錐形束CT觀察早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療過程中血清腫的體積變化*

李 良，吳廣銀#，雒建超，王 權(quán)

1)河南省人民醫(yī)院放療科 鄭州450003 2)河南省腫瘤醫(yī)院放療科 鄭州450008

早期乳癌患者保乳術(shù)后的放療模式是首先全乳照射然后瘤床加量，其臨床價值已得到充分肯定［1］。保乳術(shù)產(chǎn)生的血清腫是瘤床加量區(qū)重要的組成部分之一，其在整個全乳放療過程中很可能出現(xiàn)體積減小的情況［2］。為了能夠得到準確的瘤床加量區(qū)，在臨床上需要一種能密切觀察全乳放療過程中血清腫體積變化的工具。放療直線加速器自帶的錐形束CT 是一種專門用來對所有放療患者擺位驗證的工具，常規(guī)在放療首次和放療后每周對患者進行錐形束CT 掃描以保證放療的擺位精度［3］。該研究以普通CT 為對照，探討用于擺位驗證的錐形束CT 在觀察血清腫體積變化方面的可行性。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集河南省人民醫(yī)院放療科2013年1月至2014年12月收治的接受保乳術(shù)后全乳放療的女性早期乳癌患者32例，年齡33～66歲，中位年齡48歲。腫塊位于左側(cè)15例，右側(cè)17例;外上象限19例，外下象限7例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限4例。導(dǎo)管原位癌11例，浸潤性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管原位癌伴部分浸潤5例，乳腺浸潤性癌2例，小葉原位癌3例，微浸潤癌1例。腫瘤直徑1．1～3．0 cm，中位數(shù)1．4 cm。所有患者均接受保乳手術(shù)(腋窩淋巴結(jié)清掃或者前哨淋巴結(jié)活檢)，切緣(＞2 mm)陰性;術(shù)腔各邊界均放置金屬夾;放療模式為全乳放療50 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共25次)和瘤床加量10 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共5次);全乳放療之前均存在血清腫。患者對該研究均知情同意。

1．2 CT 掃描和觀察指標 32例患者在全乳放療初次和末次時分別行錐形束CT 和GE 普通CT 掃描成像，將所得128 幅圖像全部導(dǎo)入Pinnacle v 9．8 治療計劃系統(tǒng)。然后由2 名副主任級別以上的腫瘤放療醫(yī)師分別在計劃系統(tǒng)上勾畫出所有CT 圖像上的血清腫并記錄其體積變化值、血清腫可見度評分(seroma clarity score，SCS)和適形指數(shù)(conformity index，CI)。每幅CT 圖像上的血清腫體積取2 名醫(yī)師勾畫的血清腫體積的平均值［4］。血清腫體積變化值為首次放療時的血清腫體積與末次放療時的血清腫體積之差。SCS 分為0～5 分共6個檔次，完全觀察不到為0 分，觀察最清楚為5 分［5］。根據(jù)2 名醫(yī)師在同一幅CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度得到CI 值，CI 值定義為2 名醫(yī)師勾畫血清腫范圍的交集與并集之比［4］。CI 值等于1．00 表明血清腫范圍完全一致，等于0．5 表明血清腫范圍重合50%，等于0．00 表明血清腫范圍完全不同。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0 進行統(tǒng)計學(xué)處理。錐形束CT 和普通CT 圖像上血清腫體積變化值的比較采用配對t 檢驗，對錐形束CT SCS 和普通CT SCS 行一致性檢驗和Spearman 秩相關(guān)檢驗，錐形束CT 血清腫CI 值和普通CT 血清腫CI 值的相關(guān)性采用Pearson 法進行分析，2種CT 圖像上的血清腫CI 值和SCS 的相關(guān)性均采用Spearman 秩相關(guān)進行分析。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化比較 結(jié)果見表1。在整個全乳放療過程中，32例患者錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 錐形束CT 和普通CT圖像上的血清腫體積變化比較 cm3

2．2 錐形束CT SCS 和普通CT SCS 的關(guān)系 結(jié)果見表2。錐形束CT 的SCS 和普通CT 的SCS 一致性較差(Kappa=0．293，P =0．005)，但兩者呈正相關(guān)。

表2 錐形束CT SCS 和普通CT SCS 的相關(guān)性例

2．3 錐形束CT 血清腫CI 值和普通CT 血清腫CI值的關(guān)系 32例患者錐形束CT 圖像上的血清腫CI值和普通CT 圖像上的血清腫CI 值呈正相關(guān)(rP=0．882，P＜0．001)。

2．4 2種CT 圖像上血清腫的CI 值和SCS 的關(guān)系結(jié)果見表3。對于錐形束CT 圖像和普通CT 圖像，血清腫的CI 值和SCS 均呈正相關(guān)。當錐形束CT圖像上的SCS≥3 分時，其CI 值＞0．60。

表3 2種CT 圖像上血清腫的CI 值和SCS 的相關(guān)性

3 討論

早期乳癌保乳術(shù)后輔以放療的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與全乳腺切除術(shù)相當，而且前者具有良好的美容效果，已成為早期乳癌的標準治療模式之一［6］。早期乳癌保乳術(shù)后的瘤床附近極易發(fā)生局部復(fù)發(fā)［7］，研究［8］顯示全乳放療后瘤床加量可降低40%的局部復(fù)發(fā)率，因此瘤床加量是提高保乳治療局部控制率的重要環(huán)節(jié)。放療不良反應(yīng)與照射范圍密切相關(guān)［9］，即照射范圍越大，放療不良反應(yīng)會隨之增加，所以精確地確定瘤床加量區(qū)可減少不必要的照射從而降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率。血清腫為瘤床加量區(qū)的重要組成部分，已有多名學(xué)者［10-11］指出早期乳癌保乳術(shù)患者在全乳放療過程中血清腫體積可能會有明顯減少，如果根據(jù)初次全乳放療的血清腫大小來勾畫瘤床加量區(qū)，就增加了照射范圍進而加重放療不良反應(yīng)。因此臨床上需要一種能在全乳放療過程中密切觀察血清腫體積變化的方法。

目前自帶錐形束CT 的直線加速器已在國內(nèi)外各大放療單位得到廣泛應(yīng)用，并且圖像引導(dǎo)放療要求必須定期對所有腫瘤放療患者進行錐形束CT 掃描以減小擺位誤差、提高治療精度［3］。如果由此產(chǎn)生的錐形束CT 擺位驗證圖像恰好可以清楚地顯示血清腫的體積大小，那么早期乳癌保乳術(shù)患者就可以在全乳放療過程中被密切監(jiān)測血清腫的體積變化情況。另外，與普通CT 相比，錐形束CT 的經(jīng)濟成本和輻射劑量明顯減少，但同時錐形束CT 對絕大多數(shù)人體部位的成像效果比普通CT 差［12］。所以錐形束CT 能否像普通CT 一樣被用來觀察早期乳癌保乳術(shù)后放療過程中血清腫的體積變化值得探討。該研究中作者以普通CT 為對照，以全乳放療過程中血清腫體積變化值、SCS 和CI 值為觀察指標，探討應(yīng)用錐形束CT 觀察早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療過程中血清腫體積變化的可行性。該研究結(jié)果表明，在整個全乳放療過程中，32例早期乳癌保乳術(shù)患者錐形束CT 和普通CT 圖像上的血清腫體積變化值基本一致，即使是在血清腫體積較小或SCS 較低的情況下，錐形束CT 和普通CT 顯示的血清腫體積變化情況也沒有相差太多。作者發(fā)現(xiàn)錐形束CT的SCS 要低于普通CT 的SCS，這主要是由錐形束CT 的輻射劑量明顯低于普通CT 造成的;同時錐形束CT 的SCS 與普通CT 的SCS 呈正相關(guān)，即對于同一例早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療患者而言，應(yīng)用普通CT 掃描成像顯示的SCS 越高，那么應(yīng)用錐形束CT 掃描成像顯示的SCS 也越高。作者還發(fā)現(xiàn)2 名醫(yī)師在錐形束CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度要低于在普通CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度，這是由錐形束CT 的成像質(zhì)量普遍低于普通CT 的成像質(zhì)量所造成的;同時錐形束CT 的血清腫CI 值與普通CT 的血清腫CI 值呈正相關(guān)，即對于同一例早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療患者而言，2 名醫(yī)師在普通CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度越高，那么2 名醫(yī)師在錐形束CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度也越高。另外，無論對于錐形束CT還是普通CT，血清腫的CI 值與SCS 均呈正相關(guān)，即CT 圖像上的SCS 越高，不同醫(yī)師勾畫血清腫范圍的符合程度也越高，這一結(jié)論與Petersen 等［4］的觀點吻合。該研究中2 名醫(yī)師無論在錐形束CT 還是普通CT 圖像上勾畫血清腫范圍的符合程度均較好，當錐形束CT 圖像上的SCS≥3 分時，2 名醫(yī)師勾畫血清腫范圍的符合程度更好，這一結(jié)論與Kader等［5］的觀點一致。

綜上所述，作者認為可以應(yīng)用錐形束CT 來觀察早期乳癌保乳術(shù)后全乳放療過程中血清腫的體積變化情況，尤其是當SCS≥3 分時，臨床應(yīng)用效果最佳。

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