脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的內(nèi)固定治療

王亞斌 孫惠清 姜雪峰 張?jiān)茟c 楊惠光

·臨床研究論著·

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的內(nèi)固定治療

王亞斌 孫惠清 姜雪峰 張?jiān)茟c 楊惠光

目的 探討鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的療效。方法 回顧性分析2008年8月至2012年6月在我院行鋼板內(nèi)固定治療且獲得隨訪的23例脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折患者的病例資料。所有病例均采用后內(nèi)側(cè)入路，行鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪。結(jié)果 23例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14.0～54.0個(gè)月，平均20.2個(gè)月。無患者發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。所有骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間為14.0～27.0周，平均17.3周?；颊叩耐耆?fù)重時(shí)間平均為術(shù)后18.2周。骨折愈合后，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)15例，良5例，中3例，優(yōu)良率為87.0%。結(jié)論 脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折采用后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療，并發(fā)癥少，療效滿意。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；接骨板

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折主要是由于膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到軸向和內(nèi)翻暴力作用，造成脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)在冠狀面上的劈裂或壓縮[1]。由于脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的骨折塊不穩(wěn)定，需要給予有效固定，否則可能會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位不良或二期復(fù)位丟失[2]。本文回顧性分析我院2008年8月至2012年6月行內(nèi)固定治療且獲得隨訪的23例脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折患者的病例資料，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者23例，男15例，女8例；年齡25.0～67.0歲，平均41.6歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通傷12例，重物砸傷3例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，其中4例合并脛骨髁間嵴骨折，6例伴有外側(cè)平臺(tái)骨折，8例合并側(cè)副韌帶損傷，9例合并半月板撕裂。沒有合并神經(jīng)及血管損傷的病例。術(shù)前攝標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片。所有患者術(shù)前均行CT檢查確定有脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折，19例患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間4.0～19.0 d，平均8.4 d。

二、手術(shù)方法

患者麻醉后俯臥于可穿透X線的手術(shù)臺(tái)上，胸部兩側(cè)墊枕，患膝屈曲30°。采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，切口水平部不超過腘橫紋。沿半腱肌、半膜肌外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的肌間隙進(jìn)行分離，將腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭與外側(cè)深面的腘血管、神經(jīng)向外側(cè)牽開。自關(guān)節(jié)線向下切開半膜肌附著后，骨膜下剝離，顯露脛骨后髁。沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，向上牽開內(nèi)側(cè)半月板后角，可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面?？v向部分切開腘肌，骨膜下剝離，即可顯露出后內(nèi)側(cè)柱的骨折。使膝關(guān)節(jié)過伸、外翻，將骨折復(fù)位后在關(guān)節(jié)面下方予克氏針臨時(shí)固定，采用T形鋼板預(yù)彎塑形或后內(nèi)側(cè)解剖鋼板沿脛骨近端后內(nèi)側(cè)嵴放置，支撐固定骨折。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折線延及外側(cè)平臺(tái)或合并有外側(cè)平臺(tái)骨折的患者，聯(lián)合前外側(cè)切口進(jìn)行骨折的顯露和固定。合并移位的脛骨髁間嵴骨折則同時(shí)行鋼絲或螺釘固定。術(shù)中探查半月板和韌帶的損傷情況，并進(jìn)行修補(bǔ)。11例進(jìn)行了自體髂骨或人工骨植骨。切口常規(guī)放置引流管。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，厚棉墊加壓包扎。鼓勵(lì)患者在麻醉清醒后盡早行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天拔除引流管；第3天開始使用CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；第3周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，扶雙拐不負(fù)重行走；第8周開始行患肢部分負(fù)重行走；12～16周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到完全負(fù)重行走。對(duì)于脛骨髁間嵴骨折者，術(shù)后患肢以長腿支具固定，6周后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

23例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14.0～54.0個(gè)月，平均20.2個(gè)月。本組病例沒有發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。有1例患者切口淺層感染，經(jīng)換藥后治愈。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間為14.0～27.0周，平均17.3周?；颊咄耆?fù)重時(shí)間平均為術(shù)后18.2周。骨折愈合后根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，其中優(yōu)15例，良5例，中3例，優(yōu)良率為87.0%。典型病例影像學(xué)資料見圖1、圖2。

討 論

當(dāng)今社會(huì)交通事故等高能量損傷頻發(fā)，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中一種相對(duì)少見的骨折，多累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)后1/3，骨折線多呈冠狀位[1]。臨床常用的Schatzker分型常不能充分反映脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的特性。Wahlquist等[3]對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(AO/OTA分型為B1.3和B3.3)的患者進(jìn)行研究，提出簡(jiǎn)單的A、B、C分型。A型指骨折線在髁間嵴的內(nèi)側(cè)，B型指骨折線延及髁間嵴，C型指骨折線已延至髁間嵴外側(cè)。C型骨折伴發(fā)損傷率最高，如骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管并發(fā)癥。Khan等[4]將其列為P2型(第3型第2種)。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折在Moore分型中多為Ⅰ型和Ⅱ型，臨床上對(duì)這種損傷類型常未給予足夠的重視[1]。因該骨折不穩(wěn)定，未給予合理的內(nèi)固定可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

因?yàn)閄線片常常無法充分顯示該骨折，筆者認(rèn)為對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行CT檢查，條件允許的情況下應(yīng)作MRI檢查。盡管有研究認(rèn)為CT二維、三維重建的附加價(jià)值有限，并不能顯著提高脛骨平臺(tái)骨折分類的可靠性[5]，但仍能通過CT和MRI對(duì)骨折更好地進(jìn)行評(píng)估，有助于改進(jìn)手術(shù)計(jì)劃[6]。CT的多平面重建較三維重建能提供更多的細(xì)節(jié)信息，如后內(nèi)側(cè)骨折塊的形態(tài)、骨折線的走向等。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折往往同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位，而MRI能發(fā)現(xiàn)合并的韌帶損傷，有助于術(shù)前醫(yī)患溝通及制定手術(shù)方案。

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折作為Schatzker Ⅳ型骨折的一個(gè)亞型，骨折塊的大小及骨折線的走向是多變的。應(yīng)根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路和固定方法[7]。目前常用的手術(shù)入路有前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后側(cè)以及聯(lián)合入路。前內(nèi)側(cè)入路盡管創(chuàng)傷小、解剖簡(jiǎn)單[8]，但由于前內(nèi)側(cè)入路上段缺乏良好的軟組織覆蓋，皮瓣發(fā)生血運(yùn)障礙的可能性大，且顯露范圍有限，不能滿意暴露后方骨折部位，故筆者在臨床上很少使用。膝關(guān)節(jié)后方切口可以同時(shí)充分暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)、外髁后側(cè)，直接對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和鋼板固定[9]，但該切口手術(shù)創(chuàng)傷大，腘血管、神經(jīng)均在切口范圍內(nèi)，容易造成醫(yī)源性損傷，且無法經(jīng)此切口修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板損傷。

作者最常使用的是后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路，該入路解剖結(jié)構(gòu)少，重要的血管神經(jīng)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)，損傷的可能性低，安全性高[10]。該入路有豐富的軟組織，發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙的可能性??；且后內(nèi)側(cè)入路操作在半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，二者的移動(dòng)性較大，可以使脛骨后內(nèi)側(cè)獲得相對(duì)充分的暴露，利于直視下進(jìn)行復(fù)位、固定。倒“L”形切口入路，由于不跨越腘橫紋，降低了術(shù)后瘢痕攣縮、功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，未出現(xiàn)后內(nèi)、外側(cè)“S”形入路所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的傾向[11]。對(duì)于部分Moore Ⅱ型及合并髁間棘骨折的患者，作者常使用后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路。前外側(cè)入路作為觀察和輔助操作窗口，有助于骨折的顯露和復(fù)位，并能對(duì)髁間棘骨折進(jìn)行固定。使用該聯(lián)合入路時(shí)，宜采用漂浮體位[12]。如果后內(nèi)側(cè)骨折塊的內(nèi)側(cè)骨折線偏前，通常使用內(nèi)側(cè)入路，將內(nèi)側(cè)鋼板偏后放置。該入路在合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)半月板損傷并預(yù)計(jì)在術(shù)中進(jìn)行修復(fù)時(shí)也常使用。

圖1 患者，男，52歲，車禍傷致左脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折 a：術(shù)前X線正、側(cè)位片；b：術(shù)前CT三維重建片；c：行后內(nèi)側(cè)T形鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線正、側(cè)位片；d：術(shù)后6個(gè)月X線正、側(cè)位片

圖2 患者，男，43歲，高處墜落傷致左脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折 a：術(shù)前X線正、側(cè)位片；b：術(shù)前CT冠狀位、矢狀位；c：行后內(nèi)側(cè)T形鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線正、側(cè)位片；d：術(shù)后CT冠狀位、矢狀位片

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折很不穩(wěn)定，需要給予有效的固定[2]。內(nèi)固定的方式較多，從簡(jiǎn)單的前后方向拉力螺釘?shù)綇?fù)雜的雙鋼板固定。Zeng等[13]對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折采用前后方向拉力螺釘、前外側(cè)鎖定鋼板、前內(nèi)側(cè)有限接觸動(dòng)力加壓鋼板和后內(nèi)側(cè)T形支撐鋼板4種不同固定方式進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，結(jié)果顯示后內(nèi)側(cè)T形支撐鋼板固定脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折抗載荷力學(xué)性能穩(wěn)定性最強(qiáng)，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最差。Cift等[14]亦得出類似的結(jié)果。本研究使用后內(nèi)側(cè)T形支撐鋼板固定也取得了滿意的療效。本組23例患者中，有20例單獨(dú)使用1塊鋼板即能取得令人滿意的影像學(xué)和臨床結(jié)果，與Ehlinger等[15]報(bào)道的結(jié)果相似。但需注意的是，對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁冠狀面的骨折并不能通過單獨(dú)使用外側(cè)鎖定鋼板來解決[16]。有研究表明，傳統(tǒng)的非鎖定脛骨近端鋼板+后內(nèi)側(cè)1/3管型鋼板較3.5 mm脛骨近端鎖定板有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[17]，該研究從理論上支持脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的雙鋼板固定。本組中有3例骨折粉碎嚴(yán)重，給予雙鋼板固定。由于平臺(tái)后方的解剖輪廓并不規(guī)則，干骺端移行區(qū)彎度較大，臨床上常使用的解剖型鋼板并不完全符合該解剖特點(diǎn)[18]，術(shù)中有時(shí)需對(duì)鋼板作適當(dāng)塑形。

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折常由高能量損傷所致，需待患膝腫脹消退、局部皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)，這有助于減少切口并發(fā)癥。由于腘窩區(qū)皮下脂肪較少，故內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)入路手術(shù)時(shí)都需盡可能避免皮下過度游離，以免出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死。自后向前固定的螺釘需注意長度，如果過長則會(huì)在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)刺激皮膚、引起疼痛。

綜上所述，脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折臨床上相對(duì)少見，由于其骨折不穩(wěn)定，需得到足夠重視。通過CT和MRI檢查能加深術(shù)者對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)，有助于制定手術(shù)計(jì)劃。作者一般采用后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)T型鋼板固定，配合術(shù)后合理的功能鍛煉，療效滿意。由于平臺(tái)后方不規(guī)則的解剖形態(tài)，目前使用的解剖型鋼板并不完全符合該解剖特點(diǎn)，今后需開發(fā)更符合局部解剖學(xué)特點(diǎn)的植入物。

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Plate internal fixation of posteromedial tibial plateau fractures.

WANGYabin,SUNHuiqing,JIANGXuefeng,ZHANGYunqing,YANGHuiguang.

DepartmentofOrthopaedics,JiangyinHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Jiangyin214400,China

SUNHuiqing,E-mail:jameswangcn@hotmail.com

Objective To explore the curative effects of plate internal fixation for posteromedial tibial plateau fractures.Methods Twenty-three cases of posteromedial tibial plateau fractures were reviewed retrospectively from Aug.2008 to Jun.2012.All fractures were fixed with plates.Postoperative clinical and radiologic follow-up was performed.Results Twenty-three cases were followed up for 14.0 to 54.0 months (average 20.2 months).No patient suffered vascular or nerve damage, internal fixation device loosing or breaking.Bone union was obtained in all cases.The average healing time was 17.3 weeks (range 14.0-27.0 weeks).The time of patients with full weight bearing was 18.2 weeks after operation.According to Rasmussen knee function score, 15 cases obtained excellent effect, and 5 cases good with the excellent and good rate being 87.0%.Conclusion Open reduction and internal fixation of posteromedial tibial plateau fractures via posterior and/or medial approach is a good choice.It has advantages of less complications and better therapeutic effects.

Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Bone plates

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.003

214400 江蘇江陰，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科

孫惠清，E-mail: jameswangcn@hotmail.com

2014-08-05