和職能部門提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)[13]。

(2)耗材管理。改變原有的耗材申請審批流程，將其納入到設(shè)備采購環(huán)節(jié)中，即在設(shè)備采購?fù)瑫r完成耗材價格審核，節(jié)省了后期耗材審批時間，提高了管理效率，規(guī)范了設(shè)備配套耗材的供應(yīng)環(huán)節(jié)[14]。同時，由于設(shè)備配套耗材的使用成本納入臨床科室運行成本，導(dǎo)致實際工作中，臨床科室在成本核算中會因為設(shè)備配套耗材價格較為昂貴，而抵制更換部分耗材，導(dǎo)致設(shè)備不能正常使用?？紤]到部分設(shè)備耗材會直接影響設(shè)備的安全性，醫(yī)學(xué)裝備處將部分設(shè)備的配套耗材列入年度設(shè)備維修經(jīng)費支出，如氧濃度監(jiān)測所用的氧電池等，從而減少了科室的支出成本，保證耗材的及時更換，保障了設(shè)備的使用安全。

(3)人員培訓(xùn)。呼吸機系統(tǒng)，如濕化罐、集水杯、管路、氣源及過濾器等，在使用中容易受到污染，已成為很多醫(yī)院較高感染率的重要因素。由醫(yī)院呼吸機臨床培訓(xùn)中心和醫(yī)學(xué)裝備處共同開展對醫(yī)護人員呼吸機操作的培訓(xùn)、考核。采取系統(tǒng)化和針對性相結(jié)合，內(nèi)容主要是：呼吸機操作使用的基礎(chǔ)知識、常見報警和故障原因分析及處理、呼吸機的日常維護和消毒保養(yǎng)知識等[15]。舉行了多次不同形式的培訓(xùn)，如全面的大課理論培訓(xùn)、針對檢查中存在的問題進行小課培訓(xùn)和現(xiàn)場操作培訓(xùn)等，使醫(yī)護人員正確操作，并嚴格執(zhí)行標(biāo)準操作規(guī)程，將人員操作的誤差率降至最低。

3 結(jié)語

通過利用質(zhì)量管理工具，不但對影響呼吸機安全使用的主要因素得以透徹分析，而且還可調(diào)動醫(yī)學(xué)裝備管理部門人員的主動管理的積極性。通過運用科學(xué)的管理方法處理和解決問題，使設(shè)備管理人員全面建立起質(zhì)量控制理念，明確管理目標(biāo)，重視呼吸機的臨床使用安全。

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The safety factor analysis on ventilator application based on quality management tools

ZHENG Yun-xin, CAI Sheng-hao, CHEN Ying// China Medical Equipment,2015,12(1):57-60.

Objective: Along with general hospital assessment opportunity, we explore to optimize ventilator management processes to reduce security risks by using the advanced quality management tools. Methods: Based on the ventilator maintenance statistical data in year 2012, we applied Pareto chart, Pareto curves and fishbone diagrams etc. quality management tools, and conducted PDCA cycle analysis on safety factors of ventilator clinical application. At the end, we summarized the results and provide improvements recommendations. Results: The cumulative proportions fell from 23.6% to 80% range, the human operator, compressor inlet; pipeline leaks and consumables management are a major are major factors. Through fishbone diagram analysis, we categorized them into 4 aspects: personnel, operations, equipment and supplies management. We optimized existing systems and processes from three areas: the device management, supplies management and training. By implementing these improvements plans, the security risk caused by supplies management was basically solved, the effect is very obvious. Conclusion: By using quality management tools, the safety problems during clinical application of ventilator can be reflected directly and clearly, and protect ventilator safe and stability to next level, so that it helps medical equipment management be more scientific, effective and normative.

Ventilator; Quality management tools; Influencing factors

鄭蘊欣,女,(1974- ),碩士，高級工程師。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，從事醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制管理工作。

1672-8270(2015)01-0057-04

R197.324

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.018

2014-02-19

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處 上海 200233