微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術聯(lián)合鎖定鋼板治療脛腓骨中下段骨折的療效分析

張道虎 郭衛(wèi)春

·臨床研究論著·

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術聯(lián)合鎖定鋼板治療脛腓骨中下段骨折的療效分析

張道虎 郭衛(wèi)春

目的 評價微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)聯(lián)合鎖定加壓鋼板(locking compression plate, LCP)治療脛腓骨中下段骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年1月至2013年6月我院收治的脛腓骨中下段骨折病例90例，按手術方法分為兩組：MIPPO組，45例，應用MIPPO技術聯(lián)合LCP治療；傳統(tǒng)術式組，45例，采用傳統(tǒng)切開復位內固定手術。記錄并分析兩組病例的手術治療指標和骨折愈合效果。結果 隨訪時間3.0～24.0個月，平均隨訪18.5個月。MIPPO組與傳統(tǒng)術式組相比，在傷口長度(脛腓骨累計切口長度)、出血量、住院時間、平均放射量、傷口甲級愈合率、Johner-Wruhs功能評分優(yōu)良率、骨折愈合時間這幾個方面，MIPPO組較傳統(tǒng)術式組優(yōu)勢明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，無骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥。結論 MIPPO技術聯(lián)合LCP治療脛腓骨中下段骨折，既符合生物力學原理，又增強鋼板抗扭轉及剪切應力，增加骨折穩(wěn)定性及踝關節(jié)穩(wěn)定性，促進骨折的愈合，能夠減少患者創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，值得推廣。

脛腓骨骨折；骨折固定術，內；外科手術，微創(chuàng)性；治療結果

脛腓骨中下段骨折是臨床常見的損傷類型，但由于損傷部位解剖結構特殊，周圍軟組織覆蓋少、局部血運差，傳統(tǒng)切開復位內固定術后骨折部位的軟組織破壞嚴重，常合并骨折延遲愈合，甚至不愈合。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)作為一種新型微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及骨折愈合時間短等優(yōu)點[1]。為比較MIPPO技術聯(lián)合鎖定加壓鋼板(locking compression plate, LCP)與傳統(tǒng)開放內固定術治療脛腓骨中下段骨折的臨床療效，本研究回顧性分析了2010年1月至2013年6月在我院采用以上方法治療未累及關節(jié)面的脛腓骨中段及下段骨折患者共計90例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

MIPPO組共計45例患者，男25例，女20例；年齡16.0～65.0歲，平均(39.5±5.5) 歲。致傷原因：車禍傷26例，重物壓傷6例，高空墜落傷5例，摔傷8例。按AO/ASIF分型：A型13例，B型17例，C型15例。其中5例為Gustilo Ⅰ型開放性骨折，10例患者有不同程度的皮膚挫傷，5例合并身體其他部位損傷，1例患者為內固定術后再次骨折。按骨折部位分類：脛腓骨中段骨折18例，遠端骨折27例。受傷至入院時間0.5～72.5 h，平均(7.5±2.5) h。

傳統(tǒng)術式組行開放復位內固定術，男22例，女23例；年齡14.0～64.0歲，平均(38.5±7.5) 歲。致傷原因：車禍傷30例，重物壓傷7例，高空墜落傷5例，摔傷3例。按AO/ASIF分型：A型15例，B型19例，C型11例。其中4例為GustiloⅠ型開放性骨折，3例皮膚輕微擦傷，無其他臟器損傷。按骨折部位分類：脛腓骨中段骨折15例，遠端骨折30例。受傷時間1.0～75.5 h，平均(8.6±4.5) h。

兩組病例均為脛腓骨中段或下段骨折的患者，排除累及脛腓骨遠端關節(jié)面的骨折、病理性骨折以及嚴重開放性骨折患者。其中MIPPO組脛骨中段骨折術前均測量近端骨折線到踝關節(jié)長度，用最長脛骨遠端內側鋼板減去此長度剩余有5～6個螺釘孔才能納入MIPPO組，用脛骨遠端內側鋼板固定；剩余長度不足5個螺釘孔長度的病例則用直形脛骨LCP；脛腓骨下段骨折則須骨折線遠端能鎖定3枚以上螺釘者，才能納入MIPPO組。

二、術前準備

患者術前常規(guī)進行心電圖、胸片、血液生化等檢查，患肢行X線檢查。MIPPO組患者入院全部行跟骨持續(xù)骨牽引，牽引重量為3～5 kg；給予甘露醇125～250 mL，每日2～3次，或七葉皂苷鈉10～20 mg靜脈滴注，緩解局部腫脹，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征。牽引3 d后注意復查X線，了解牽引后骨折端的復位情況，必要時增加牽引重量。注意預防皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥。7～8 d后局部皮膚情況良好，且牽引復位或過牽者則可行手術治療。傳統(tǒng)術式組中有32例術前行骨牽引，牽引重量同MIPPO組患者，5例行石膏托固定，8例行小夾板固定，術前檢查皮膚無感染、壞死等局部并發(fā)癥。

三、手術方法

常規(guī)行硬膜外阻滯麻醉(必要時行全身麻醉)，取仰臥位，患側大腿中上段置空氣止血帶，患肢墊高，持續(xù)牽引狀態(tài)下消毒、鋪無菌巾、貼護皮膜，以免消毒時骨折端移位、縮短而增加術中復位難度。

1.MIPPO組手術方法 合并脛腓骨骨折的患者均首先固定脛骨。距離內踝尖1.0～2.0 cm處作一2.5～3.0 cm的弧形切口，弧頂朝遠端，用電刀切開皮下筋膜直達骨膜，切口時注意保護大隱靜脈。用骨膜剝離器在筋膜與骨膜之間作一隧道直至骨折近端。脛骨下段骨折選用脛骨內側LCP，中段骨折則選用直形脛骨LCP，并參照脛骨遠端內側弧度預彎鋼板。2名助手分別握住患者的足及膝關節(jié)作抵抗牽引，注意預防旋轉、短縮移位。術者一手握住鋼板導向器沿切口隧道推入，另一只手觸摸鋼板走向，防止偏離或插入斷端骨髓腔。在螺旋形骨折，近端內移，鋼板插入受到阻力時，可適當改變牽引方向以便于鋼板插入，切忌反復穿插造成皮膚大面積剝離。脛骨斜行及螺旋形骨折斷端可不作切開，橫形粉碎型骨折有大的游離骨塊缺損或翻轉時，可在骨折端作一切口，術中輔助復位，必要時行人工骨植骨，避免骨缺損。對于腓骨中下段骨折，在距離外踝尖1.0 cm處作一2.0 cm弧形切口，弧頂朝遠端，直達筋膜層，術中透視下手法復位滿意后，將選好長度的腓骨解剖型LCP放于切口處，確定近端鋼板位置，切一2.0～3.0 cm縱行切口，切開皮下及筋膜層，血管鉗分開腓骨長短肌直達骨膜外，安裝導向器后，用預備的重建鋼板經(jīng)近端沿腓骨骨膜與肌肉間隙向遠端作一隧道直達遠端切口處，取出重建鋼板，將解剖型LCP經(jīng)遠端切口沿隧道逆向插入，于兩端切口處將鋼板位置固定后分別置鎖定螺釘1枚。腓骨的斜行或粉碎型骨折在脛骨復位后大多力線恢復較好，骨折斷端不需再作切口。對于橫行骨折移位明顯的，可以在鋼板遠近端各鎖1枚螺釘后，于骨折斷端處切一2.0 cm小口，分開肌肉，利用復位鉗鉗夾復位，再行遠、近端剩余螺釘鎖定。對于輕微的側方移位及成角同樣可以利用拉力螺釘不作切口加以糾正。對于腓骨中段骨折則選用鎖定重建鋼板自腓骨近端向遠端插入固定，不需在遠端作弧形切口。

2.傳統(tǒng)術式組手術方法 采用傳統(tǒng)切開復位內固定手術?；颊哌B續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉后，以骨折斷端為中心，于患者脛骨的前外側作15.0 cm的弧形切口，對于Gustilo Ⅰ型開放性骨折患者則將創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，不作其他切口，盡可能減少骨折區(qū)域軟組織剝離，分離皮下組織，完整暴露骨折端，清理骨折斷端軟組織及血凝塊，借助復位鉗等工具進行有效的解剖復位，植入長度適宜的LCP，在創(chuàng)口近骨折處固定螺釘，然后在套筒保護下分別鉆孔、攻絲及擰入其他位置螺釘進行固定，沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。粉碎性骨折根據(jù)情況行人工骨植骨。腓骨骨折以上述方法行開放復位內固定，鋼板置于外側。

四、術后處理

兩組患者術后均未行石膏固定，常規(guī)應用抗生素，患肢抬高制動，術后24 h拔除引流管。術后早期預防靜脈血栓形成，第2天即可進行患肢膝、踝關節(jié)及足趾的屈伸練習，以利于減輕腫脹，即使小腿輕度疼痛，也不影響功能鍛煉，同時通過骨折端的刺激促進骨痂生長。4周后進行不負重功能鍛煉。術后定期復查髖關節(jié)X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢功能鍛煉。

五、療效評價

比較MIPPO組與傳統(tǒng)術式組的切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、骨折臨床愈合時間、骨折復位情況及皮膚愈合等情況，測量兩組患者術中平均放射量。采用Johner-Wruhs功能評分標準評價兩組病例的治療效果[2]，詳見表1。

六、統(tǒng)計學分析

結 果

本研究90例患者均獲得隨訪，隨訪時間3.0～24.0個月，平均隨訪18.5個月。與傳統(tǒng)術式組相比，MIPPO組在傷口長度(脛腓骨累計切口長度)、出血量這兩個方面優(yōu)勢明顯，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在住院時間、平均放射量、骨折愈合時間、傷口甲級愈合率、Johner-Wruhs功能評分優(yōu)良率這幾個方面，MIPPO組也較傳統(tǒng)術式組理想，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

雖然MIPPO組的平均放射量高于傳統(tǒng)手術組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，考慮此項結果可能與術者操作的熟練程度相關，術中需要透視的次數(shù)會因此不同。但本組病例的平均放射量遠低于安全放射劑量的上限。

兩組在骨折功能復位優(yōu)良率、手術時間以及住院費用方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮可能與病例數(shù)量有限有關。

典型病例的影像學資料見圖1、圖2。

討 論

脛腓骨中下段骨折是臨床上較常見的損傷，基于該部位的解剖及血供特點，骨折后骨皮質區(qū)血供破壞嚴重，術后易合并骨折延遲愈合甚至不愈合、局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。自Krettek等[1]在1997年提出MIPPO概念以來，國內利用MIPPO技術治療肱骨[3]、股骨及脛骨[4-6]的報道層出不窮。MIPPO技術使用間接復位方法，避免了大范圍的暴露，保護了局部骨折愈合的生物學環(huán)境，減少了軟組織并發(fā)癥，在合并有局部皮膚挫傷的脛腓骨骨折中，微創(chuàng)手術方式具有明顯的優(yōu)勢。鐘華等[7]在對MIPPO技術下LCP鎖定固定減少螺釘數(shù)后應力遮擋效應的有限元研究中指出，MIPPO技術下LCP鎖定鋼板在穩(wěn)定固定的前提下，可減少不必要的螺釘，從而減少壓應力遮擋效應。骨痂形成于骨折處未受損的活力部分、骨膜及下方骨[8]，MIPPO技術利用鎖定鋼板的內固定支架原理，其鋼板位于骨膜外，接觸面少，對骨膜成骨作用干擾小，有利于骨折端愈合。本研究中MIPPO組患者，A型骨折13例，B型骨折17例，C型骨折15例，其中5例為Gustilo Ⅰ型開放性骨折，10例患者有不同程度的皮膚挫傷，1例為傳統(tǒng)內固定術后再次骨折，行MIPPO技術聯(lián)合LCP內固定后皮膚愈合良好，皮膚甲級愈合率、切口長度、術中出血量及Johner-Wruhs功能評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式組；兩組患者均無骨折不愈合或延遲愈合，其中MIPPO組患者骨折的平均愈合時間明顯短于傳統(tǒng)術式組。但兩組患者在手術時間及骨折功能復位優(yōu)良率方面差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與病例數(shù)量有限有關。按照AO對長骨的分型及治療原則，A型及B型長骨骨折應盡量解剖復位加壓固定，C型骨折才適用橋接固定，但本組MIPPO患者的療效顯示，對于A及B型長骨骨折利用MIPPO技術閉合或者有限切開達到理想復位同時采用鎖定鋼板橋接固定治療的效果同樣優(yōu)于傳統(tǒng)開放復位手術。對于脛腓骨中下段同時合并骨折的患者，多數(shù)術者對脛骨采用髓內釘固定或MIPPO技術聯(lián)合LCP固定，但對腓骨多數(shù)采用切開復位鋼板內固定的方法，對脛骨及腓骨均采用MIPPO技術聯(lián)合LCP固定的手術方式鮮有報道。對于腓骨中下段骨折手術內固定的必要性，Weber等[9]對脛腓骨雙骨折中腓骨固定的生物力學研究得出，在脛骨固定不穩(wěn)定時，腓骨內固定可明顯提高脛骨固定后的穩(wěn)定性。Kumar等[10]曾就腓骨固定對于髓內釘固定脛骨遠端骨折的抗扭轉穩(wěn)定性進行生物力學研究，發(fā)現(xiàn)固定腓骨在抗扭轉穩(wěn)定性上比單獨固定脛骨更好。因此，腓骨固定不僅可以增加脛骨的穩(wěn)定性，也能預防功能鍛煉時發(fā)生外翻畸形，同時增加脛骨的抗扭轉應力。本研究中MIPPO組同時固定脛腓骨骨折，術后骨折愈合時間、傷口甲級愈合率、肢體功能等效果優(yōu)于傳統(tǒng)術式組，手術時間、骨折功能復位優(yōu)良率較傳統(tǒng)術式組無明顯差異，并且具有手術切口長度短、術中出血量少、住院時間短等特點，顯示出其良好的臨床效果。對于腓骨行MIPPO技術的手術要領，作者認為，腓骨較細，加上骨筋膜與腓骨遠端粘連緊密，逆行鋼板穿隧道時不容易穿到肌肉與骨膜間，而且方向不易控制，于是在近端切一小口，利用鎖定重建鋼板穿通隧道，再從遠端插入固定鋼板，控制好鋼板位置才是腓骨MIPPO手術的關鍵。與以往報道的大多數(shù)固定方式不同，本研究采取先固定脛骨再固定腓骨的手術方式，是考慮脛骨較腓骨粗大，接觸面多，且皮下易于觸及脛骨脊，解剖標記明顯，更容易在閉合狀態(tài)通過手法及透視達到比較理想的復位狀態(tài)。

圖1 典型病例影像學資料，患者，男，42歲，脛骨中下段螺旋形骨折合并腓骨上段粉碎骨折 a：術前脛腓骨X線正、側位片；b：術后復查X線正、側位片； c：術后3個月復查X線正、側位片

圖2 典型病例影像學資料，患者，女，35歲，脛骨中遠段粉碎性骨折并腓骨遠段斜行骨折 a：術前脛腓骨X線正、側位片； b：術后脛腓骨X線正、側位片； c：術后4個月脛腓骨X線正、側位片

表1 Johner-Wruhs功能評分標準

表2 MIPPO組與傳統(tǒng)術式組手術相關指標的比較

表3 MIPPO組與傳統(tǒng)術式組骨折愈合效果的比較

目前有部分學者認為髓內釘系統(tǒng)治療脛骨干骨折效果更為理想，因為交鎖髓內釘技術對骨折部位軟組織及骨膜的破壞小，能最大限度地保護骨折處軟組織血供，同時提供堅強的固定。對于多節(jié)段骨折，鋼板內固定長度大，遠期易出現(xiàn)鋼板松動、斷裂等情況，影響骨折愈合，更適宜選擇髓內釘固定。作為同樣遵循骨折生物內固定(biological osteosynthesis, BO)原則的閉合復位內固定方式，MIPPO技術為骨折部位提供一內固定架，生物力學結構相對穩(wěn)定，與交鎖髓內釘內固定相比，MIPPO技術不需要對脛骨髓腔進行特殊處理，不增加髓腔壓力或破壞髓腔血運，理論上避免了脂肪栓塞的發(fā)生，降低了并發(fā)骨髓炎的可能性。但對于特殊類型的脛腓骨骨折，如冠狀面、大斜面、 螺旋形及矢狀面骨折，交鎖髓內釘不能直接固定局部骨折，鎖釘與骨折線形成的力矩過長，導致術后穩(wěn)定性不足、移位松動率高，骨愈合率相對較低，治療這些類型的骨折，MIPPO技術的手術效果優(yōu)于交鎖髓內釘[11]。

臨床上也常有報道MIPPO固定失敗的案例。黃雷等[12]對7例應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折的失效病例作了分析，提出術者技術不熟練，無法做到真正微創(chuàng)復位或者復位欠佳，對MIPPO核心理論理解不透導致鋼板選用不當，骨折區(qū)鋼板跨度不夠，螺釘分布不均及單獨脛骨固定防剪切及扭轉應力不夠等因素可能是造成手術失敗的常見原因。除此之外，骨質疏松、未植骨或過早負重也是手術失敗、功能欠佳的常見原因。本研究中未出現(xiàn)MIPPO 固定失敗的病例，無骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，在骨折愈合時間、Johner-Wruhs功能評分優(yōu)良率方面效果均較理想。統(tǒng)計結果顯示本組患者的平均放射量明顯高于傳統(tǒng)術式組患者，原因可能與術者行MIPPO手術經(jīng)驗不足，操作不熟練，從而導致手術時間長，術中透視次數(shù)多，累計放射量增高有關，提示術者需不斷提高熟練程度及增加相應的防護措施，降低MIPPO組的平均放射量。

綜上所述，從生物醫(yī)學角度采用MIPPO技術聯(lián)合LCP固定脛腓骨中下段骨折，既符合生物力學原理，又能增強骨折鋼板抗扭轉及抗剪切應力，增加骨折穩(wěn)定性，促進骨折的愈合，縮短康復進程，減少手術創(chuàng)傷及相關并發(fā)癥的發(fā)生，是一種更符合BO原則的手術方式，臨床療效良好，值得推廣。

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Clinical effectiveness of MIPPO combined with locking compression plate in treatment of middle and lower tibiofibula fracture.

ZHANGDaohu,GUOWeichun.

DepartmentofOrthopaedics,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

GUOWeichun,E-mail:guoweichun@aliyun.com

Objective To evaluate the clinical effectiveness of MIPPO combined with locking compression plate (LCP) in the treatment of middle and lower tibiofibula fracture.Methods Ninety cases of middle and lower tibiofibula fracture from Jan.2010 to Jun.2013 in our hospital were divided into two groups: the MIPPO group (n=45) and the control group (n=45) given MIPPO+LCP treatment, and opened reduction internal fixation, respectively.The therapeutic effects were analyzed.Results The mean follow-up time was 18.5 months (range from 3.0 months to 24.0 months).As compared with the control group, the MIPPO group had obvious advantages at the size of the wound, bleeding volume, wound healing rate and the satisfaction of Johner-Wruhs score.The healing time of fracture and hospital stay in the MIPPO group were shorter than in the control group.There were no complications such as delayed union or nonunion of the fracture.Conclusion The treatment for middle and lower tibiofibula fracture with MIPPO and LCP not only conforms to the biomechanical principle, but also has advantages in reinforcing the anti-torsion and shear stress of the internal fixation plate, increasing the stability of the fracture and the ankle joint, higher healing rate in fracture, reducing the trauma of patients and having less complications.

Tibia-fibula fracture; Fracture fixation, internal; Surgical procedures, minimally invasive; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.004

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院骨科

郭衛(wèi)春，E-mail：guoweichun@aliyun.com

2014-08-21