子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的相關(guān)因素分析*

陳紅敏，竇蒙蒙，榮方方，閻 夏，王 莉

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科;河南省腫瘤醫(yī)院婦科 鄭州450003

△女，1974年10月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科腫瘤的診治，E-mail:zlyychm@126．com

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，手術(shù)為主要治療方式，關(guān)于術(shù)中是否行腹膜后淋巴結(jié)尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃目前尚存在爭議［1］。作者對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院婦科2008年1月至2013年12月收治的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進(jìn)行了總結(jié)，分析子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，同時(shí)分析子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的相關(guān)因素，探討腹膜后淋巴結(jié)尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性。

1 對(duì)象與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年1月至2013年12月河南省腫瘤醫(yī)院收治的、行全子宮/廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者共449例為研究對(duì)象?；颊吲R床資料完整，排除因高血壓、糖尿病、冠心病等嚴(yán)重合并癥未能接受手術(shù)者。患者24～83歲，中位年齡55．98歲;根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期394例，Ⅱ期19例，Ⅲ期33例，Ⅳ期3例;子宮內(nèi)膜樣癌420例，漿液性乳頭狀癌8例，透明細(xì)胞癌2例，腺鱗癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例;組織學(xué)分級(jí)中高分化383例，低分化66例;浸潤深度達(dá)深肌層99例，淺肌層350例;其中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)158例。

1．2 隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行電話或者門診隨訪，以2014年6月為隨訪截止時(shí)間，共隨訪6～81個(gè)月，中位隨訪期38個(gè)月。死亡為終點(diǎn)事件，由于各種原因失訪以及到觀察期終止依然存活的病例為刪失。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，多因素分析采用logistic 回歸分析;預(yù)后影響因素篩選采用COX 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析單因素分析見表1。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量(陰性=0，陽性=1)，以組織學(xué)分級(jí)(中高分化=0，低分化=1)、病理學(xué)類型(子宮內(nèi)膜樣癌=0，非內(nèi)膜樣癌=1)、FIGO 分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別賦值為0、1、2、3)和浸潤深度(淺肌層=0，深肌層=1)為自變量，構(gòu)建logistic 回歸模型，結(jié)果(表2)顯示，F(xiàn)IGO 分期、浸潤深度是子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2．2 子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析 單因素分析見表3。表3 顯示，深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。以腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量(陰性=0，陽性=1)，以FIGO 分期(賦值同2．1)、浸潤深度(賦值同2．1)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性=0，陽性=1)為自變量，構(gòu)建logistic 回歸模型，結(jié)果(表4)未篩出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P 均＞0．05)。

表1 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析

表2 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的logistic 回歸分析

表3 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析

2．3 子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相關(guān)因素分析 137例失訪(30．5%)，以生存時(shí)間和結(jié)局為因變量，分別以年齡(“＜55．95歲”=0，“＞55．95歲”=1)、組織學(xué)分級(jí)、病理學(xué)類型、FIGO 分期、浸潤深度(同2．1)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(賦值同2．2)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性=0，陽性=1)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃(有=0，無=1)為自變量，構(gòu)建COX 風(fēng)險(xiǎn)比例模型，結(jié)果(表5)顯示，病理學(xué)類型、FIGO 分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表5 子宮內(nèi)膜癌預(yù)后影響因素的COX 風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移且直接與其預(yù)后相關(guān)。1988年FIGO 把子宮內(nèi)膜癌的分期從臨床分期改為手術(shù)病理分期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為分期的一項(xiàng)指標(biāo);2009年FIGO 又修訂了分期，更是在分期中把盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為ⅢC1 和ⅢC2。由于子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后預(yù)后明顯下降，因此，術(shù)前或術(shù)中根據(jù)患者的臨床與病理資料判斷病情，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療方案顯得尤為重要。已有文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道子宮內(nèi)膜癌可以先轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，繼而轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可以不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);對(duì)于腫瘤浸潤深度超過1/2子宮肌層、腫瘤直徑超過2 cm、病理類型差、組織學(xué)分級(jí)低的子宮內(nèi)膜癌患者，有必要進(jìn)行淋巴結(jié)清除。李艷等［4］對(duì)268例子宮內(nèi)膜癌患者的病理資料進(jìn)行分析，深肌層浸潤、非內(nèi)膜樣癌、中分化和低分化內(nèi)膜樣癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無肌層和淺肌層浸潤、內(nèi)膜樣癌、高分化者。該研究結(jié)果也顯示，F(xiàn)IGO 分期、深肌層浸潤與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān);該樣本中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共2例(2/158)，樣本量太小，故未篩出腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。說明對(duì)于FIGO 分期較高、深肌層浸潤的患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高，同時(shí)較容易發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故對(duì)于這部分患者，有必要行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除。

Ueda 等［5］指出，年齡、手術(shù)－病理分期、病理學(xué)類型與子宮內(nèi)膜癌病死率有關(guān)。Chan 等［6］也發(fā)現(xiàn)年輕、早期患者的復(fù)發(fā)率低。王志啟等［7］對(duì)227例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的影響因素，而組織學(xué)分級(jí)、病理學(xué)類型、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)無關(guān)。該研究結(jié)果顯示，病理學(xué)類型、FIGO 分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

長期以來，對(duì)子宮內(nèi)膜癌是否常規(guī)切除腹膜后特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，研究者們看法不一。爭論的焦點(diǎn)是這種做法是否有治療價(jià)值。目前淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理仍是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。從分期的完整性角度考慮，在所有的分期手術(shù)中均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。2010年NCCN 子宮內(nèi)膜癌指南中指出盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)推薦用于所有患者。但是現(xiàn)有研究［8］結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，尤其是對(duì)于低危子宮內(nèi)膜癌患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常低，并不影響患者的預(yù)后，并且淋巴結(jié)切除后會(huì)有一定的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此2014年版NCCN 子宮內(nèi)膜癌診治指南更新為并不推薦在所有病例中進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)，而是推薦根據(jù)每個(gè)患者的具體情況有選擇性地進(jìn)行淋巴結(jié)切除。Havrilesky 等［9］、Todo 等［10］均指出，進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除組的患者遠(yuǎn)期生存率提高;而來自歐洲的兩個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)［11－12］結(jié)果卻表明常規(guī)淋巴結(jié)切除術(shù)不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，但是能明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，有利于確定術(shù)后是否需要輔助治療。作者認(rèn)為，包括該研究在內(nèi)的各臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的不同與手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)生的熟練程度、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除程度、術(shù)后放化療等各種治療方案的差別等客觀因素對(duì)試驗(yàn)的干擾有關(guān)。故對(duì)于子宮內(nèi)膜癌分層管理，有選擇地進(jìn)行淋巴結(jié)切除顯得極其重要。手術(shù)前可通過MRI 等影像學(xué)方法判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度、通過子宮內(nèi)膜活檢或診刮明確病理學(xué)類型，對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，最終確定是否行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，制定個(gè)體化診療方案，盡可能提高患者的遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)減輕近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

總之，對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分層管理、個(gè)體化診療極其重要，對(duì)于存在高危因素的患者，腹膜后淋巴結(jié)清掃并配之以規(guī)范治療方案能夠減少復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

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