類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血TH17細胞及TREG細胞數(shù)量的META分析*

劉運夏，朱彥鋒，劉 楊，曲紹娟，李 云

四川大學華西公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室成都610041

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類常見的以關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可累及多個系統(tǒng)，多見于中年女性［1］。RA的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，但是有研究［2］指出，RA 發(fā)病可能與T 細胞功能紊亂以及T 細胞亞群數(shù)量失衡有關(guān)。Th17 是近年來發(fā)現(xiàn)的一類CD4+T 細胞亞型，主要分泌IL－17 和IL－22 等細胞因子，在自身免疫反應(yīng)中起重要作用［3］。Treg 細胞主要是指CD4+CD25+T 細胞，和免疫應(yīng)答負調(diào)節(jié)有關(guān)，在誘導免疫耐受以及抑制自身免疫反應(yīng)中具有重要作用［4］。近年來一些研究［5－16］已證實，Th17 細胞相對數(shù)量升高與RA 的發(fā)病有關(guān)，另一些研究［17－25］表明，外周血中Treg 細胞數(shù)量減少可能會增加RA 的發(fā)病風險，但目前尚無定論。該研究擬利用循證醫(yī)學研究方法，通過整合國內(nèi)外回顧性研究來減少由于樣本量較小或同類研究質(zhì)量參差不齊引起的偏倚，旨在為基礎(chǔ)研究及臨床工作提供證據(jù)。

1 材料與方法

1．1 文獻檢索 選擇電子文獻數(shù)據(jù)庫，對2014年12月以前發(fā)表的文獻進行檢索。中文檢索關(guān)鍵詞:類風濕關(guān)節(jié)炎、外周血、輔助性T 細胞、調(diào)節(jié)性T 細胞;英文檢索關(guān)鍵詞:rheumatoid arthritis、peripheral blood、T helper cell、Th17、T helper cell、Treg、CD4+CD25+T cell。

1．2 文獻納入和排除標準 納入標準:①研究類型為病例－對照研究。②類風濕的診斷均符合美國風濕病協(xié)會1987年修訂的RA 診斷標準。③文獻發(fā)表的語言為中文或英文，發(fā)表年限為1950年到2014年。④至少以Th17 和Treg 其中一種作為觀察指標。所測量的Th17 及Treg 細胞均來自外周血中;測量Th17 及Treg 細胞數(shù)量所用的方法是流式細胞術(shù)。⑤原始數(shù)據(jù)提供Th17 細胞占CD4+T 細胞的比例，且表示為均數(shù)與標準差的形式。排除標準:①摘要、綜述、講座以及述評類的文章。②缺乏完整數(shù)據(jù)，或者數(shù)據(jù)表述形式不是均數(shù)與標準差。③重復發(fā)表的數(shù)據(jù)。

1．3 文獻篩選方法 兩名研究者分別獨自對檢出文獻進行篩選，若兩名研究者意見不一致，則請第三人仲裁。

1．4 數(shù)據(jù)提取 制定資料提取表，采集納入文獻的有關(guān)信息資料。提取觀察結(jié)果的均數(shù)和標準差，將其輸入軟件中進行分析。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用Revman 5．1 進行分析。采用NOS 觀察性研究質(zhì)量評價工具對納入文獻進行質(zhì)量評價。采用χ2檢驗檢測納入研究的異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或者隨機效應(yīng)模型。檢驗水準α=0．05。采用漏斗圖評估納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2．1 文獻檢索結(jié)果 最初檢索出與此次meta 分析相關(guān)的文獻共1 673 篇，剔除重復發(fā)表文章后剩余1 421篇。閱讀文題和摘要，剔除明顯與主題無關(guān)的文獻1 209 篇，共有212 篇入選。進一步閱讀全文后，排除不符合納入標準的文獻191 篇。共有21 篇文獻納入此次meta 分析。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2．2 文獻一般特征及文獻質(zhì)量分析 納入的21 篇文獻包括中文文獻14 篇，英文文獻7 篇，發(fā)表時間在2005年至2014年間，研究類型均為病例－對照研究。人口學特征及NOS 評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2．3 外周血Th17 細胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系 對納入的12個研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=62%，P =0．002，提示這12個研究具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，計算SMD(圖2)，SMD 為1．04(0．76，1．33)，Z=7．200，P＜0．001。

圖2 Th17 細胞森林圖

2．4 外周血Treg 細胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系 對納入分析的10 篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，I2=56%，P=0．02，提示這10個研究具有異質(zhì)性，所以采用隨機效應(yīng)模型分析合并數(shù)據(jù)，計算SMD(圖3)，SMD為－0．43(－0．72，－0．15)，Z=3．010，P=0．003。

2．5 敏感性分析 每去除一個研究后，對剩余研究進行數(shù)據(jù)合并，進行敏感性分析。結(jié)果顯示Th17 細胞以及Treg 細胞的meta 分析除了合并效應(yīng)值略有變化外，去除任何一個都沒能逆轉(zhuǎn)原來的結(jié)果。

2．6 發(fā)表偏倚分析 采用漏斗圖(圖4)對納入meta 分析的21 篇文獻的發(fā)表偏倚進行分析。納入分析的文獻完整出現(xiàn)在漏斗圖中，并且以合并效應(yīng)值為中心散開分布，小樣本的效應(yīng)點分布在底部，大樣本逐漸趨于在上方一個較小的范圍內(nèi)，呈倒置的漏斗形，圖形基本對稱，提示兩個指標的分析均無明顯發(fā)表偏倚。

圖3 Treg 細胞森林圖

圖4 漏斗圖

3 討論

Th17 細胞是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種以分泌IL－17為主要特征的CD4+T 細胞亞型，有研究［3］表明Th17 在RA 的發(fā)病中處于關(guān)鍵地位。CD4+CD25+Treg 細胞具有免疫應(yīng)答負調(diào)節(jié)，以及免疫無反應(yīng)性兩大功能［4］。在免疫抑制方面起著重要的作用。

近年研究發(fā)現(xiàn)，Th17 和Treg 數(shù)量異常會增加RA 的發(fā)病風險。Ji 等［6］得出的結(jié)論是RA 患者外周血中Th17 細胞數(shù)量確有增加，但仝巖等［26］的實驗卻得出了RA 患者外周血中Th17 細胞數(shù)量并無明顯變化的結(jié)論。對于外周血中Treg 細胞數(shù)量變化也缺乏共識，韓捷等［25］研究發(fā)現(xiàn)RA 患者外周血中CD4+CD25+Treg 細胞數(shù)量確實有所降低;而van Amelsfort 等［27］的實驗結(jié)果剛好相反:RA 患者外周血中CD4+CD25+T 細胞明顯升高。張智賢等［28］的實驗則得出了與正常人比較，RA 患者外周血中的CD4+CD25+T 細胞并無明顯差異的結(jié)論。對于以上這些相反的研究結(jié)果，目前尚無法解釋。因此，作者所在的課題組試圖進一步分析大樣本研究結(jié)果，以明確Th17 細胞數(shù)量和Treg 細胞數(shù)量與RA 發(fā)病的關(guān)系。

此次meta 分析結(jié)果顯示，SMD 為1．04(0．76，1．33)，提示RA 患者外周血中Th17 細胞數(shù)量與正常人相比明顯升高。Treg 細胞分析的結(jié)果顯示，SMD 為－0．43(－0．72，－0．15)，提示RA 患者外周血中Treg 細胞數(shù)量較之正常人低，支持韓捷等［25］的研究結(jié)論。meta 分析的結(jié)果說明，外周血中Th17 細胞數(shù)量增高與Treg 細胞數(shù)量降低與RA 的發(fā)病有關(guān)，Th17 和Treg 細胞數(shù)量失衡，進而導致免疫功能紊亂，可能是導致RA 癥狀的原因。

偏倚因素會對meta 分析的真實性造成一定的影響，因此有必要對此次meta 分析的發(fā)表偏倚進行分析。采用漏斗圖對納入此次研究的文獻的發(fā)表偏倚進行分析，結(jié)果表明漏斗圖基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚，提示此次meta 分析具有較高可靠性。敏感型分析的結(jié)果顯示此次meta 分析結(jié)果穩(wěn)定可靠性較高。但是此次meta 分析也存在一定局限。由于納入的研究都是觀察性研究，因而在因果關(guān)系的論證上受到限制;其次納入此次meta 分析的22 篇文獻存在一定的異質(zhì)性，推測是由于患者處于不同的疾病期造成的。

總之，作者利用meta 分析方法探討了外周血Th17 細胞與Treg 細胞數(shù)量變化與RA 的關(guān)系，通過對病例－對照研究結(jié)果的合并分析，提示外周血中Th17 細胞顯著增多以及Treg 細胞明顯減少和RA的發(fā)病有關(guān)。

［1］李穎，汪悅，覃仕化，等．類風濕性關(guān)節(jié)炎的研究進展［J］．中國矯形外科雜志，2011，19(7):581

［2］Imboden JB．Immunopathogenesis of rheumatoid arthritis［J］．Annu Rev Pathol，2009，4:417

［3］Zhu J，Yamane H，Paul WE．Differentiation of effector CD4 T cell populations［J］．Annu Rev Immunol，2010，28:445

［4］宋琳婕，王嘉軍．Treg 細胞與類風濕關(guān)節(jié)炎的最新研究進展［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(21):219

［5］Chen JW，Li JX，Gao HY．Comprehensive evaluation of different T－h(huán)elper cell subsets differentiation and function in Rheumatoid Arthritis［J］．J Biomed Biotechnol，2012，6:1

［6］Ji L，Geng Y，Zhou W．A study on relationship among apoptosis rates，number of peripheral T cell subsets and disease activity in Rheumatoid Arthritis［J］．Int J Rheum Dis，2014(1):121

［7］Zhang L，Li YG，Li YH，et al．Increased frequencies of Th22 cells as well as Th17 cells in the peripheral blood of patients with ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis［J］．PLoS One，2012，7(4):e31000

［8］樂香珠，溫曉梅．類風濕關(guān)節(jié)炎急性期患者Treg/Th17細胞平衡變化的探討［J］．健康必讀，2013，6(6):287

［9］周燕莉．Th1/Th17 及Treg 細胞在類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎癥形成和消長中的作用［D］．瀘州:瀘州醫(yī)學院，2013．

［10］張少然，陳俊偉，羅靜，等．類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血輔助性T 細胞17 和白細胞介素－17 的變化及與疾病活動性的關(guān)系［J］．中國藥物與臨床，2012，12(8):993

［11］林小軍，蔡小燕，葉靜華．臨床緩解期類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血Thl7 檢測的意義［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93(29):2305

［12］林輝，周燕莉，李箭．關(guān)節(jié)炎Th17 細胞變化在類風濕關(guān)節(jié)炎免疫炎癥中的作用［J］．四川大學學報:醫(yī)學版，2013，44(6):907

［13］王鑫博．類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血Th17 細胞、血清IL－17 和IL－6 檢測水平與疾病活動性的研究［D］．太原:山西醫(yī)科大學，2010．

［14］繆金林，張葵，李強．類風濕關(guān)節(jié)炎Th17 和CD161 +Th17 細胞水平的變化［J］．細胞與分子免疫學，2013，29(4):418

［15］鄭莎莎，李曉峰，王彩虹．類風濕關(guān)節(jié)炎患者Th17 細胞水品變化的研究［J］．中國醫(yī)療前沿，2011，6(5):5

［16］高勇，宋月，安萬新．類風濕關(guān)節(jié)炎患者Th17 與調(diào)節(jié)性T 細胞失衡的研究［J］．國際免疫學，2011，34(2):160

［17］Kim JR，Chae JN，Kim SH，et al．Subpopulations of regulatory T cells in rheumatoid arthritis，systemic lupus erythematosus，and Behcet's disease［J］．J Korean Med Sci，2012，27(9):1009

［18］M?tt?nen M，Heikkinen J，Mustonen L，et al．CD4++CD25++T cells with the phenotypic and functional characteristics of regulatory T cells are enriched in the synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis［J］．Clin Exp Immunol，2005，140(2):360

［19］Liu MF，Wang CR，F(xiàn)ung LL．The presence of cytokine suppressive CD4++CD25++T Cells in the peripheral blood and synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis．［J］Scand J Immunol，2005，62:312

［20］Jiao Z，Wang W，Jia R，et al．Accumulation of FoxP3－expressing CD4++CD25++T cells with distinct chemokine receptors in synovial fluid of patients with active rheumatoid arthritis［J］．Scand J Rheumatol，2007，36(6):428

［21］王偉，楊肅文，張宏娟，等．類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血FoxP3++CD4++CD25++T 細胞的檢測及意義［C］//浙江省免疫學會第六次學術(shù)研討會論文匯編，2007．

［22］陸翔，賴永榕．類風濕關(guān)節(jié)炎CD4++CD25++調(diào)節(jié)性T 細胞的表達及其與病情關(guān)系探討［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2009，26(2):22

［23］陳俊偉，張少然，閆成蘭，等．Th 17/調(diào)節(jié)性T 細胞在類風濕關(guān)節(jié)炎中的作用及其意義［J］．中華風濕病學雜志，2013，16(4):229

［24］陳磊，萬峰春，王偉華．類風濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血環(huán)瓜氨酸肽抗體與CD4++CD25++調(diào)節(jié)性T 細胞檢測的意義［J］．中華實驗外科雜志，2012，29(6):1187

［25］韓捷，陳海燕，何東儀，等．類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血和滑液中CD4++CD25++調(diào)節(jié)性T 細胞的水平變化［J］．現(xiàn)代免疫學，2008，28(6):506

［26］仝巖，任偉宏，趙航，等．類風濕關(guān)節(jié)炎患者外周血CD4++T 細胞亞群的分析［J］．細胞與分子免疫學雜志，2013，29(8):854

［27］Van Amelsfort JM，Jacobs KM，Bijlsma JW，et al．CD4++CD25++regulatory T cells in rheumatoid arthritis［J］．Arthritis Rheum，2004，50(9):2775

［28］張智賢，曾樺．類風濕關(guān)節(jié)炎患者CD4++CD25++CD127low/－調(diào)節(jié)性T 細胞檢測及意義［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2013，11(22):2984