快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于急腹癥并發(fā)抑郁癥患者的臨床成效

古金花 鄒艷花 陳小銀

廣東省五華縣安流鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東五華 514400

快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于急腹癥并發(fā)抑郁癥患者的臨床成效

古金花 鄒艷花 陳小銀

廣東省五華縣安流鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東五華 514400

目的 探究急腹癥并發(fā)抑郁癥患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理對其術(shù)后病情康復(fù)及情緒狀況的影響，并為這類人群的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)積累經(jīng)驗(yàn)。 方法 選取我院普外科于2010年8月～2012年7月收治的39例急腹癥并發(fā)抑郁癥患者，設(shè)為對照組，實(shí)施常規(guī)普外科護(hù)理干預(yù)；選取我院普外科于2012年8月～2014年7月收治的43例急腹癥并發(fā)抑郁癥患者，設(shè)為研究組，實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)。兩組患者均于住院當(dāng)天及干預(yù)后第5天末均接受簡明抑郁癥評定量表（BPRS）測評，同時記錄兩組患者術(shù)后進(jìn)食時間、下床活動時間、醫(yī)療費(fèi)用、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組下次活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用低于對照組（P＜0.05）。兩組干預(yù)前BPRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子及敵對猜疑因子均低于對照組（P＜0.05），激活性因子高于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論 對于并發(fā)抑郁癥的急腹癥患者，快速康復(fù)外科理念能促進(jìn)患者病情預(yù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且有助于改善患者情感狀態(tài)，促進(jìn)社會功能的早日回歸，取得較為滿意的臨床成效。

快速康復(fù)外科；抑郁癥；急腹癥；手術(shù)；臨床效果

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏逐步加快，加之激烈的社會競爭，大部分人們經(jīng)常處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)，精神壓力過大卻缺乏適當(dāng)心理調(diào)適，導(dǎo)致抑郁癥患者的人數(shù)逐年上升[1]。抑郁癥是指在心理學(xué)、社會環(huán)境等因素共同影響下，大腦功能紊亂，造成認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病[2]。然而，抑郁癥患者也會像常人一樣發(fā)生器質(zhì)性病變，如急腹癥，主要包括急性闌尾炎、胃穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥等[3]。抑郁癥患者由于存在認(rèn)知功能障礙，無法準(zhǔn)確無誤地敘述自身病況，治療依從性不高，往往影響術(shù)前診斷及預(yù)后恢復(fù)，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[4]。因此，對合并抑郁癥的急腹癥患者采取新型的治療與護(hù)理理念顯得至關(guān)重要。本研究參閱大量資料后發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)外科在合并抑郁癥的急腹癥患者手術(shù)中的應(yīng)用研究鮮有報道[5]。故本研究旨在探究快速康復(fù)外科在合并抑郁癥的急腹癥患者手術(shù)中應(yīng)用的可行性及其臨床效益?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科于2010年8月～2012年7月收治的39例急腹癥并發(fā)抑郁癥患者，設(shè)為對照組，其中男24例，女15例，年齡34～62歲，平均（53.9±5.1）歲；選取我院普外科于2012年8月～2014年7月收治的43例急腹癥并發(fā)抑郁癥患者，設(shè)為研究組，其中男25例，女18例，年齡32～68歲，平均（55.1±5.3）歲。所有患者入院當(dāng)天均由兩名具有主管醫(yī)生職稱以上的醫(yī)師聯(lián)合診斷，確診為抑郁癥，診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）。并且所有患者入院當(dāng)天均血、尿常規(guī)及影像學(xué)檢查，再聯(lián)合其臨床癥狀體征檢查，確診為急腹癥，診斷參照人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發(fā)性與繼發(fā)性癡呆；患者家屬知悉本次研究并自愿簽署知情同意書。兩組資料在年齡、文化層次、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

所有手術(shù)均為同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，其中對照組采取傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理方案，研究組則采取快速康復(fù)外科圍手術(shù)期處理方案。

1.2.1 術(shù)前健康宣教與輔導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士應(yīng)采取集中授課或一對一培訓(xùn)的方式，通過口授、分發(fā)健康教育手冊、幻燈片播放等相結(jié)合的形式，向患者及其家屬細(xì)致、全面地講解圍術(shù)期治療知識，內(nèi)容主要涉及：急腹癥臨床表現(xiàn)、危害、手術(shù)意義及重要性、手術(shù)流程及并發(fā)癥的防治措施等；告知患者及其家屬康復(fù)各階段并大體估計出院時間；向患者及其家屬介紹促進(jìn)康復(fù)的自行護(hù)理方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者及其家屬說出內(nèi)心困惑，并進(jìn)行現(xiàn)場解答，促使其打消疑慮，積極配合治療。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）補(bǔ)液：限制性補(bǔ)液，采用輸液加溫裝置；（2）維持體溫：術(shù)中使用暖風(fēng)機(jī)；（3）麻醉：使用短效靜脈劑；（4）其他處理：在不影響手術(shù)質(zhì)量及速度的前提下盡量采取小切口、術(shù)野滲出少、可不放置腹腔及盆腔引流管，皮膚切口使用皮內(nèi)縫合。

1.2.3 術(shù)后疼痛護(hù)理 麻醉效果消退后，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時觀察患者的疼痛狀況，在術(shù)后72h使用止痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并對患者使用心理療法，如可播放舒緩、柔和的音樂。傾聽患者真實(shí)感受，對其表示理解及尊重；引導(dǎo)患者進(jìn)行想象等，進(jìn)而減輕患者疼痛感與不適感，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疼痛的信心和勇氣。

1.2.4 術(shù)后飲食護(hù)理 術(shù)后6h可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)食流質(zhì)物質(zhì)，如小米粥、糖水等食物，指導(dǎo)患者注重清淡飲食，忌辛辣刺激食品。并根據(jù)患者的耐受性逐步過渡到普食。

1.2.5 術(shù)后早期活動 鼓勵患者盡早下床活動，針對患者實(shí)際情況制定個性化的活動方案，一般為術(shù)后1d進(jìn)行早期床上運(yùn)動，可做一些上下肢運(yùn)動，如握拳、抬臂、曲腿等，也可進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動等簡單的胸部運(yùn)動。術(shù)后第2天護(hù)理人員可協(xié)助患者下床走動。

1.2.6 社會交往技能訓(xùn)練 （1）訓(xùn)練患者的語言表達(dá)能力：指導(dǎo)患者相互介紹，學(xué)習(xí)并體會正確的溝通方式。另外，對于性格較為內(nèi)向的患者，可指導(dǎo)患者進(jìn)行畫圖以表達(dá)自己內(nèi)心想法，間接實(shí)現(xiàn)溝通，循序漸進(jìn)，最終逐步過渡到口頭表達(dá)交流。（2）訓(xùn)練協(xié)作能力：2名患者為一組，其中1名患者從卡片盒中隨機(jī)抽取一張卡片，例如卡片上注明“跑步”這個名詞，這名患者需演示跑步等一系列行為，而另一名患者則根據(jù)其展示的肢體語言猜測詞語。（3）訓(xùn)練患者的社交技巧：社交技巧著重涉及體距訓(xùn)練、目光接觸、體態(tài)技能訓(xùn)練等內(nèi)容。為了強(qiáng)化患者的理解，護(hù)士可現(xiàn)場演練，幫助患者進(jìn)一步掌握相關(guān)內(nèi)容。同時，護(hù)士要求患者現(xiàn)場模擬練習(xí)，及時糾正其錯誤行為。（4）訓(xùn)練主動性：主動性是指患者主動表露心跡，并與周邊人群主動交流，包括主動與同事、朋友打招呼，主動攀談，主動尋找話題并進(jìn)行對話，如何應(yīng)用公共衛(wèi)生設(shè)施，如何采取幽默的語言吸引同事、朋友。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）記錄兩組患者在術(shù)后進(jìn)食時間、下床活動時間、醫(yī)療費(fèi)用、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。（2）兩組患者于干預(yù)前1天及干預(yù)后第5天末均接受簡明抑郁癥評定量表（BPRS），該量表是在精神科廣泛應(yīng)用的專業(yè)評定量表之一，一共有18項(xiàng)，按5類因子進(jìn)行記分，分別為焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對猜疑因子?？偡郑?8～126分）、單項(xiàng)分（0～7分），總分反映疾病嚴(yán)重性，總分越高，病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組下次活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后BPRS評分比較

兩組干預(yù)前BPRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子及敵對猜疑因子均低于對照組（P＜0.05），激活性因子高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 兩組患者干預(yù)前后BPRS評分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后BPRS評分比較

注：t1是指兩組干預(yù)前相比；t2是指兩組干預(yù)后相比

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3 討論

抑郁癥由于長期服用精神藥物，大腦對疼痛、不適感反應(yīng)遲鈍；并因精神疾患的特點(diǎn)，患者缺乏自知力及易產(chǎn)生幻覺或妄想，導(dǎo)致其不能準(zhǔn)確述說軀體異樣，當(dāng)臨床確診急腹癥時已較晚，且術(shù)前常合并營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)紊亂等多種臨床癥狀，病情復(fù)雜且難以控制[6]。所以，抑郁癥患者一旦合并急腹癥，病情將變得十分棘手，再加上患者因精神疾病的困擾，術(shù)后配合治療積極性不佳，這都會對其病情預(yù)后造成一定程度的負(fù)面影響[7]。此外，急腹癥又會導(dǎo)致其精神狀況的惡化，增加并發(fā)癥及意外事故的發(fā)生率。因此，對合并抑郁癥的急腹癥患者采取有效的治療方法及措施顯得極為關(guān)鍵[8]。丹麥醫(yī)生Kehlet率先提出快速康復(fù)外科理念[9]，內(nèi)容涉及：（1）術(shù)前患者教育。（2）更好的麻醉、止痛及嫻熟的外科技術(shù)相結(jié)合，以減少手術(shù)對患者所產(chǎn)生的應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)。（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。此理念沖擊了傳統(tǒng)外科手術(shù)理念倡導(dǎo)術(shù)后臥床休息，經(jīng)臨床實(shí)踐研究證實(shí)，早期進(jìn)食及下床活動可有效減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，縮短住院時間及降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。但快速康復(fù)外科理念在合并抑郁癥的急腹癥患者手術(shù)中的應(yīng)用報道極少，故本研究旨在探究快速康復(fù)外科在合并抑郁癥的急腹癥患者手術(shù)中應(yīng)用的可行性及其臨床效益。

在本次研究中，研究組下次活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用低于對照組（P＜0.05）。這證明了快速康復(fù)外科理念在合并抑郁癥的急腹癥患者手術(shù)中應(yīng)用的有效性及可行性。本次以快速康復(fù)外科為主線，通過術(shù)前健康宣教、術(shù)中保溫及靜脈補(bǔ)液護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理、術(shù)后飲食護(hù)理及術(shù)后早期活動進(jìn)行相關(guān)治療及護(hù)理工作。（1）其中術(shù)前健康宣教是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊哂捎诨加幸钟舭Y，其社會功能受損且缺少自知力，不能正確認(rèn)識急腹癥，常常拒絕治療或配合治療的積極性不佳。加之患者家屬因擔(dān)心手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后恢復(fù)等問題，常產(chǎn)生抵觸手情緒及行為，造成患者錯過了手術(shù)治療的最佳時期[11]。因此，進(jìn)行術(shù)前健康宣教，借此契機(jī)完善患者及其家屬健康知識體系，并打消其疑慮，提高其治療的主觀能動性[12]。（2）術(shù)中保溫及靜脈補(bǔ)液護(hù)理：傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)液量為禁飲的缺失量、麻醉肌松藥導(dǎo)致血管床變寬的擴(kuò)容量、術(shù)中出血及排放積液量的總和，術(shù)中患者血壓低時則采取加快補(bǔ)液速度使血壓恢復(fù)正常，術(shù)中補(bǔ)液量在3000 ～ 4000mL，在術(shù)后還得根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行重復(fù)多次補(bǔ)液，造成大量液體滯留于第三間隙，引起腸道水腫[13]。這不僅不利于腸功能恢復(fù)，還會增加術(shù)后心衰風(fēng)險。據(jù)文獻(xiàn)報道[7]，在術(shù)中大量輸入溫度偏低的液體可使患者體溫下降，這將有可能導(dǎo)致血管痙攣收縮不利于微循環(huán)的改善，同時不利于切口局部血供影響愈合，而快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)將術(shù)中補(bǔ)液量控制在1500mL左右，血壓低時則采用升壓藥來代替補(bǔ)液，這能降低并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)其病情預(yù)后[14]。（3）術(shù)后疼痛：由于急腹癥手術(shù)會給患者身體造成一定程度的創(chuàng)傷，隨著麻醉效果的消失，疼痛感會使患者感到難以忍受。另外，疼痛感及不適感將加劇精神癥狀，患者可能會做出過激反應(yīng)，導(dǎo)致惡性循環(huán)的出現(xiàn)[15]。因此，緩解疼痛是患者臨床護(hù)理程序中不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究組給予72h持續(xù)鎮(zhèn)痛泵放置止痛，而對照組采取按需止痛的處理方案。其中，鎮(zhèn)痛泵不僅能減少常規(guī)鎮(zhèn)痛方法所帶來的呼吸抑制、嗜睡、惡心反胃、腸蠕動抑制等不良反應(yīng)，其疼痛控制效果極佳，能有效增加患者身心舒適度，并為患者進(jìn)行術(shù)后早期活動提供條件，利于其病情預(yù)后[16]。（4）術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食是快速康復(fù)外科理念中的重要舉措。據(jù)調(diào)查表明[17]，腹部術(shù)后，小腸消化吸收功能12～24h內(nèi)可恢復(fù)，胃在24h內(nèi)可恢復(fù)蠕動，結(jié)腸功能則在2～3d內(nèi)恢復(fù)。而術(shù)后禁食、胃腸減壓等方法已不再是應(yīng)對腸麻痹的必須手段，快速康復(fù)外科理念鼓勵患者術(shù)后6h進(jìn)食，并根據(jù)患者耐受力逐步過渡到普食。因?yàn)樾g(shù)后早期進(jìn)食可加快切口愈合，增加腸道血流量，促進(jìn)腸道功能盡早恢復(fù)，并減少并發(fā)癥發(fā)生率。（5）早期活動：術(shù)后早期活動能保持患者肌肉張力，增加肺部通氣量，同時適量的運(yùn)動可以降低下肢深靜脈血栓、肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者早日康復(fù)，縮短住院時間及降低住院費(fèi)用?？焖倏祻?fù)外科理念指導(dǎo)患者術(shù)后1d進(jìn)行早期簡單的床上運(yùn)動，術(shù)后第2天護(hù)理人員協(xié)助患者下床走動[18]。這不僅可以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，增加患者機(jī)體免疫力，還可提高患者對手術(shù)治療的信心，從而達(dá)到縮短住院時間、減少住院費(fèi)用的目的。

研究結(jié)果亦表明，兩組干預(yù)前BPRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子及敵對猜疑因子均低于對照組（P＜0.05），激活性因子高于對照組（P＜0.05）。通過社會交往技能訓(xùn)練的開展，有利于其抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)及預(yù)后。究其原因，社會技能的提高，能夠幫助患者融洽人際關(guān)系，利于其友情、親情關(guān)系的建立，使患者的心理及精神有所歸屬感，進(jìn)而可明顯提高患者的心理舒適度和滿足感。伴隨著精神心理情緒的改善，能夠降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)體內(nèi)各激素分泌平衡，利于病情穩(wěn)定[19]。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于合并抑郁癥的急腹癥患者，能有效促進(jìn)其社會功能的早日回歸，利于醫(yī)療資源利用率的最大化，取得了良好的社會效益，值得進(jìn)一步推廣。

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Clinical effect of fast track surgery nursing for acute abdomen complicated with depression

GU Jinhua ZOU Yanhua CHEN Xiaoyin
Wuhua Country Anliu Town Center Hospital of Guangdong Province,Wuhua 514400,China

Objective To explore the effect of implementing fast rehabilitation surgery nursing on the postoperative condition and mood of acute abdomen complicated with depressive disorder,and accumulate experience for the high quality of nursing service in this group. Methods 39 cases of acute abdomen complicated with depression patients were selected in our hospital in 2010 August to 2012year in July in Department of general surgery were set as the control group,routine nursing intervention,the implementation of the department of general surgery;43 cases of acute abdomen complicated with depression patients were selected in our hospital in 2012 August to 2014 year in July in department of general surgery were set as the study group,the implementation of fast track surgery,nursing intervention.Two groups of patients in hospitalization day and intervention the end of 5D underwent brief depression rating scale(BPRS)assessment,two patients were also recorded after the group eating time,ambulation time,medical expenses,hospitalization time,complications rate. Results The study group the next activity time,postoperative eating time,hospitalization time was shorter than the control group(P＜0.05),the incidence of complications and medical cost lower than that of the control group(P＜0.05).BPRS scores have no significant difference between two groups before the intervention(P＞0.05)after the intervention,the study group;anxiety depression factor,lack of energy factor,thinking disorder factor and hostile factors were lower than the control group(P＜0.05),activated factor was higher than that in control group(P＜0.05). Conclusion For patients with acute abdomen complicated with depression,the concept of rapid rehabilitation surgery can promote the rehabilitation of patients with the disease prognosis,reduce the incidence of complications,and help to improve the emotional state of patients, promote the social function of the early return, achieved satisfactory clinical results.

Fast track surgery;Depression;Acute abdomen;Operation;Clinical effect

R473.6

B

2095-0616（2015）08-97-05

2015-01-20）