多種血液保護(hù)方法在骨科圍術(shù)期的聯(lián)合應(yīng)用

劉更夫 張遠(yuǎn)金 賀桂文 段軍

·臨床研究論著·

多種血液保護(hù)方法在骨科圍術(shù)期的聯(lián)合應(yīng)用

劉更夫 張遠(yuǎn)金 賀桂文 段軍

目的 觀察聯(lián)合多種技術(shù)手段、藥物對骨科手術(shù)患者失血、凝血功能和血液氧合狀態(tài)的影響以及實施血液保護(hù)的效果。方法 選擇2013年2月至2014年1月在我院就診的271例骨科手術(shù)治療患者，術(shù)前行儲存式自體輸血，術(shù)中采用控制性降壓技術(shù)、稀釋式或回收式自體輸血技術(shù)，并使用凝血藥物等；觀察患者手術(shù)前后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞比容(redbloodcellspecificvolume,Hct)、血小板計數(shù)(bloodplateletscount,BPC)、活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、凝血酶原時間(prothrombintime,PT)、血漿黏度、全血黏度以及混合靜脈血氧分壓(mixedvenousbloodoxygentension,PvO2)、混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousoxygensaturation,SvO2)等指標(biāo)的變化，對比分析實施血液保護(hù)對患者貧血程度、凝血功能、血液流變學(xué)以及血液氧合狀態(tài)的影響。結(jié)果 本組病例圍術(shù)期自體輸血共179 010mL，異體輸血共35 000mL，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)；患者術(shù)后Hb、Hct、BPC、血漿黏度、全血黏度均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，PvO2、SvO2較術(shù)前有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，APTT、PT手術(shù)前后無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 骨科圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用多種血液保護(hù)方法能明顯減少失血，減少異體輸血，保護(hù)血液資源，且未對患者凝血功能、氧合狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響。

血液保護(hù)；血液流變學(xué)；骨科手術(shù)；圍術(shù)期

實施血液保護(hù)不僅可以減少血液丟失和異體輸血量，而且能避免輸血傳播疾病、異體輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。2013年2月至2014年1月，我院聯(lián)合多種技術(shù)手段及藥物在骨科圍術(shù)期實施血液保護(hù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組271例患者，男132例，年齡21～69歲，平均年齡51歲；女139例，年齡19～76歲，平均年齡55歲。急診手術(shù)65例，含單純脊柱手術(shù)11例，骨盆手術(shù)15例，四肢手術(shù)11例，多發(fā)性骨折28例；擇期手術(shù)206例，含單純脊柱手術(shù)30例，骨盆手術(shù)51例，四肢手術(shù)28例，多發(fā)性骨折97例。

本研究中所采用的自體輸血、術(shù)中控制性降壓等技術(shù)均嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(2000年)實施。除惡性腫瘤、傷口感染、開放性創(chuàng)傷超過6 h者外，均符合回收式自體輸血適應(yīng)證。

二、儀器設(shè)備

本研究中使用的儀器有：BW-8100A型自體血液回收機、NOVA-CCX血氣生化分析儀、LH755全自動血液分析儀、ACL-TOP全自動血凝分析儀、LBY-N6C全自動血流變分析儀。

三、研究方法

符合儲存式自體輸血適應(yīng)證或有宗教信仰的患者，術(shù)前采集自體血儲存?zhèn)溆?，采集血量及采血次?shù)根據(jù)患者的身體及心理承受能力決定，最后1次采集應(yīng)于手術(shù)前3 d完成。采集的血液于CPDA-1(citrate-phosphate-dextrose-adenine-1)保存液中，置于2 ℃～6 ℃冰箱保存。根據(jù)患者實際情況給予鐵劑、葉酸、重組人促紅細(xì)胞生成素等藥物輔助治療。貧血患者亦可在術(shù)前給予重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸等藥物，待其血紅蛋白(hemoglobin, Hb)不低于110 g/L、紅細(xì)胞比容(red blood cell specific volume, Hct)不低于33%，符合儲存式自體輸血適應(yīng)證時采集自體血儲存?zhèn)溆?。亦可在全身麻醉誘導(dǎo)后、切皮開始前行稀釋式自體輸血，采集血量以患者的Hct不低于26%為原則，采血后迅速輸注晶體、膠體液體，維持患者適當(dāng)?shù)难萘?。采集的血液于CPDA-1保存液中，室溫保存不超過6 h，置于2 ℃～6 ℃冰箱中保存時間不超過24 h。手術(shù)結(jié)束前將采集的血液回輸，使患者的Hb、Hct、血小板計數(shù)(blood platelets count, BPC)達(dá)到不同程度的恢復(fù)。

符合控制性降壓適應(yīng)證或有宗教信仰的患者由麻醉師術(shù)中實施控制性降壓?；颊呔捎脷夤懿骞莒o吸復(fù)合麻醉，經(jīng)橈動脈穿刺置入留置套管，并行右鎖骨下靜脈穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管，用于持續(xù)動脈血壓監(jiān)測和血樣采集；全身麻醉誘導(dǎo)后、切皮開始前預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物，避免激活纖溶反應(yīng)；術(shù)中使用靜脈輸注來維持合適的麻醉深度和循環(huán)的穩(wěn)定，連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、尿量、體溫、出血量等，維持患者的平均動脈壓在50～65 mmHg或基礎(chǔ)血壓的70%左右。

于手術(shù)開始前完成自體血液回收機的開機及內(nèi)部檢測程序，連接自體血液回收機及配套的一次性血液回收套件各接頭，在500 mL生理鹽水中加入肝素12 500 U，混勻備用。預(yù)注60 mL肝素生理鹽水于儲血罐及吸引管道內(nèi)，按1∶5的比例與術(shù)野回收的血液混合。血液回收機采用自動工作模式，自動模式程序完成后，手動增加注射生理鹽水500 mL再清洗1次，進(jìn)一步減少清洗后紅細(xì)胞懸液中肝素鈉的含量，術(shù)中需要時回輸。分別于術(shù)前與術(shù)畢時檢測患者的Hb、Hct、BPC、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、血漿黏度、全血黏度以及混合靜脈血氧分壓(mixed venous blood oxygen tension, PvO2)、混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation, SvO2)；術(shù)后復(fù)查患者的Hb、Hct、BPC、APTT、PT，以術(shù)后3 d的復(fù)查結(jié)果計入統(tǒng)計。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

本研究中圍術(shù)期自體輸血共179 010 mL，異體輸血共35 000 mL，術(shù)畢時的Hb≥80 g/L、BPC≥60×109/L，患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，麻醉復(fù)蘇及術(shù)后恢復(fù)良好。

一、術(shù)前與術(shù)畢時的血液指標(biāo)比較

本組患者術(shù)前與術(shù)畢的貧血及凝血指標(biāo)檢測結(jié)果見表1、圖1，術(shù)畢時的Hb、Hct、BPC較術(shù)前均有下降，與術(shù)前檢測結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但術(shù)畢的APTT、PT與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咝g(shù)前與術(shù)畢時的血液流變學(xué)及血液氧合指標(biāo)檢測結(jié)果見表2，術(shù)畢時的血漿黏度、全血黏度均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但術(shù)畢的PvO2、SvO2與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 術(shù)前與術(shù)畢時患者的Hb、Hct、BPC、PT、APTT檢測結(jié)果比較

表2 術(shù)前與術(shù)畢時患者的血漿黏度、全血黏度、PvO2、SvO2檢測結(jié)果比較

表3 術(shù)畢與術(shù)后3 d患者的Hb、Hct、BPC、APTT、PT檢測結(jié)果比較

圖1 術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后3 d患者的Hb值統(tǒng)計圖

二、術(shù)畢與術(shù)后3 d的血液指標(biāo)比較

患者術(shù)畢與術(shù)后3 d的貧血及凝血指標(biāo)檢測結(jié)果見表3、圖1，術(shù)后3 d的Hb、Hct、BPC、APTT、PT與術(shù)畢時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

討 論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間較長，手術(shù)部位組織血液循環(huán)豐富，止血相對困難且出血量相對較多，術(shù)中出血多為組織滲血，相對于其他外科而言更適宜采用術(shù)中回收式自體輸血。該技術(shù)由Blundell在1818年開創(chuàng)，直到上世紀(jì)60年代Wilson和Taswell研制出具有過濾、洗滌、離心、濃縮功能的紅細(xì)胞回收設(shè)備，該技術(shù)才得以真正興起，成為血液保護(hù)措施的重要組成部分，聯(lián)合術(shù)前儲存自體血、術(shù)中稀釋式自體輸血更有利于血液保護(hù)，實現(xiàn)無血手術(shù)。

骨科患者術(shù)前血紅蛋白含量多為正常，術(shù)前采血可刺激機體產(chǎn)生內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin, EPO)，加速紅細(xì)胞生成，同時給予鐵劑、葉酸、外源性EPO等藥物，對采血后骨髓造血功能有益。采血后功能性細(xì)胞外液進(jìn)入血液的同時，蛋白也隨之進(jìn)入，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，減慢分解和代謝，不會出現(xiàn)低蛋白血癥，因此適量采血對組織修復(fù)傷口愈合無明顯影響[1]。術(shù)中采用稀釋式自體輸血，利用中度或高度稀釋的血液維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定，使術(shù)中失血時血液的有效成分丟失相對減少，有效地保護(hù)了血液的有形成分。

監(jiān)測Hb、Hct、BPC、APTT、PT在臨床輸血中具有十分重要的價值[2]。本研究結(jié)果顯示術(shù)畢時的Hb、Hct、BPC與術(shù)前比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但患者術(shù)畢時的Hb未低于80 g/L、BPC未低于60×109個/L；患者APTT、PT較術(shù)前有所增加，接近正常人水平。術(shù)畢時的血漿黏度、全血黏度較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；PvO2反映組織耗氧的狀態(tài)，常作為組織缺氧程度的一個指標(biāo)，SvO2受供氧和耗氧的影響，反映了組織的氧合程度[3]，術(shù)畢時的血液氧合指標(biāo)較術(shù)前無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示儲存式自體輸血尤其是稀釋式自體輸血雖然降低了患者的血紅蛋白含量，但同時稀釋了血液，明顯降低了血液黏度，提高紅細(xì)胞的變形能力，有利于組織微循環(huán)灌流，提高組織氧合功能，同時降低了血栓形成的風(fēng)險。自體輸血不能避免失血，但能夠維持機體的基本生理需求，回輸給患者的血液內(nèi)少有被激活的凝血因子、紅細(xì)胞基質(zhì)、游離血紅蛋白、白蛋白以及細(xì)胞內(nèi)的酶等，因此不會激發(fā)患者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，降低了異體輸血常見的發(fā)熱、過敏、溶血等不良反應(yīng)，同時避免了因異體輸血引起的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等[4]。

術(shù)中控制性降壓技術(shù)及藥物的應(yīng)用旨在維持患者的平均動脈壓在50～65 mmHg或基礎(chǔ)血壓的70%左右，不致造成重要臟器的缺血缺氧性損害。終止降壓后，血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，保持機體血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)野出血。該技術(shù)的實施需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，聯(lián)合采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、尿量、體溫、出血量等生理指標(biāo)。應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物抑肽酶以避免激活纖溶系統(tǒng)，抑肽酶是一種蛋白酶抑制劑，與絲氨酸酶活性中心可逆地結(jié)合而抑制絲氨酸蛋白酶，抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時避免血小板的聚集，還能抑制內(nèi)源性凝血途徑，減少凝血因子的消耗，減少術(shù)中出血。根據(jù)患者術(shù)中出血情況應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶ，該凝血因子能夠與暴露的組織因子結(jié)合而啟動外源性凝血途徑，最終導(dǎo)致凝血酶的大量產(chǎn)生而止血，在應(yīng)對嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的術(shù)中大面積出血方面有顯著療效。

麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師規(guī)范、細(xì)致的操作以及新型手術(shù)設(shè)備的研制和臨床應(yīng)用也是術(shù)中實施血液保護(hù)的重要措施，應(yīng)用血管阻斷技術(shù)取得了顯著的止血效果。四肢手術(shù)患者術(shù)中使用止血帶可減少骨折部位出血，骨盆骨折患者利用球囊導(dǎo)管選擇性阻斷供血動脈，從而減少術(shù)中出血。術(shù)中保持術(shù)野位于最高位置，能顯著減少術(shù)野滲血，保持術(shù)野清晰，局部血壓有明顯降低，而全身血壓無明顯降低。為了防止低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙、末梢組織缺血缺氧，本研究采用可控式電熱毯、充氣式恒溫被褥(毯)等對患者非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行保溫，輸液或輸血時采用恒溫輸液裝置。

本研究聯(lián)合采用自體輸血、術(shù)中控制性降壓、藥物等多種技術(shù)手段對271例骨科圍術(shù)期患者實施血液保護(hù)，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，麻醉復(fù)蘇及術(shù)后恢復(fù)良好。聯(lián)合多種方法實施血液保護(hù)能明顯節(jié)省寶貴的血液資源，同時節(jié)省了血型復(fù)核、交叉配血、血液運送等中間環(huán)節(jié)所需的時間，杜絕了異體輸血可能出現(xiàn)的差錯以及疾病傳播的可能，提高搶救危重、急診患者的成功率，尤其是宗教信仰者、稀有血型患者手術(shù)中出血的應(yīng)急處理能力；術(shù)中控制性降壓以及凝血藥物能有效地維持患者血流動力學(xué)及生命體征的穩(wěn)定。

血液資源的日益緊張以及異體輸血存在的風(fēng)險要求醫(yī)務(wù)工作者們不斷地研究新技術(shù)、新設(shè)備，學(xué)習(xí)新知識，更新理念，促進(jìn)血液保護(hù)在多學(xué)科之間的協(xié)作，制定完整的血液保護(hù)計劃，評估各項血液保護(hù)措施的效果，使血液保護(hù)方案與實施日趨完善，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 鄭英，孔文兵，孫玉華，等.儲存式自體輸血在擇期手術(shù)患者中的應(yīng)用與血液保護(hù)[J].中國輸血雜志，2013，26(8)：690-691.

[2] 王學(xué)鋒.重視出血檢測在臨床輸血中的應(yīng)用[J].中國輸血雜志，2011，24(5)：361-362.

[3] 曾因明.危重病醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版，2006：50-58.

[4] 胡麗華.檢驗與臨床診斷輸血分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：38-39.

Combined application of blood conservation methods in perioperative periods of orthopaedics.

LIUGengfu*,ZHANGYuanjin,HEGuiwen,DUANJun.

*DeparmentofBloodTransfusion,HuangshiCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Hangshi435000,China

DuanJun,E-mail:hbwhdj@aliyun.com

Objective To discuss the influence of combined application of special techniques and medicines on blood loss, blood coagulation function, and blood oxygenation in the perioperative periods of orthopaedics and the results of blood conservation.Methods From Feb.2013 to Jan.2014, 271 patients undergoing orthopaedics surgery in our hospital were enrolled in this study.Preoperative autologous donation was adopted.The way of controlled hypotension, autologous blood and the use of anticoagulant drugs were performed in the operative periods.Changes of Hb, Hct, BPC, APTT, PT, and PvO2values were observed before and after operation.Results 271 patients were given a transfusion of 179 010 mL autologous blood and 35 000 mL allogeneic blood in total.No adverse reactions were found.The Hb, Hct, BPC and hemorheologic values before operation were significantly lower than those after operation (P<0.05 for all).The PvO2and SvO2before operation were higher than those after operation, but there was no statistically significant difference (P>0.05 for all).There were no significant difference in APTT and PT (P>0.05 for all).Conclusion Combined application of blood conservation methods in the perioperative periods of orthopedics can decrease the amount of bleeding, reduce allogeneic blood transfusion, protect blood resources, and have no significant influence on the blood coagulation function and blood oxygenation.

Blood conservation; Hemorheology; Orthopaedics surgery; Perioperative period

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.009

435000 湖北黃石，黃石市中心醫(yī)院輸血科(劉更夫)；骨科(張遠(yuǎn)金、段軍)；麻醉科(賀桂文)

段軍，E-mail:hbwhdj@aliyun.com

2014-08-23