兒童腎母細胞瘤19例臨床分析

夏劍鋒，吳璇昭 （貴州省腫瘤醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽550003）

小兒腎母細胞瘤（Nephroblastoma）是小兒泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，在臨床上，該病的發(fā)病率比較高，僅次于神經(jīng)母細胞瘤，對患兒的生命構(gòu)成嚴重的威脅。本研究納入近1年在我院治療的腎母細胞瘤患兒19例，探討治療的方法及臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年8月至2014年6月我院小兒外科共收治腎母細胞瘤19例。其中男性10例，女性9例。＜1歲4例，1～4歲7例，＞4歲8例。左側(cè)10例，右側(cè)7例，雙側(cè)1例。腎外型腎母細胞瘤1例。15例以發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，3例以發(fā)現(xiàn)肉眼血尿就診，有1例為腫瘤壓迫腸管出現(xiàn)絞榨性腸梗阻急診入院。

1.2 診斷

根據(jù)發(fā)現(xiàn)腹部包塊或肉眼血尿，輔以B超、腹部增強CT、靜脈尿路造影、腫瘤標記物檢查等，術(shù)前診斷與病理診斷符合率為100%。通過胸部CT、頭顱磁共振、全身骨掃描術(shù)前分期與術(shù)后分期基本符合。

1.3 WT分期

采用NWTSG分期為標準［1］。NWTSG根據(jù)組織學特點按照細胞分化程度分為：分化不良型（UFH）和分化良好型（FH）。FH包括無間變的和其他具有高分化的腎臟腫瘤。UFH主要為間變型WT。兩者預(yù)后差別較遠。

根據(jù)NWTSG分期標準19例 WT患兒中，Ⅰ期／FH 7例，Ⅰ期／UFH 2例；Ⅱ期／FH 5例，Ⅱ期／UFH 1例；Ⅲ期／FH 1例，Ⅲ期／UFH 1例；Ⅳ期／FH 1例；Ⅴ期1例。其中有1例為腎外型WT，術(shù)后分期為Ⅰ期／FH。

1.4 治療方法

19例均手術(shù)手術(shù)治療。其中16例為一期根治性手術(shù)。另外有3例因腫瘤巨大，一期手術(shù)難以切除，術(shù)前給予4～6周的化療后腫瘤均出現(xiàn)明顯的縮小，后手術(shù)根治。16例行腹膜后淋巴結(jié)清掃，3例未清掃腹膜后淋巴結(jié)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例有腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。術(shù)后Ⅰ～Ⅱ期／FH患兒予WTSG－5－EE4A化療，Ⅰ期／UFH 及Ⅲ期／FH 患兒予 WTSG－5－DD4A化療，Ⅱ～Ⅲ期／UFH及Ⅳ期 WT患兒予WTSG－5－I化療。Ⅲ～Ⅳ期患兒術(shù)后均給予放射性治療。Ⅴ期患兒行右側(cè)根治性切除術(shù)，左側(cè)行腫瘤剔除術(shù)，術(shù)后腎功能未出現(xiàn)明顯異常。術(shù)后雙側(cè)分期，右側(cè)為Ⅱ期，左側(cè)為Ⅲ期，術(shù)后未予放療。腎外型WT術(shù)后按Ⅰ期／FH給予治療。

1.5 治療效果評估

完全緩解（CR）：患兒癥狀完全緩解，不同病理分期治療評價顯著提高，且未發(fā)生并發(fā)癥；部分緩解（好轉(zhuǎn)，PR）；患者臨床癥狀改善，不同病理分期治療評價提高，發(fā)生部分并發(fā)癥；進展（DP）：臨床癥狀部分改善，不同分期病理評價提高不明顯，且較多并發(fā)癥；無腫瘤生存（DPS）：病情無改善或加重［2］。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分期治療效果

術(shù)后所有患兒均隨診，隨診日期截止至2012年5月30日。隨診期限3個月～4年不等。結(jié)果詳見表1。其中Ⅰ期／FH 7例、Ⅰ期／UFH 2例，1年生存率為89%；Ⅱ期／FH 5例、II期／UFH 1例，1年生存率為83%；Ⅲ期／FH 1例、Ⅲ期／UFH 1例，1年生存率為50%；Ⅳ期／FH 1例，1年生存率為100%；V期1例，1年生存率100%。本研究共納入FH病例15例，1年生存率為100%；UFH 4例，1年生存率為25%。

2.2 各病理類型治療效果

各病理類型治療效果見表2。Ⅰ期／UFH病例術(shù)后家屬拒絕化療，術(shù)后3月復查出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，后死亡；Ⅱ期／UFH病例術(shù)后化療過程中腫瘤復發(fā)，擬調(diào)整治療方案，家屬放棄治療，后死亡；Ⅲ期／UFH病例因絞榨性腸梗阻急診入院，行手術(shù)治療，未接受化療及放療，后死亡。Ⅳ期／FH病例術(shù)后給予化療及放療，3個月后復查，未見復發(fā)，轉(zhuǎn)移灶消失。

由于上述病例為近5年我院小兒外科所收治，大部分隨診期限較短，故長期（3～5年）DFS無具體數(shù)據(jù)。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)前反復分析影像資料，熟悉局部解剖層次，評估手術(shù)可操作性，做好充分的術(shù)前準備后，上述病例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?；熯^程中均出現(xiàn)貧血、白細胞下降等骨髓抑制表現(xiàn)。還有脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量及身高增長緩慢等表現(xiàn)。心、肺、腦、肝腎功能損害少有出現(xiàn)。經(jīng)積極治療，骨髓抑制反應(yīng)未出現(xiàn)嚴重后果。胃腸道反應(yīng)多表現(xiàn)較輕微，化療結(jié)束后毛發(fā)再生不受影響。但生長發(fā)育略落后于同齡兒童。2例患兒接受放射性治療的過程中，均出現(xiàn)了放射性腸炎，表現(xiàn)為與化療藥物不相關(guān)的腹痛、嘔吐、腹瀉等。經(jīng)胃腸道休息、抑酸、保護腸粘膜等措施后緩解。

表1 不同病理分期治療評價

表2 各病理類型治療評價

3 討論

3.1 腎母細胞瘤的治療現(xiàn)狀

近年來隨著診療水平的提高，腎母細胞瘤生存率及遠期生存質(zhì)量較前明顯提高。對兒童WT需要有整體治療的概念，其治療方法與病理分型、分期相關(guān)。原則上需要手術(shù)、化療和放療聯(lián)合作為基本治療手段。完全切除的早期FH型WT（如Ⅰ和Ⅱ期）可僅采用手術(shù)和簡單的化療。但Ⅲ、Ⅳ期WT需要聯(lián)合放療。不同分期和組織學類型的WT化療方案，筆者建議以NWTSG化療方案為準。腎母細胞瘤對化療高度敏感，對放療中度敏感，故部分腎母細胞瘤需要行術(shù)前化療。因術(shù)前放療可引起局部粘連，將影響日后的根治性手術(shù)，一般不做術(shù)前放療。術(shù)中放療目前少有文獻報道，故未成為診療常規(guī)。對于就診時手術(shù)不能完全切除的腫瘤，在病理活檢明確診斷后先化療4～6周，使腫瘤縮小、轉(zhuǎn)移灶消失、估計腫瘤可完全切除時再手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再放療和化療。

3.2 腎母細胞瘤的診斷

術(shù)前對每例WT患兒需要進行系統(tǒng)化的評估，術(shù)前準確的判斷臨床分期對患兒的治療有著指導性的意義。根據(jù)NWTSG以往的經(jīng)驗和國際兒科腫瘤學會研究顯示，術(shù)前化療可以縮小腫瘤體積，使腫瘤切除的同時更有可能保留臨近組織，但術(shù)前化療未能提高生存率，而且會使重要的原始信息丟失。故術(shù)前化療存在一定的爭議。國際兒童腫瘤協(xié)會（SIOP）認為通過臨床及影像學資料的診斷，無需活檢即可直接化療4周后再行手術(shù)治療，這樣可保證腫瘤完整切除的成功率。但NWTSG認為術(shù)前化療可使腫瘤組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)降期現(xiàn)象，使得臨床分期不準確，尤其是對觀察腫瘤是否為間變型WT存在影響。因為無間變WT與間變型WT在臨床治療方案及預(yù)后有著很大的差別。故本組支持NWTSG，認為以下情況才考慮先化療：①存在肝靜脈水平以上的瘤栓；②腫瘤侵犯鄰近組織，切除腫瘤的同時需要切除相應(yīng)器官（如脾、胰腺、結(jié)腸等）；③外科醫(yī)師評估結(jié)論為腫瘤切除可能導致嚴重并發(fā)癥或死亡、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留；④廣泛遠處轉(zhuǎn)移時。

3.3 手術(shù)注意事項

手術(shù)過程中需要強調(diào)無瘤觀念，掌握外科原則，做到暴露清晰、層次分明、鄰近器官解剖關(guān)系明了［3］。手術(shù)切口必須足夠大以避免術(shù)中過多的擠壓腫瘤，必要時可行胸腹聯(lián)合切口。處理腎蒂時需首先處理腎靜脈，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤造成腫瘤細胞血源性播散的機會。處理左側(cè)腎蒂時往往可碰到曲張成團精索靜脈或卵巢靜脈，影響腎蒂的暴露，必要時可先于遠端結(jié)扎精索靜脈或卵巢靜脈，然后將曲張的靜脈團與遠端的腎靜脈連同瘤體一并切除。術(shù)中要仔細辨認好腫瘤與周圍組織浸潤的情況，盡可能在包膜外切除腫瘤，以便做到腫瘤切除徹底。依次探查腎門周圍、對側(cè)腎門周圍、腹主動脈旁、髂血管旁、膈肌角淋巴結(jié)腫大情況，為術(shù)后正確的臨床分期提供依據(jù)。切莫只探查腫瘤鄰近的腹膜后淋巴結(jié)。本組觀察到2例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，有1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式呈跳躍性，對側(cè)腎門及髂血管出現(xiàn)了陽性淋巴結(jié)，而瘤體側(cè)腎門及腹主動脈旁未出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。對此現(xiàn)象，由于缺少相關(guān)方面的研究，暫時不能分析其原因。為術(shù)后放療定位清楚，腫瘤床邊緣及可能殘留的腫瘤需要鈦夾標記。

3.4 腎母細胞瘤的治療原則

多學科聯(lián)合治療原則［4］。近年來兒童腫瘤診治向?qū)I(yè)協(xié)作方向發(fā)展。多學科聯(lián)合治療可以提高腎母細胞瘤治愈率，并可以降低治療相關(guān)并發(fā)癥。我國小兒腫瘤協(xié)會已經(jīng)建立兒童腎母細胞瘤協(xié)作組，該組報告［2］協(xié)作治療腎母細胞瘤CR達到92.3%，1年DFS可達到86.5%。我院對腫瘤患者采取多學科會診治療制度，目前兒童腎母細胞瘤CR為84.2%。小兒外科、腫瘤科、小兒內(nèi)科、病理科、放射科等學科醫(yī)師協(xié)同工作，合理采用手術(shù)、化療、放療等綜合治療手段，對許多治療難度較大的腎母細胞瘤（Ⅳ期、Ⅴ期、UFH型）亦取得良好的效果。術(shù)后病理科可根據(jù)臨床醫(yī)師術(shù)中所見腫瘤與周圍組織浸潤情況，淋巴結(jié)腫大的情況，有針對性的取材切片減少漏檢率［3，4］。對懷疑有間變可能的瘤體可反復取材、多取材，以免漏診，影響治療方案的選擇。治療過程中可請小兒內(nèi)科協(xié)作觀察其生長發(fā)育的情況，并制定措施，努力改善患兒遠期生存質(zhì)量。

總之，腎母細胞瘤以手術(shù)、化療、放療為基本治療，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后準確的分期制定合理、有效的治療措施，可以使患兒生存率、生存治療得到很大的改善。鑒于我院小兒外科起步晚，能收集的臨床病例有限，仍需要累積更多的臨床資料，不斷地提高對腎母細胞瘤的診斷與治療水平。

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