合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在的問(wèn)題及對(duì)策探討

高燕靈，扶 玲，鐘秀娟，劉澤清（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

三級(jí)醫(yī)院應(yīng)配備適宜的合理用藥監(jiān)控軟件，是近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的要求[1]。隨著我國(guó)醫(yī)院信息化水平的不斷提高，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)合理用藥的監(jiān)控已經(jīng)在全國(guó)醫(yī)院普遍開(kāi)展。我院在用的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有PASS（Prescription automatic screening system）臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（1.6.1.7）和大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（V4.0）。PASS系統(tǒng)主要用于處方及醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)以及藥物臨床應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表的生成，大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要用于提供藥物咨詢(xún)及在線(xiàn)審核處方。自應(yīng)用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以來(lái)，我院的合理用藥水平得到了極大的提高[2-3]，但也發(fā)現(xiàn)了該系統(tǒng)的不足，對(duì)大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在的問(wèn)題已作探討及改進(jìn)[3]，現(xiàn)就PASS在我院使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用PASS抽取2015年第一季度門(mén)診處方，按每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑ú蛔?0張?zhí)幏降娜砍槿。╇S機(jī)抽取，共抽取處方4 942張為分析資料。

1.2 方法

抽取的處方利用PASS程序預(yù)判，生成處方點(diǎn)評(píng)情況表，藥師再對(duì)處方逐條審核點(diǎn)評(píng)并登記點(diǎn)評(píng)結(jié)果與藥師審核意見(jiàn)，對(duì)PASS審核與藥師點(diǎn)評(píng)審核之間的差異情況進(jìn)行分析。處方點(diǎn)評(píng)以《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)，從適應(yīng)證、用法用量、注射劑溶劑、藥品相互作用、療程及聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。應(yīng)用Excel WPS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查的4 942張?zhí)幏街?，PASS預(yù)判點(diǎn)評(píng)合格率為81.20%，而藥師點(diǎn)評(píng)處方合格率為97.40%。PASS點(diǎn)評(píng)存在的誤差主要有兩個(gè)方面：將合理處方誤審為不合理處方（929張，18.80%）、將不合理處方誤審為合理處方（122張，2.47%），表現(xiàn)在PASS審核時(shí)無(wú)法判斷溶劑用量或類(lèi)型是否選擇合適、對(duì)慎用藥品的應(yīng)用誤判為不合理、無(wú)法根據(jù)疾病診斷判定藥物選擇是否合適等。具體調(diào)查舉例結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 PASS將合理處方誤審為不合理處方情況舉例Tab 1 Examples of misjudging rational prescriptions as irrational ones by PASS

3 討論

3.1 從PASS處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)存在的問(wèn)題

由表1可見(jiàn)，“處方前記缺項(xiàng)”明顯不是PASS判斷錯(cuò)誤的問(wèn)題。由于我院已經(jīng)實(shí)行電子處方管理，處方前記（除診斷和小兒體質(zhì)量外）內(nèi)容均從患者診療卡直接導(dǎo)入，故處方前記中的缺漏，如年齡、性別、電話(huà)號(hào)碼及聯(lián)系地址均由掛號(hào)處建卡時(shí)工作疏漏所致。這部分內(nèi)容不由醫(yī)師填寫(xiě)，故藥師在點(diǎn)評(píng)時(shí)沒(méi)有將此作為不合理處方。但依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，處方前記缺項(xiàng)應(yīng)該判定為不規(guī)范處方，故處方前記缺項(xiàng)的問(wèn)題也應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待。建議告知建卡人員在建卡時(shí)注意完善此項(xiàng)內(nèi)容，以減少此方面的不合理處方。

3.2 PASS中數(shù)據(jù)信息需要及時(shí)更新和完善

由表1、表2誤審情況可以看出，PASS數(shù)據(jù)庫(kù)的信息存在一定偏差，表現(xiàn)在以下幾方面：（1）相當(dāng)一部分的西藥或中成藥被標(biāo)識(shí)為“中藥飲片”。PASS對(duì)我院藥品的標(biāo)識(shí)均默認(rèn)為“中藥飲片”，如需更改則需要藥師去維護(hù)。在應(yīng)用該系統(tǒng)的前期，藥師已經(jīng)將我院所有藥品按“西藥”“中成藥”及“中藥飲片”進(jìn)行分類(lèi)并維護(hù)，但事實(shí)上醫(yī)院的藥品因招標(biāo)的原因，其品種、規(guī)格或廠(chǎng)家都時(shí)時(shí)在更改，因此需要藥師頻繁地去維護(hù)此數(shù)據(jù)，若未修改則會(huì)將所有新進(jìn)的藥默認(rèn)為“中藥飲片”。筆者認(rèn)為，如果在我院藥品更新藥品編碼的時(shí)候，就將PASS數(shù)據(jù)庫(kù)中的該藥的流水號(hào)（即該藥品的唯一編碼）錄入維護(hù)進(jìn)我院HIS，PASS則能自動(dòng)識(shí)別了，也不需要藥師另外再更改維護(hù)?；蛘?，如果PASS開(kāi)方發(fā)縮短數(shù)據(jù)維護(hù)的周期，將每季度維護(hù)1次改為每月維護(hù)1次或者更短的周期，藥師也能盡快更改維護(hù)相關(guān)信息，盡早發(fā)現(xiàn)這類(lèi)錯(cuò)誤并更正。（2）PASS提示西藥與中成藥應(yīng)分別開(kāi)具不同的處方，這是規(guī)則設(shè)置的錯(cuò)誤，需要軟件開(kāi)發(fā)方更改。（3）對(duì)常規(guī)用法用量不能作出正確的審核。經(jīng)調(diào)查，多數(shù)的合理用藥軟件對(duì)超極量用藥是可以審查出的，但對(duì)常規(guī)用量不能進(jìn)行審查和提示。建議PASS增加此部分功能，對(duì)于超常規(guī)用量的情況給予醫(yī)師警示，提醒醫(yī)師是否開(kāi)錯(cuò)還是需要個(gè)體化用藥？（4）PASS在處方審核中不能對(duì)溶劑用量或類(lèi)型選擇是否合理作出判定。這幾乎是所有合理用藥監(jiān)測(cè)類(lèi)系統(tǒng)的一個(gè)缺點(diǎn)，因?yàn)椴皇敲恳环N藥品都對(duì)溶劑有嚴(yán)格的規(guī)定，常?？梢允褂枚喾N溶劑，濃度范圍也較寬。但藥師在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)溶劑或藥物濃度有嚴(yán)格規(guī)定的藥物也就只有幾十個(gè)品種，如果PASS軟件開(kāi)發(fā)方能建立這類(lèi)特殊使用溶劑的藥物品種的信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)院個(gè)性化設(shè)置這類(lèi)藥品的溶劑審核應(yīng)該是可行的。

表2 PASS將不合理處方誤審為合理處方情況舉例Tab 2 Examples of misjudging irrational prescriptions as rational ones by PASS

由于這幾類(lèi)問(wèn)題而導(dǎo)致錯(cuò)誤審核的比例較大，建議醫(yī)院引起重視并及時(shí)與軟件開(kāi)發(fā)方提出改進(jìn)要求，使該系統(tǒng)不斷完善，以便更全面地進(jìn)行處方審核與評(píng)價(jià)，全方位促進(jìn)臨床合理用藥[7]。

3.3 PASS的智能化程度有待進(jìn)一步提高

在PASS處方點(diǎn)評(píng)中，無(wú)效的審核情況也比較突出，主要表現(xiàn)在：（1）藥品慎用并不等同于不能用，不能審核為不合理。（2）部分藥品相互作用，如抗菌藥物與腸道活菌制劑同服將會(huì)影響腸道活菌制劑的有效性，通常藥師在發(fā)藥時(shí)都會(huì)注明這2種藥物應(yīng)間隔2 h服用，這樣就避免了不良相互作用，故該處方的用藥提示應(yīng)為“注意間隔服用”。（3）門(mén)診處方中常出現(xiàn)重復(fù)用藥的錯(cuò)誤審核，如醫(yī)師同時(shí)開(kāi)具了注射用和口服的同類(lèi)藥品，注射用的藥品在院內(nèi)使用，而口服藥物是帶回家服用的，并不屬于重復(fù)用藥的范疇。（4）無(wú)法將藥物的選擇與臨床診斷進(jìn)行關(guān)聯(lián)性審核。

針對(duì)無(wú)效審核中“慎用”“相互作用”及“重復(fù)用藥的問(wèn)題”，建議醫(yī)院藥師歸納匯總這部分用藥提示后告知PASS軟件開(kāi)發(fā)方，針對(duì)我院審核并定性為“無(wú)效的審核提示”的詞條進(jìn)行降級(jí)，將其僅作為選擇性參考，在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)不彈出提示信息，審核為合理，以此避免藥師在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)花費(fèi)更多的精力對(duì)這部分問(wèn)題再次審核，從而提高工作效率。關(guān)于藥物與適應(yīng)證（診斷）審核的問(wèn)題，目前尚無(wú)能完全解決此問(wèn)題的軟件，因?yàn)樵谠\療過(guò)程中，即使診斷相同但個(gè)體化用藥可能不同，故臨床診斷無(wú)法與藥物的選擇完全一一對(duì)應(yīng)。若PASS頻繁地進(jìn)行慎用提示及相互作用提示容易讓醫(yī)師產(chǎn)生混淆[8]，PASS提示的無(wú)效的審核信息也增加了藥師處方點(diǎn)評(píng)時(shí)的核對(duì)工作。只有不斷地更新和改進(jìn)軟件才能提高其適用性，更好地滿(mǎn)足“利用信息化手段監(jiān)測(cè)合理用藥”這個(gè)市場(chǎng)的需求。

4 結(jié)語(yǔ)

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)類(lèi)軟件已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)信息化管理中不可或缺的工具。經(jīng)過(guò)本文調(diào)查分析，一方面從這類(lèi)系統(tǒng)中可發(fā)現(xiàn)我院HIS數(shù)據(jù)中如處方前記缺項(xiàng)的問(wèn)題，提示我院在這方面應(yīng)加強(qiáng)管理和改進(jìn)；另一方面也發(fā)現(xiàn)這類(lèi)系統(tǒng)在應(yīng)用的過(guò)程中存在數(shù)據(jù)偏差及智能化程度不高的問(wèn)題。希望通過(guò)藥師對(duì)問(wèn)題的總結(jié)歸納，能向軟件開(kāi)發(fā)方提供改進(jìn)的思路。實(shí)踐證明，只有藥師與醫(yī)院信息科、合理用藥監(jiān)測(cè)類(lèi)系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)方密切合作，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)優(yōu)化，才能使合理用藥軟件更好地為藥學(xué)干預(yù)服務(wù)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[9]。

[1]衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[S].2011-11-25.

[2]張婕斐，扶玲，薛梅，等.醫(yī)院“陽(yáng)光”用藥質(zhì)控體系建設(shè)及成效分析[J].上海醫(yī)藥，2014，35（15）：69.

[3]鐘秀娟，藍(lán)麗萍，高燕靈，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及藥師工作站在處方審核中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2014，25（42）：4 010.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[5]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范：試行[S].2010-02-10.

[6]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2012-04-24.

[7]邊原，龍恩武，楊勇，等.PASS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作流程的制定及其應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（4）：519.

[8]陳兆軍，侍曉萍，金輝.臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在我院醫(yī)囑審查中的作用及存在的問(wèn)題[J].兒科藥學(xué)雜志，2012，18（1）：36.

[9]武航海，邊原，楊勇，等.臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)2.0中處方點(diǎn)評(píng)模塊在我院門(mén)診藥房的應(yīng)用成效分析[J].中國(guó)藥房，2014，25（33）：3 095.