關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

涂少龍

·臨床研究論著·

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

涂少龍

目的 分析關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的效果，并觀察復(fù)方倍他米松和羅哌卡因輔助治療KOA的鎮(zhèn)痛及改善關(guān)節(jié)功能的效果。方法 收集2011年6月至2013年5月我院收治的KOA患者129例，依照標(biāo)準(zhǔn)篩選出90例納入本研究，隨機(jī)分為三組，每組30例，關(guān)節(jié)鏡清理組單行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，聯(lián)合玻璃酸鈉組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合注射玻璃酸鈉，聯(lián)合多種藥物組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松和羅哌卡因。應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)以及各種定性評定標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。結(jié)果 在術(shù)后4個時間點(diǎn)記錄所有病例的VAS評分，比較各組的VAS評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中聯(lián)合多種藥物組評分最低，其次是聯(lián)合玻璃酸鈉組，關(guān)節(jié)鏡清理組最高。術(shù)后6個月，關(guān)節(jié)鏡清理組的治療優(yōu)良率為60.0%，有效率為76.7%；聯(lián)合玻璃酸鈉組的治療優(yōu)良率為76.7%，有效率為90.0%；聯(lián)合多種藥物組的治療優(yōu)良率為83.3%，有效率為93.3%。術(shù)后6個月，各組間兩兩比較治療有效率和膝關(guān)節(jié)HSS評分，關(guān)節(jié)鏡清理組與聯(lián)合玻璃酸鈉組、聯(lián)合玻璃酸鈉組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；聯(lián)合玻璃酸鈉組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合注射玻璃酸鈉(或加用復(fù)方倍他米松和羅哌卡因)治療KOA效果顯著，優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期骨關(guān)節(jié)炎。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡檢查；注射，關(guān)節(jié)內(nèi)；治療結(jié)果

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的骨關(guān)節(jié)炎，其臨床特征主要包括膝關(guān)節(jié)功能衰退、關(guān)節(jié)軟骨組織受損以及關(guān)節(jié)表面周圍形成骨贅[1]。KOA由多方面因素造成，其發(fā)病機(jī)制目前還不明確，部分學(xué)者認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)軟骨退變造成[2]。目前臨床上治療KOA的方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，主要有理療、手術(shù)、服用非甾體抗炎藥、激素治療等，但療效不甚理想。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)克服了傳統(tǒng)開放式手術(shù)的缺點(diǎn)，既能檢查關(guān)節(jié)又能在鏡下完成對膝關(guān)節(jié)的各種治療[3]，現(xiàn)已逐漸成為治療KOA的主要方法。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉會有一定程度的流失，短期內(nèi)造成內(nèi)環(huán)境失衡[4]。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，能潤滑關(guān)節(jié)，抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，盡快恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。

近幾年，國外有研究報(bào)道嘗試在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合注射復(fù)方倍他米松治療KOA，取得不錯的療效[5-7]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后注射玻璃酸鈉，配合注射復(fù)方倍他米松可減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕滑膜水腫。配合羅哌卡因可以短時間內(nèi)阻滯運(yùn)動神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛的作用。復(fù)方倍他米松的成分包括倍他米松磷酸酯二鈉和二丙酸倍他米松，具有抗炎、抗風(fēng)濕和抗過敏的功效；羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，作用時間較短，被用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛。

本研究采取三種治療方案治療KOA，通過組間比較，探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療KOA的效果以及復(fù)方倍他米松和羅哌卡因輔助治療KOA的鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)功能的效果。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年6月至2013年5月來我院治療的KOA患者129例，從中篩選出符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。關(guān)節(jié)鏡清理組僅行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；聯(lián)合玻璃酸鈉組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合注射玻璃酸鈉；聯(lián)合多種藥物組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松和羅哌卡因。按照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 版)》[8]分級：關(guān)節(jié)鏡清理組X線分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例；聯(lián)合玻璃酸鈉組X線分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級21例，Ⅲ級4例；聯(lián)合多種藥物組X線分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級22例，Ⅲ級2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病例資料完整、準(zhǔn)確，而且患者自愿配合調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯合并癥影響膝關(guān)節(jié)功能者；②骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能分級Ⅳ級者；③合并心、肝、腎、腦嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者；④經(jīng)常服用非甾體類、阿片類止痛藥及激素者；⑤計(jì)劃妊娠、妊娠期或哺乳期婦女。

二、治療方法

所有病例行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，按組別進(jìn)行后續(xù)治療。玻璃酸鈉注射用法為每次25 mg，每周1次，連續(xù)5周；復(fù)方倍他米松的注射用法為每次1 mL，每周1次，連續(xù)5周；羅哌卡因注射用法為每次20 mL，每周1次，連續(xù)5周。

三、評估方法

完成關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)及各種臨床療效定性評定標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。通過測定不同時間點(diǎn)患者的評分，比較不同治療組的療效。

1.VAS評分法 視覺模擬標(biāo)尺是一條均勻標(biāo)有10個刻度的游動標(biāo)尺，長度約為10 cm。標(biāo)尺的兩端刻度分別為“0”分和“10”分，分別表示無痛和難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床評定患者的疼痛時，將有刻度的一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺中標(biāo)出最能代表自身疼痛的位置，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置評出分?jǐn)?shù)。本研究擬在術(shù)后1、21、30、60 d對患者進(jìn)行VAS疼痛評定，并比較各組病例治療前后的VAS評分。

2.臨床療效定性評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效定性評定是指在患者經(jīng)過一段時間的治療后，通過比較患者治療前后的病情變化，分級定性評定治療效果的一種方法。本研究將治療效果分為 4個等級：優(yōu)、良、可和無效。術(shù)后6個月，對患者治療效果進(jìn)行定性評定，計(jì)算各組的優(yōu)良率及有效率。優(yōu)良率=治療效果為優(yōu)和良的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%；有效率=去除治療無效的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。同時用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score, HSS)標(biāo)準(zhǔn)評定其治療效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、疼痛情況的比較

通過比較各組病例治療前后的VAS評分，可見各組病例在治療后的疼痛情況均有好轉(zhuǎn)，治療前后VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。因此，三個治療方案都取得了治療效果。

對術(shù)后1、21、30、60d各組的VAS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，聯(lián)合多種藥物組的評分最低，其次是聯(lián)合玻璃酸鈉組，關(guān)節(jié)鏡清理組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 各組治療前后的疼痛情況比較

表2 術(shù)后各時間點(diǎn)的組間疼痛情況比較

二、臨床療效定性評定

隨訪6個月后，對患者進(jìn)行臨床療效的定性評定，90例患者的治療效果定性評定結(jié)果見表3。三組治療的優(yōu)良率及有效率，都是聯(lián)合多種藥物組最好，聯(lián)合玻璃酸鈉組次之，關(guān)節(jié)鏡清理組最差。采用χ2檢驗(yàn)兩兩比較其臨床治療效果，關(guān)節(jié)鏡清理組與聯(lián)合玻璃酸鈉組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.752，P=0.03)；關(guān)節(jié)鏡清理組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.87，P=0.02)；但聯(lián)合玻璃酸鈉組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.65，P=0.23)。采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后6個月各組膝關(guān)節(jié)HSS評分的優(yōu)良率，關(guān)節(jié)鏡清理組與聯(lián)合玻璃酸鈉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)；關(guān)節(jié)鏡清理組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；聯(lián)合玻璃酸鈉組與聯(lián)合多種藥物組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3)。各組HSS評分結(jié)果詳見表4。

表3 臨床療效定性評定統(tǒng)計(jì)表

表4 膝關(guān)節(jié)HSS評分統(tǒng)計(jì)表(例)

討 論

KOA的臨床治療方法，一般分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)療法又稱為保守治療，很多學(xué)者主張這一治療方法，包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療適用于有輕微癥狀的KOA患者，包括活動度練習(xí)、有氧鍛煉、行走輔助等；藥物治療可分為關(guān)節(jié)腔注射藥物、全身鎮(zhèn)痛藥物、局部作用藥物、軟骨保護(hù)藥物等，其目的是修復(fù)軟骨組織，減緩軟骨組織退變，緩解患者癥狀或者穩(wěn)定病情于一定水平。國外部分研究者[9]認(rèn)為KOA的主要原因是機(jī)械因素和骨內(nèi)高壓會紊亂蛋白多糖的合成以及分解膠原構(gòu)架組織。因此，他們積極主張進(jìn)行手術(shù)治療，以降低骨壓，消除機(jī)械因素。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，患者痛苦大，已逐漸被放棄。近幾年，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)發(fā)展迅速，它克服了傳統(tǒng)開放式手術(shù)的缺點(diǎn)，已逐漸成為治療KOA的主要方法。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)不僅能夠沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死組織、切除或調(diào)整病變組織，而且能夠改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。對關(guān)節(jié)腔的沖洗主要包括沖去關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子、蛋白溶解性蛋白酶以及鈣磷結(jié)晶[10]。致痛因子主要包括骨碎片、壞死的軟骨、前列腺素、組胺等。改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的主要機(jī)制是：術(shù)中對病理性關(guān)節(jié)軟骨的清除，能夠刺激具有分化能力的骨原細(xì)胞向軟骨分化，從而使軟骨面再生修復(fù)；隨著致痛因子、蛋白溶解性蛋白酶以及鈣磷結(jié)晶的清除，關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境得到改善。內(nèi)環(huán)境的改善能夠迅速消退滑膜炎癥，促進(jìn)正?；旱姆置赱11]。另外，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)還可以通過松解髕骨支持帶以及減小髕股關(guān)節(jié)面的壓力，來校正髕骨的平衡，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)內(nèi)的力學(xué)性質(zhì)，從而緩解疼痛[12]。

進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉會有一定程度的流失，短期內(nèi)造成內(nèi)環(huán)境失衡。人為在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，提高玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)滑液中的濃度，能夠增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑液的黏稠性，提高其滑潤功能，抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，盡快恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。一方面可以預(yù)防軟骨組織的退行性改變，另一方面也可以修復(fù)已經(jīng)發(fā)生退行性改變的軟骨組織，促進(jìn)軟骨愈合與再生[13]。

復(fù)方倍他米松的成分包括倍他米松磷酸酯二鈉和二丙酸倍他米松，具有抗炎、抗風(fēng)濕和抗過敏的功效。倍他米松磷酸酯二鈉可溶性好，注射后能夠被人體迅速吸收起效；而二丙酸倍他米松主要用于儲存，可被緩慢吸收，可以維持治療效果，長時間控制癥狀，其作用機(jī)制是抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，從而起到麻醉的作用。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為2.0mg/mL時只能較好地阻滯感覺神經(jīng)，對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯作用幾乎沒有；濃度為7.5mg/mL時能較好地阻滯運(yùn)動神經(jīng)。

本研究的主要目的是在臨床上探究新的治療方法，為治療KOA提供新思路。從結(jié)果中可知，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松治療早期KOA的效果更加顯著。然而每種方法都有其局限性，能否找到更加簡便有效的治療方式緩解KOA的疼痛及進(jìn)展，仍然需要不斷探索。

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Effect of sequential arthroscopic debridement and intra-articular injection on knee osteoarthritis.

TUShaolong.

DepartmentofOrthopedics,HuidongPeople’sHospital,Huizhou516300,China.

Objective To study the effect of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate on knee osteoarthritis (KOA), and observe the efficacy of compound betamethasone and ropivacaine for analgesic and improving the function of joint in the adjuvant treatment of KOA.Methods 129 patients with KOA were collected during Jun.2011 to May 2013, of which 90 patients were enrolled in this study according to the standard, and they were randomly divided into 3 groups (n=30 each).Arthroscopy group was given single arthroscopic debridement, sodium hyaluronate-treated group was given arthroscopic debridement combined with injection of sodium hyaluronate, and experimental group given arthroscopic debridement combined with injection of sodium hyaluronate, compound betamethasone and ropivacaine.The pain visual analog scale (VAS) and a variety of qualitative evaluation standard were used to evaluate the curative effect.Results The VAS scores of all cases were recorded at 4 postoperative time points.The VAS scores were highest in experimental group, followed by sodium hyaluronate-treated group and arthroscopy group in turn, with the differences being statistically significant among the groups (P<0.05 for all).At 6th month after operation, the excellent and good rate, and effective rate were 60% and 76.7% in arthroscopy group; 76.7% and 90% in sodium hyaluronate-treated group, and 83.3% and 93.3% in experimental group, respectively.At 6th month after surgery, there was significant difference in effective rate and the knee joint HSS score between the arthroscopic group and sodium hyaluronate-treated group or between sodium hyaluronate-treated group and experimental group (P<0.05 for all), but no significant differences were found between the sodium hyaluronate-treated group and experimental group (P>0.05).Conclusion Arthroscopic debridement combined with sodium hyaluronate, diprospan and ropivacaine can get excellent effectiveness.The application of the arthroscopic debridement alone should not be recommended.

Osteoarthritis, knee; Arthroscopy; Injections, intra-articular; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.008

516300 廣東惠州，惠東縣人民醫(yī)院

涂少龍，E-mail:gktushaolong@163.com

2014-07-24